Терапия гелий-кислородными газовыми смесями

 

В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно- гелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID-19 для улучшения аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию термической            гелий-кислородной смесью,                   позволяющих                 изменять процентное

соотношение гелия и кислорода, а также температуры в любой момент времени в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать однородную гелий- кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию),

 

 

68

 

Версия 8.1 (01.10.2020)

 

 

 

 

 

формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур.

Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания FiO2 выше 30%, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях, превышающих 70%.

 

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

 

•  Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию

 

или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;

•  Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%;

 

•  Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие

 

вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении

 

лежа на животе с FiO2 100%;

•  Угнетение сознания или возбуждение;

 

•  Остановка дыхания;

 

•  Нестабильная гемодинамика.

 

Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов

 

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают

кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки). Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов.

 

Основные механизмы действия прон-позиции:

•   Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;

 

•   Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

 

•   Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;

 

•   На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.

 

 

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:

•   Нарушение сознания (угнетение или ажитация);

 

•   Гипотензия;

 

•   Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;

 

•   Выраженное ожирение;

 

•   Массивное кровотечение;

 

•   Повреждения спинного мозга;

 

69

 

Версия 8.1 (01.10.2020)

 

 

 

 

 

•   Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.

 

 

У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее

 

использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

 

Инвазивная ИВЛ

 

ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», 2020.

Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при

 

ОРДС:

 

 

•   PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;

 

•   PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.

 

 

При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела. Применение до 9 мл/кг ИМТ и более ведет к росту осложнений и летальности. При гиперкапнии возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг ИМТ.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях. Убедительных данных о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки пока нет. От применения управляемых режимов респираторной поддержки следует стремиться как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

У пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных

 

инспираторных попыток после интубации трахеи и реверсии                           миоплегии

 

рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать

 

РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов:

 

70

 

Версия 8.1 (01.10.2020)

 

 

 

 

 

•   При малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол или очаги

 

консолидации на КТ, давление плато < 30 см вод.ст., статическая податливость

 

респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше – РЕЕР 10-12 см вод.ст;

•   При рекрутабельных легких (собственно ОРДС): сливные повреждения альвеол

 

по типу матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, картина

 

«мокрой губки» на КТ, давление плато > 30 см вод.ст., статическая податливость < 40 мл/см вод.ст. – РЕЕР 12-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности

альвеол и индекса массы тела. Чем выше рекрутабельность альвеол и ИМТ, тем выше РЕЕР.

 

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статический комплайнс: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол.

Методология применения РЕЕР подробно описана в                       Клинических

 

рекомендациях   Федерации   анестезиологов-реаниматологов                              «Диагностика

 

и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

 

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.