Понятие о пальпации и перкуссии грудной клетки. Значение в диагностике заболеваний и организации динамического наблюдения за пациентом.

Объективное исследование состоит из осмотра больного, пальпации, аускультации и перкуссии. Эти самостоятельные методы диагностики лёгочных патологий способны в значительной мере определить объем необходимых дополнительных (инструментальных, рентгенологических, лабораторных) исследований.

Особое внимание при осмотре больного обращается на его положение для сна. А также оценивается симметричность и форма грудной клетки, равномерность и характер её движений при дыхании, частота и глубина дыхания. Соотносятся фазы вдоха и выдоха, оценивается окраска кожи и слизистых оболочек, форма ногтей и крайних фаланг пальцев; а также уточняется наличие или отсутствие выбухания шейных вен, увеличения печени, асцита, периферических отёков.

Пальпация стенки грудной клетки позволяет уточнить полученное при осмотре представление о ее размерах, форме, характере участия в акте дыхания, определить локальную болезненность мышц, ребер, ключиц и грудины, резистентность грудной клетки, характер голосового дрожания на симметричных участках, уловить шум трения плевры и некоторые грубые хрипы. В некоторых случаях можно, приложив к грудной клетке руку, ощущать грубые хрипы и громкий шум трения плевры. При накоплении в плевральной полости большого количества жидкости или газа при пальпации обнаруживается напряжение мягких тканей межреберных промежутков, которое может быть результатом как давления содержимого плевральной полости, так и рефлекторного сокращения межреберных мышц. Ригидность грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста, при эмфиземе легких, при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью или газом.

Голосовое дрожание — это сотрясение грудной клетки, которое возникает при произношении слов богатых звуком «Р». При этом ладони рук исследователя накладываются в строго симметричных участках грудной клетки. Усиление голосового дрожания происходит при инфильтрации легочной ткани (крупозная пневмония в стадии опеченения, рак лёгкого в стадии инфильтрации, туберкулез легких в ста­дии инфильтрации); при уплотнении легочной ткани (при выраженном компрессионном ателектазе), над полостью, заполненной воздухом. Ослабление голосового дрожания происходит при обтурационном ателектазе, при наличии жидкости или газа в плевральной полости, при снижении эластичности легочной ткани (эмфизема легких, умеренно выраженный компрессионный ателектаз), при наличии жидкости и газа в альвеолах (крупозная пневмония в стадии прилива и разрешения, отек легких в начальной стадии и стадии разрешения).

 

Перкуссия позволяет выявить границы лёгких, степень подвижности их нижних краев; а изменения перкуторного звука помогают определить наличие процессов патологий в плевральной полости и в лёгких.

Перкуссия, или выстукивание грудной клетки — это метод, основанный на изменении свойств звука, позволяющего судить о физических свойствах органов и их топографии. Метод основан и введен в практику венским врачом Ауэнбруггером в 1761 году.

Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, а во втором — по какому-нибудь предмету (плессиметру), приложенному к телу.

Перкуторный звук характеризуется: амплитудой (громкий, тихий), частотой колебаний (высокий, низкий), периодом затухания (короткий, продолжительный). Различают 3 вида перкуторного звука.

Тупой перкуторный звук определяется при перкуссии над органами, прилежащими к грудной или брюшной стенке, не содержащими воздуха (печень, сердце). Характеристика звука: тихий, высокий, короткий, шум.

Тимпанический звук определяется над органами и полостями более 5 см. в диаметре, с напряженными эластическими стенками, содержащими воздух (желудок, кишечник). Характеристика звука: громкий, продолжительный, высокий или низкий, тон.

Ясный легочной звук определяется над поверхностью легких. Характеристика звука: громкий, продолжительный, низкий, тон.

Топографическую перкуссию применяют для определения высоты стояния верхушек легких, полей Кренига, нижних границ легких.

При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.

Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом — при воспалении легкого, транссудатом — при отеке, кровью — при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их — ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого — обтурационный ателектаз — либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем — компрессионный ателектаз — в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).

Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.

Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).

Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.

В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.

Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.

Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).

Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

 

 

                                                                    ^{Определение нижней границы легких при перкуссии}