Гематурия, лейкоцитурия: патогенез, диагностическое значение.

Под гематурией понимают наличие эритроцитов в моче. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвета «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменен, однако при исследовании под микроскопом степень гематурии бывает различной. Целесообразно выделять выраженную гематурию (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренную (30–50 в п/зр.) и незначительную (до 10–15 в п/зр.). Патогенез гематурии при различных заболеваниях почек и мочевых путей неодинаков. Так, у больных гломерулонефритом появление микрогематурии связано с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, в результате эритроциты свободнее и в превышающем норму количестве проходят через клубочковый фильтр. При тяжелом и бурном течении острого и обострении хронического гломерулонефрита выраженная гематурия (иногда в виде макрогематурии) может быть обусловлена разрывом в отдельных участках стенок клубочковых капилляров и поступлением из них крови в полость капсулы Шумлянского—Боумена, а затем в просвет канальцев, где эритроциты не реабсорбируются и выделяются в большом количестве с мочой. При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря конкрементом, особенно если он имеет неровную поверхность и острые края. У больных туберкулезом почек, с опухолями почек и мочевого пузыря она возникает вследствие разрушения ткани почки и повреждения расположенных в ней сосудов. Развитие ее при капилляротоксикозе обусловлено повышением ломкости и проницаемости стенки клубочковых капилляров. В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами. Это могут быть:антоцианы (свекла, красные ягоды);пищевые красители красного цвета (кондитерские изделия);порфирины;сводный гемоглобин;миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет);некоторые лекарственные средства, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин. Диагностическое значение: Это всегда патологический признак. Почечная гематурия- стойкая двусторорнняя безболевая,сочетается с протеинурией,цилиндурией,лейкоцитурией.Наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите,при нефропатиях.Это харатериный признак интерстициального нефрита. Гематурию можно наблюдать при неспецифическом уретрите,цистите,опухолях и поликистозе почек,при туберкулезе почек. Характерна для нефритического синдрома. Важно выяснить какая порция мочи окрашена кровью.У мужчин окрашивание первой порции мочи свидетельствует о поражении подвижного отдела мочеиспускательного канала,а окрашивание последней- о поражении фиксированного отдела мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Равномерное окрашивание всех порций наблюдают при при поражении почек, мочеточника, мочевого пузыря. Гематурия в сочетании с болью в пояснице или внизу живота характерна для гломерулонефрита, инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, для инфаркта почки, травмы почек. Гематурия может быть признаком аденомы предстательной железы. Лейкоцитурия — наличие большего, чем в норме, количества лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия может быть незначительной (8—10, 20—40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50—100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Патогенез: У людей, не страдающих лейкоцитурией, лейкоциты проникают в мочу из крови через неповреждённые почечные клубочки и канальцы, а также слизистую оболочку мочевых путей. При воспалении вследствие повышенной проницаемости и клеточной инфильтрации создаются предпосылки для избыточного выхода лейкоцитов в мочу. На этом основании лейкоцитурию считают симптомом неспецифических и специфических воспалительных процессов в почках, мочевых (у женщин) и мочеполовых (у мужчин) путях. Диагностическое значение: один из постоянных симптомов пиелонефрита и туберкулёза почек; может служить критерием эффективности проводимого лечения; может быть единственным симптомом латентно текущего пиелонефрита; как компонент мочевого синдрома часто встречается при остром гломерулонефрите; ОПН сопровождается лейкоцитурией в раннем восстановительном периоде.

Билет 23

1.Механизм образования шумов сердца. Классификация. Особенности аускультации.

Шумы сердца – это выслушиваемые наряду с тонами сердца звуки, возникающие в связи с колебательными вибрациями турбулентного тока крови или околосердечных структур.

Турбулентности крови в сердце и крупных сосудах способствуют следующие условия: резкое изменение просвета/диаметра сосуда, увеличение скорости кровотока и уменьшение вязкости крови. Резкое изменение просвета сосуда может быть обусловлено следующими факторами: сужение просвета сосуда или внутрисердечного отверстия, через которое перемещается кровь; внезапное расширение сосуда или полости, в которую поступает кровь; наличие препятствия в сосуде, которое огибает текущая кровь; наличие канала (шунта) между сосудами, через который существует кровоток;удар струи о стенку сосуда или камеры сердца.

Классификация. По природе своего возникновения в зависимости от места сердечные шумы подразделяются на две группы: возникающие внутри самого сердца – внутрисердечные или эндокардиальные и возникающие вне сердца, точнее над его поверхностью – экстракардиальные. Внутрисердечные (эндокардиальные) шумы чаще всего обусловлены различными поражениями клапанов сердца, неполным смыканием створок клапанов во время закрытия соответствующего отверстия или же сужением отверстия клапана, через которое проходит кровь. Все внутрисердечные шумы принято разделять на две группы: органические и функциональные. Органические шумы вызываются анатомическими приобретенными или врожденными изменениями клапанов. Неорганические, функциональные шумы имеют место в случае если клапанный аппарат сердца остается не измененным. Внесердечные (экстракардиальные) шумы могут быть разделены на перикардиальные (шум трения перикарда), плевроперикардиальные (плевроперикардиальный шум трения) и кардиопульмональный (шум вибрации стенок альвеол, обусловленный их компрессией движущимся сердцем). При выслушивании шума необходимо выявить следующие его характеристики: Отношение к фазам сердечного цикла и внутрифазовое расположение.Место (точка) максимальной громкости над предсердечной областью.Направление проведения шума по предсердечной области и прилежащим к ней областям.Изменение громкости шума на его продолжении (интенсивность, форма шума).Наличие временных промежутков между началом шума и предшествующим тоном сердца (дистантный или непосредственно связан с тоном).Тембровая окраска. Громкость.Продолжительность в кардиоцикле.Изменение в зависимости от положения тела, акта дыхания, физической нагрузки. 2.Сухой плеврит: причины, симптоматология, патогенез симптомов, отличие шума трения плевры от крепитации. Сухой плеврит – заболевание, при котором происходит реактивное воспаление висцеральной и париетальной плевры с выпадением на ее поверхность фибрина. Причины: Частой причиной развития патологии служит активный туберкулез легких и лимфатических узлов. Также факторами, провоцирующими появление патологической реактивности плевральной оболочки, служат инфекционные и неинфекционные заболевания (пневмония, абсцессы, системная красная волчанка в стадии рецидива, активный ревматизм, травматические и опухолевые поражения торакального отдела). Одними из многочисленных источников становятся осложнения инфекционных болезней (брюшной и сыпной тиф, корь, грипп). Симптомы сухого плеврита: Боль в грудной клетке (раздражение болевых рецепторов плевры), усиливающаяся при дыхании, кашле, в положении на больном боку; Сухой кашель(при раздражении рецепторов плевры), недомогание, субфебрильная температура(симптомы интоксикации); Типичное проявление сухого плеврита – это увеличение болей при наклоне туловища в здоровую сторону – симптом Шепельмана-Дегио. Пациенты стараются занять менее болезненное положение тела, лежат на больном боку. При осмотре: Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания; Перкуссия: Ограничение подвижности легочного края с больной стороны; Аускультация: Шум трения плевры в месте воспаления; Отличия шума трения плевры от крепитации: Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега.Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. При наличии сухого плеврита, шум трения плевры можно выслушать при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации. Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами. 3. Лейкоцитарная формула в норме и при воспалении. Лейкоцитарная формула - процентное соотношение количества нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов и моноцитов. В норме: Le – 4-9*10⁹, базофилы 0-1, эозиноилы 0-5, юные 0, п/я 1-3, с/я 50-70, лимфоциты 18-24, моноциты 6-8. Патология: Лцитоз - о.воспалит.заболевания; Нфилез - воспалит.заболевания: незначит. -легкая ф., значит. - тяж., выраж-й с гиперЛ - тяж.септические забол, гн-воспалит. процессы, резкий с неб.Л. - при ослаблении сопротивляемости организма, высокий при Лпении- тяж.инфекции, плохая имм. сопротивл.; выраж.сдвиг влево вплоть до миелоц,метаМ,проМ- тяж.инекции; токсическая зернистость- дегенеративные изменения, неблагопр. признак. Эпения - инф-воспалит.забол. Эфилез- "заря выздоровления" Моноцитоз: относит. - при инфекциях протекающих с Нпенией и Эпенией, абс. - сепсис. Моноцитопения - тяж.септич.сост.

Билет 24