Основные принципы интенсивной терапии

· Оксигенотерапия с поддержанием SaО₂ более 95%

· Продолжение терапии бета-2-агонистами

· Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или per os

· Метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.

· Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.

Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем – 150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии (в зависимости от объема).

· Мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО₂, РаСО₂.

· Постоянное врачебное наблюдение

Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:

· не купирующийся приступ более 6 часов

· резистентность к симпатомиметикам

· другие признаки астматического состояния

Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа

· Оценивать состояние ребенка ежедневно в течение 3 дней, далее по состоянию

· Мониторирование ПСВ

Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови.

Продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования:

· бета-2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер

· перевод на пролонгированные бронхолитики (бета-2-агонисты, метилксантины)

Системные кортикостероиды парентерально или per os 3-5 дней 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции.

Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, возможный путь введения с помощью небулайзера (приложение 2).

Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

Схема небулайзерной терапии

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4 л/мин и частицы размером 2-5 мкм.

Небулайзером называется ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации лекарственного вещества в легких. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени.

Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.

Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать специально подобранную плотно прилегающую маску.

Продолжительность ингаляции 5-10 мин, до полного прекращения распыления препарата. Дети старшего возраста могут пользоваться небулайзером с прерывателем, т.е. синхронно на вдохе препарат ингалируется, во время выдоха нажатием на кнопку распыление прекращается. У детей до 7 лет целесообразно применение небулайзеров непрерывного действия, с клапанной регуляцией вдоха и выдоха, приспособленных для низких объемов дыхания детей.

У детей небулайзерная терапия занимает особое место, в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью, возможностью применения с первых месяцев жизни (схема. 1). Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа. Перечень бронхоспазмолитических препаратов для небулайзера и рекомендуемые дозы приведены в Приложении 2.

Не исключается, что распыляемое лекарство будет попадать в окружающую среду, поэтому небулайзерную терапию следует применять в хорошо проветриваемых помещениях. Данную рекомендацию особенно строго следует соблюдать в стационарах, где небулайзерами могут одновременно пользоваться несколько пациентов.

Терапия агонистами бета-2-адренорецепторов, особенно при их введении парентерально или с помощью небулайзера, может приводить к гипокалиемии. Особую осторожность рекомендуется проявлять при лечении тяжелых приступов бронхиальной астмы, поскольку в этих случаях гипокалиемия может усиливаться в результате одновременного применения производных ксантина, глюкокортикостероидов, диуретиков, а также вследствие гипоксии. В таких ситуациях необходимо контролировать уровень калия в сыворотке крови.

Схема 1.