Четвертый сердечный тон ( S 4)

Если в момент систолы предсердий второй поток диастолического наполнения ЛЖ усилен, то может быть выслушан S4.

И S3 и S4 являются низкочастотными звуками, поэтому их необходимо выслушивать стетоскопом без мембраны на верхушке сердца.

 

ШУМЫ СЕРДЦА

Шум – это звук, производимый турбулентным током крови. При нормальных условиях движение крови в сосудистом русле ламинарное и, следовательно, бесшумное. Однако в результате гемодинамических и/или структурных изменений (и иногда в норме) в сердце ток крови может стать турбулентным, что приведет к появлению слышимого шума. Таким образом, все слышимые сердечные шумы обусловлены появлением турбулентного потока крови. В некоторых случаях турбулентный поток крови может появиться в здоровом сердце (у детей), такой шум называется функциональным. В других случаях к турбулентному току крови приводит структурное поражение клапана сердца, в этом случае шум будет называться органическим.

Шумы могут появляться в следующих случаях:

1. Ток крови через стенозированный клапан

2. Ускорение кровотока через нормальный клапан при увеличении минутного объем крови

3. Обратный ток крови (поток регургитации) при недостаточности клапана

При описании шума учитывают следующие характеристики шума:

1. Появляется шум в систолу или диастолу. Эта характеристика шума зависит от вида дисфункции клапана. Например, если аортальный клапан плохо открывается (аортальный стеноз), то изгнание крови в систолу через такой клапан буде происходить с большой скоростью, что приведет к появлению систолического шума. И наоборот, если аортальный клапан плохо закрывается (не герметично) и кровь в диастолу начинает поступать из аорты обратно в левый желудочек (аортальная регургитация), это приведет к появлению диастолического шума. На митральном клапане происходит все противоположно. Если митральный клапан плохо открывается (митральный стеноз), то диастолический поток крови из ЛП в ЛЖ становится более скоростным и турбулентным, что приведет к появлению диастолического шума. Если митральный клапан плохо закрылся (митральная недостаточность), то в систолу кровь потечет из ЛЖ не только в аорту, но и обратно в ЛП (митральная регургитация), что приведет к появлению систолического шума.

2. Локализация шума - это точка (зона) максимальной интенсивности шума. Шум может выслушиваться над поверхностью сердца на достаточно большой площади. Но надо находить точку максимальной интенсивности шума, которая укажет на пораженный клапан. Например, систолический шум при аортальном стенозе часто выслушивается над всей поверхностью сердца, но на основании сердца (во втором межреберье справа от грудины) громкость этого шума наибольшая. Шумы, громкость которых максимальна на верхушке, связаны с патологией митрального клапана. Шумы, которые громче выслушиваются на основании мечевидного отростка – это шумы трикуспидального клапана. Шумы, интенсивность которых максимальна во втором межреберье слева от грудины, связаны с патологией клапана легочной артерии.

3. Иррадиация шума. Шумы из исходной точки могут проводиться в различные области грудной клетки. Места иррадиации шумов зависят от направления турбулентного кровотока. Например, при стенозе аортального клапана, турбулентный поток направлен вверх в аорту, что приведет к распространению шума вверх и в область сонной артерии справа. При недостаточности аортального клапана турбулентный поток направлен из аорты в левый желудочек, поэтому шум будет иррадиировать к верхушке ЛЖ.

4. Форма шума характеризует изменение интенсивности шума, что зависит от изменения скорости потока, который создает шум. Например, если шум выслушивается одинаково громко от начала до конца, то такой шум называют шум плато или лентовидный шум (характерен для митральной недостаточности). Если шум вначале выслушивается громче, а потом затихает – такой шум называется убывающий (такая форма шума характерна для аортальной недостаточности). Если шум сначала нарастает по громкости, а потом затихает, то такой шум называется ромбовидный (эта форма шума характерна для аортального стеноза).

5. Громкость или интенсивность шума. Шумы могут быть тихими (надо прислушиваться, чтобы их найти), средней интенсивности и громкими.

6. Высота или частота шума. Высокочастотные шумы возникают вследствие высокого градиента давления между камерами и лучше выслушиваются стетоскопом без мембраны (пример – шум аортального стеноза). Низкочастотные шумы возникают при более низком градиенте давления и лучше прослушиваются стетоскопом без мембраны (например, шум митрального стеноза).

7. Характер шума. Дополнительная качественная характеристика звука шума, например “грубый” шум или “дующий” шум.

Когда выслушивается патологический шум, в первую очередь важно правильно оценить является шум систолическим (совпадает с пульсом на сонной артерии) или диастолическим и найти точку максимальной интенсивности шума. Правильно оцененные эти две характеристики шума позволят выявить пораженный клапан и вид его дисфункции (стеноз или недостаточность). Например, если систолический шум громче выслушивается на верхушке, то это указывает на недостаточность митрального клапана. А если систолический шум громче во втором межреберье справа от грудины – то это говорит об аортальном стенозе.

 

Митральный стеноз

При митральном стенозе диастолу митральный клапан открывается недостаточно (в норме площадь отверстия открытого митрального клапана 4-6 см², при стенозе становится менее 2 см²) и кровь поступает в ЛЖ через суженное отверстие, что приводит к турбулентному току крови и диастолическому шуму (рис. 13). При митральном стенозе кроме характерного диастолического шума изменяются тоны сердца: значительно усиливается громкость I тона на верхушке и появляется дополнительный тон – тон открытия митрального клапана (рис. 14).

 

Рисунок 13. При митральном стенозе диастолический поток из ЛП в ЛЖчерез суженный митральный клапан становится скоростным и турбулентным.