Модуль 3. Тема 2. Лучевые методы исследования лёгких.

Модуль 3. Тема 2. Лучевые методы исследования лёгких.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования.

Кроме снимков в стандартных проекциях применяют прицельную рентгенографию и рентгенографию в других позициях пациента:

гиперкифоз - для детального изучения верхушек легких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов; 

латерография (снимок в прямой проекции на боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов;

Функциональнаярентгенография легких.

Проводится при проведении рентгенореспираторных проб.

Рентгенореспираторные пробы:

1. Проба Соколова – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе;

 2.Проба Вальсальвы  - обследуемый пытается произвести выдох при замкнутой голосовой щели после глубокого вдоха;

 3.Проба Мюллера - обследуемый пытается произвести вдох при замкнутой голосовой щели после максимального выдоха.

Рентгеноскопия легких.

Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображение получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 15 лет один раз в год. В настоящее время плёночная флюорография активно заменяется на цифровую флюорографию.

Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Метод применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображения (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения).

В настоящее время линейная томография активно вытесняется компьютерной томографией.

Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких, при тромбоэмболии легочной артерии, иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водорастворимые контрастные вещества, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется компьютерная томография в режиме ангиопульмонографии.

Компьютерная томография.

Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких.

Магнитно-резонансная томография является высокоэффективным методом в диагностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференцировать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм крупных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний самих лёгких МРТ пока применения не нашла.

Методы УЗИ

УЗИ при заболеваниях органов грудной клетки применяется при поиске малых количеств жидкости в плевральных полостях и в клетчатке средостения, при выявлении объемных и жидкостных образований в кортикальных отделах лёгких, причем чувствительность метода очень велика - можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Метод эффективен и при дифференциальной диагностике заболеваний структур грудной стенки (плевра, ребра, мышцы).

В большинстве случаев ультразвуковое исследование органов грудной клетки и средостения носит вторичный характер по отношению к традиционной рентгенологии. Существенные преимущества эхография имеет как метод контроля при выполнении ряда малоинвазивных вмешательств.

Методика исследования состоит в полипозиционном В - сканировании с использованием существующих акустических окон – яремной вырезки, надключичных областей, межреберных промежутков, реже - печени и сердца.

Ограничения исследования органов грудной клетки связаны с невозможностью адекватного звукопроведения пневматизированной тканью легкого, в связи с чем происходит ограничение количества акустических окон.

Схема описания обзорной рентгенограмм ы ОГК (органов грудной клетки) (Рис.):

1. Оценка мягкотканных структур.

2. Оценка состояния костей, образующих каркас грудной клетки.

3. Анализ лёгочных полей.

4. Анализ лёгочного рисунка.

5. Анализ корней лёгких.

6. Оценка срединной тени.

7. Анализ плевральных синусов.

8. Оценка диафрагмы.

9. Анализ сердечно-сосудистого пучка.

Анализ лёгочных полей.

Лёгочные поля - часть рентгенограммы грудной клетки, на которой видна проекция легких (рентгенологический термин). Анализируют форму, размер и прозрачность лёгочных полей (выявление симптомов затемнения или патологического просветления). Границы легочных полей не везде соответствуют контурам легких. В частности, медиальная и нижняя границы легкого прикрыты соответственно срединной тенью и диафрагмой и на снимке не видны Прозрачность описанных поясов и зон в нормальных условиях не одинакова. У мужчин наиболее прозрачны нижние пояса, наименее прозрачны средние. У женщин наименее прозрачны нижние пояса из-за наложения теней молочных желез, на первом месте по прозрачности находятся верхние пояса, на втором — средние. Из вертикальных зон как у мужчин, таки у женщин наиболее прозрачны средние, затем следуют наружные и наименее прозрачны—внутренние. Прозрачность легочных полей прогрессивно и последовательно увеличивается при пробе Мюллера, выдохе, дыхательной паузе, вдохе и пробе Вальсальвы.

Нормальные легкие прозрачны, вследствие того, что в них содержится большое количество воздуха. В связи с этим легочные поля представляют собой благоприятный фон для обнаружения патологических процессов и образований, чаще всего задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем нормальная легочная ткань.

Проекции долей легких.

Две междолевые щели справа и одна слева разделяют правое легкое на три доли, а левое—на две. Правая верхняя доля начинается от верхушки и доходит сзади до заднего отрезка IV ребра, а спереди до переднего отрезка этого же ребра. Средняя доля занимает пространство между IVи VI ребрами спереди. Нижняя правая доля начинается на уровне заднего отрезка VI ребра и заканчивается спереди на уровне VI ребра, а сзади на два позвонка ниже.

Слева граница между долями проходит также от IV заднего до IV переднего ребра. Нижнепередний отдел левой верхней доли, именуемый язычковой долей, эмбриологически, функционально и топографически соответствует правой средней доле, но в отличие от нее в большинстве случаев не отделяется междолевой щелью от верхней доли и образует с ней единое целое. Пространственное расположение междолевых щелей показано на рис. 

Рис. Схема пространственного расположения междолевых щелей.

А- вид спереди; Б - вид сзади; В – правый бок; Г – левый бок.

Справа: 1 – верхняя доля; 2 - средняя доля; 3 - нижняя доля. Слева: 4 - верхняя доля; 5 - нижняя доля.

Междолевые щели выстланы двумя листками висцеральной плевры, но они могут быть неполными. В этих случаях между долями имеются перемычки из легочной ткани. Иногда междолевые щели отсутствуют и количество долей уменьшается. Кроме описанных, в ряде случаев наблюдаются и так называемые добавочные, или дополнительные, доли.

Добавочные доли.

Доля непарной вены (lobus venae azygos). Эта доля образуется за счет верхнемедиального отдела правой верхней доли. Ее возникновение связано с аномальным расположением непарной вены, которая в большинстве случаев впадает в верхнюю полую вену, точнее — в венозный угол, образовавшийся при слиянии непарной и яремной вен, кнутри от медиастинальной поверхности правого легкого. В случаях, когда непарная вена расположена правее, чем обычно, не в непосредственной близости от позвоночника, а на передней поверхности задних отрезков правых ребер, она вдавливает верхушечную плевру в толщу правого легкого, в результате чего образуется добавочная щель, на дне которой располагается сама вена (Рис.).

Рис. Доля непарной вены (lobus venae azygos).

Околосердечная доля (Iobus paracardiacus). Эта доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Добавочная междолевая плевральная щель направлена косо снизу снаружи кверху кнутри.

Язычковая доля (lobus lingullaris). Эта доля образуется за счет нижнепереднего отдела верхней левой доли в тех случаях, когда на уровне IV переднего ребра имеется добавочная междолевая щель, гомологичная горизонтальной, или малой междолевой, щели справа.

Задняя доля (lobus posterior). Эта доля встречается с обеих сторон при наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижней доли от ее основания.

Добавочные доли вентилируются зональными или сегментарными бронхами, общее количество которых в большинстве случаев не увеличено. То же следует сказать и о кровеносных сосудах легкого, в котором образуется добавочная доля.

Правое лёгкое.

Верхняя доля: 1 - верхушечный, 2 - задний, 3 – передний.

Средняя доля: 4 – латеральный, 5- медиальный.

Нижняя доля: 6 – верхушечный, 7 – медиальный (сердечный) базальный – непостоянный, 8 – передний базальный, 9 – латеральный базальный, 10 - задний базальный.

Левое лёгкое.

Верхняя доля: 1- 2 - верхушечно - задний, 3 – передний, 4 – верхний язычковый, 5 – нижний язычковый.

Нижняя доля: 6 – верхушечный, 7 – медиальный (сердечный) базальный – непостоянный, 8 – передний базальный, 9 – латеральный базальный, 10 - задний базальный.

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке.

Бифуркация трахеи располагается на уровне Tv, угол бифуркации составляет 60° - 90°.На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Иногда в норме на рентгенограммах выявляются продольно расположенные бронхи.  Они располагаются в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких и имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов. Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.

Анализ лёгочного рисунка.

Легочный рисунок — понятие сугубо рентгенологическое. Под этим термином подразумевают совокупность линейных теней, пересекающих легочные поля от корней до периферических отделов. Анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются кровеносные сосуды —артерии и вены. Легочный рисунок наиболее выражен в медиальных отделах, где располагаются корни лёгких и крупные сосудистые стволы. В средних зонах он становится несколько беднее вследствие прогрессивного уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных зонах рисунок практически не прослеживается, так как в периферических отделах легких сосуды настолько мелкие, что в норме не получается их раздельное изображение. Наиболее густой рисунок отмечается в нижних поясах, где проецируются конечные разветвления легочных артерий и бассейны нижних легочных вен. Кроме того, объем легких в нижних отделах наибольший, поэтому и количество сосудов на этом уровне больше, чем на других участках. По направлению кверху легочный рисунок постепенно становится беднее, а в области верхушек он, как правило, вообще не прослеживается или едва выражен.

Анализ корней лёгких.

Корни расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот.

Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. Тени корней легких на рентгенограмме есть отражение долевых и части сегментарных лёгочных артерий. Располагаются корни на уровне передних концов 2 – 4 рёбер в медиальных зонах лёгких под небольшим углом к срединной линии, открытым книзу, причем левый корень расположен обычно несколько выше правого.

В корне выделяют:

 - головку корня (верхнюю треть) – разветвлённая часть корня,

- тело (среднюю треть), которое справа отражает промежуточную, а слева нижнедолевую артерию,

- хвост корня (нижнюю треть) – сегментарные и субсегментарные артерии нижних долей.

Поперечник корня измеряют под головкой, на уровне тела, и справа он равен 8-10 мм у детей и 15–17 мм у взрослых, у левого он несколько больше.

Тень корня должна быть:

 - средней интенсивности (соответствовать интенсивности тени заднего ребра),

- неоднородной (то есть структурной);

- наружный контур правого корня - четкий, прямой или вогнутый;

- контур левого корня обычно менее ровный.

Оценка срединной тени.

Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем.

Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети - слева (срединная линия проводится по основаниям остистых отростков позвоночного столба). Такое положение сердца называется срединным.

Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лёгкого.

Средостение — это совокупность органов, расположенных в грудной полости и

ограниченных:

— спереди — задней поверхностью грудины;

— сзади — позвоночником и задними отрезками ребер;

— сбоку — медиастинальными листками плевры;

— снизу — диафрагмой.

К органам средостения относятся:

— сердце и перикард;

— крупные сосуды;

— трахея, левый и правый главные бронхи;

— пищевод;

— вилочковая железа;

— лимфатические узлы;

— нервы и жировая клетчатка.

В средостении условно выделяют:

- передний, средний и задний отделы;

- верхний, средний, нижний этажи (рис.).

Границей между передним и центральным отделами средостения является вертикальная линия, проходящая от грудино-ключичного сочленения к диафрагме.

Границей между средним и задним отделами средостения является линия, параллельная первой, проходящая по задней поверхности трахеи.

Заднее средостение подразделяется на два отдела. Кпереди располагается ретрокардиальное пространство, оно ограничено спереди задней стенкой трахеи, сзади — передней поверхностью позвоночника. Задний отдел заднего средостения — паравертебральное пространство — простирается от передней поверхности позвоночника до задних отделов ребер.

Кпереди от сердечно-сосудистого массива располагается прозрачное в рентгеновском изображении ретростернальное пространство. Участок средостения, расположенный между задней поверхностью сердца и позвоночником, называется ретрокардиальным пространством. Прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств должна быть одинаковой. Граница между верхним и средним этажами находится на уровне межпозвоночного диска T_V.

Граница между средним и нижним этажами — на уровне межпозвоночного диска T_VIII-IX.

Анализ плевральных синусов.

Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную.

Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах.

Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1—2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую легочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде структуры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпуклость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа начиная от нижнего края T_IV, а слева — T_III, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализируется на расстоянии 3—4 см (справа) и 1,5—2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и нижнюю доли легкого.

Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней.

Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур.

На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стенкой определяются синусы, выстланные плеврой:

- на рентгенограммах в боковых проекциях — передний и задний (более глубокий);

- на рентгенограмме в передней проекции — боковые (латеральные) плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.

Оценка диафрагмы.

Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые контуры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый — на одно ребро ниже. В боковой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки представлены на рисунке.

 

 

Рис. Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки [W.Zawadowski].

1 — шейное ребро;

2 — край грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

3 — сопроводительные полоски I—II ребер;

4 — доля непарной вены;

5 — костная перемычка между передними отрезками I—II ребер;

6 — плотная перемычка в задних отрезках V—VI ребер;

7 — ребро Люшка;

8 — малая (горизонтальная) междолевая щель;

9 — добавочная щель нижней доли;

10 — околосердечная доля;

11 — сосок;

12 — тень молочной железы;

13 — подключичная артерия;

14 — обызвествленные реберные хрящи;

15 — реберный желоб;

16 — добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли;

17 — тень большой грудной мышцы;

18 — лопатка.

КТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка — это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной полости.

При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани):

— плевру;

— тонкий слой экстраплеврального жира;

— внутригрудную фасцию;

— ребра;

— грудину;

— грудной отдел позвоночника;

— лопатки;

— внутренние межреберные мышцы;

— межмышечные жировые прослойки и сосуды;

— наружные межреберные мышцы;

— поверхностные мышцы грудной клетки;

— подкожную жировую клетчатку;

— кожу.

Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц.

Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена.

Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки.

Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки.

Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы.

Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии патологии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при наличии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна.

Диафрагма. Начинается кзади от поясничных позвонков (справа — L3, слева — L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (латерально и сзади), грудине (спереди). Правый купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Между диафрагмой и грудной стенкой выделяют реберно-диафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус).

Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоянии 1-3 см от надгрудинной связки. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети трахеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымянной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направляется к первому ребру слева.

Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне T_III на задней стенке трахеи имеется небольшое вдавление от пищевода. Мышцы, остатки вилочковой железы, сосуды, рукоятка грудины расположены кпереди от трахеи.

Верхушки легких видны на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круглая. Диаметр трахеи в норме 15—18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от прилежащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет.

Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи. Ниже уровня крупных сосудов дуга аорты видна в вертикальном положении на 10—20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосновении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты.

Бронхи Бифуркация трахеи располагается на уровне Tv, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1—11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам легких.

Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отношению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуализируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продольном — как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2—6-го сегментов, в поперечном сечении — нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи (рис.).

Правый главный бронх — короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха — до 22 мм, ширина — до 15 мм. Проксимальная его часть видна на уровне бифуркации, дистальная — ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедолевым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на правый верхнедолевой и промежуточный бронхи.

Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже бифуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении.

Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, виден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью.

Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по размеру.

Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее медиального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны.

Бронх верхнего сегмента (Б6) правой нижней доли длиной до 10 мм, направлен строго кзади, располагается приблизительно в горизонтальной плоскости, уровень отхождения его соответствует уровню отхождения среднедолевого бронха, или на 10 мм каудальнее, но из-за анатомо-физиологических особенностей может быть на 10 мм краниальнее среднедолевого бронха, часто в сопровождении ветви легочной артерии на его латеральной стороне. Короткий правый нижнедолевой ствол переходит в верхнесегментарный бронх (Б6) и визуализируется на одном срезе. Правая легочная артерия лежит латерально по отношению к базальному стволу, а правая нижняя легочная вена сзади. Легочная паренхима правой нижней доли лежит впереди базального ствола.

Базальные сементарные бронхи появляются на 10 мм дистальнее среднедолевого бронха, отходят под острым углом и имеют косое направление, калибр их небольшой, редко все дифференцируются на КТ.

Внутренний базальный бронх (Б7) — мелкий, диаметром 5 мм, длиной до 20 мм, направление его вертикальное и кпереди, параллельно контуру сердца.

Передний базальный бронх (Б8) также направлен вертикально и кпереди, диаметром 5 мм.

Наружный базальный бронх (Б9) — самая крупная бронхиальная ветвь, является продолжением основного ствола, диаметр около 10 мм.

Нижняя легочная вена идет от латеральных отделов к медиальным позади базальных сегментарных бронхов и, естественно, визуализируется на КТ. Во многих случаях сегментарные легочные артерии, которые сопровождают сегментарные бронхи, могут раздваиваться или иметь больше ветвей. Легочные артерии расположены ближе к периферии, в местах соединения легких с бронхами.

Левый главный бронх длиннее и уже правого, дугообразной формы, так как над ним лежит дуга аорты. Длина левого главного бронха — до 50 мм, ширина — до 13 мм. Проксимальная часть сразу после отделения от трахеи направлена медиально к левой легочной артерии, кпереди от нисходящего отдела аорты и позади левой верхней легочной вены. Дистальнее левый главный бронх и левый верхнедолевой бронх визуализируются на двух уровнях (20 и 40 мм) после окончания визуализации трахеи. Несколько выше этих участков задняя стенка левого верхнедолевого бронха может определяться совместно с нисходящим отделом легочной артерии. В 90% случаев левое легкое располагается медиально по отношению к нисходящему отделу легочной артерии и латерально к нисходящему отделу аорты. Этот участок легкого касается задней стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела левого верхнедолевого бронха, формируя «левую ретробронхиальную борозду», видимую на КТ.

Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхнедолевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Возможность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости.

Передний сегментарный бронх (БЗ) левой верхней доли направлен кпереди и несколько латерально.

Верхушечно-задний бронх (Б 1 +2) виден в 10—20 мм над левым верхнедолевым бронхом на уровне проксимального отдела левого главного бронха.

Язычковый бронх визуализируется на КТ в 80% случаях, тогда как остальные бронхи только в 40%. Он отходит вместе с верхнедолевым, направляется кпереди и вниз, а также кнаружи за счет выбухания левого желудочка.

Нижнедолевой бронх четко прослеживается, располагается кпереди и медиальнее нижнедолевой легочной артерии.

Верхушечный бронх (Б6) визуализируется на 10—15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, еще ниже сегментарные ветви базальных бронхов. Внутренний и передний базальный бронхи часто отходят общим стволом.

В корне правого легкого на КТ визуализируются следующие структуры:

На уровне бронха верхней доли (спереди назад):

— верхняя легочная вена;

— верхняя правая легочная артерия (диаметр 20 мм) или ее сегментарные ветви;

— верхнедолевой бронх;

— ниже — нижняя правая легочная артерия (15—18 мм);

— промежуточный бронх;

— легочная связка с заложенными в ней легочными венами. Корень левого легкого включает:

— левая легочная артерия (диаметр 25 мм) над левым главным бронхом и верхнедолевым бронхом;

—  верхняя левая легочная вена кпереди от артерии и бронха (впадает в левое предсердие на уровне чуть ниже левого главного бронха);

— устье Б1—2, отходит бронх переднего сегмента;

— нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха (ди-аметр 15—18 мм);

— кпереди и кнаружи видны артерия и бронх язычковых сегментов;

— на 5—10 мм ниже бифуркации левого главного бронха отходят артерия и бронх 6-го сегмента;

— кнаружи от нижнедолевых артерии и бронха (между перикардом и бронхом) — легочная связка, в которой проходит левая нижняя легочная вена.

Правая легочная артерия направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает правый главный бронх и, изгибаясь книзу, входит в ворота легких. Делится на верхнюю и нижние ветви, ветвь к верхней доле правого легкого отдает, не доходя до ворот легкого.

Верхняя группа правой легочной артерии (передний ствол) расположен кпереди от правого главного бронха. Из артериальных ветвей верхней доли правого легкого наиболее отчетливо видна ветвь переднего сегмента, которая идет в горизонтальной плоскости по внутренней стенке переднего сегментарного бронха кпереди. Передняя и задняя ветви верхней группы легочной артерии расположены медиально по отношению к одноименным бронхам. Нижняя группа правой легочной артерии (внутридолевая артерия) располагается кпереди и латерально к промежуточному бронху. Первая ветвь состоит из 1—3 восходящих ветвей, начинающихся с переднелатеральной поверхности и кровоснабжающих задний сегмент правой верхней доли. Следующие ветви сопровождают верхушечный сегментарный бронх правой нижней доли, идут в заднем направлении от корня, среднедолевая ветвь правой легочной артерии отходит чуть ниже и латерально от среднедолевого бронха и быстро делится на наружно- и внутрисегментарные ветви. Базальные ветви нижней группы правой легочной артерии сопро-вождают базальные сегментарные бронхи так же вариабельно.

Венозная система легких отличается по топографии от артериальной. Легочные вены хорошо визуализируются на томограммах на уровне T_VIII и ниже. Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола (верхнюю и нижнюю легочные вены) и впадают в левое предсердие.

Венозное кровообращение в корне правого легкого представлено верхними и нижними легочными венами. Венозные стволы верхних отделов обоих легких сложно дифференцировать из-за их вертикального расположения, внутри корней они могут симулировать увеличенные лимфатические узлы. Верхняя легочная вена лежит кнаружи от переднего сегментарного и может визуализироваться на томограммах как округлое мягкотканное образование диаметром до 5 мм. У большинства людей задняя ветвь легочной вены расположена латеральнее верхнедолевого бронха и направлена к углу между передним и задним сегментарными бронхами (Б2 и БЗ). Она формирует верхнюю легочную вену при входе в средостение и соединении с передней ветвью легочной вены. Среднедолевое утолщение верхней легочной вены направлено прямо к средней доле и идет медиальнее среднедолевого бронха, затем входит в средостение и соединяется с верхней легочной веной. Правая нижняя легочная вена идет из нижней доли. Это единственная сосудистая структура, которая проходит позади бронхиального дерева справа на уровне базального сегментарного бронха.

Левая легочная артерия направляется от общего ствола вверх, влево и кзади, перекидываясь через левый главный бронх, кпереди от которого лежит верхняя легочная вена, не делится на верхние и нижние группы артерий. Четыре из восьми верхнедолевых артериальных ветвей начинаю