Н.Л. Шапорова - зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) профессор, д.м.н.

В.Н. Марченко - профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, д.м.н.

Т.В. Щукина – ассистент кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого, к.м.н.

Под редакцией:

д.м.н., профессора, зав. кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова В.И.Трофимова

Утверждено на заседании Методической комиссии по терапевтическим дисциплинам от 07.05.2007.

Пособие утверждено на заседании Методической комиссии по терапевтическим дисциплинам от 04.12.2006

 

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве стран распространенность БА возрастает, особенно среди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, то также с потерей трудоспособности и менее активного участия больных в семейной жизни.

Целью создания настоящего пособия является расширение и углубление представления о бронхиальной астме врачей первичного звена здравоохранения, повышение качества диагностики и лечения больных этим заболеванием, использование профилактических мероприятий в работе врачей общей практики, пульмонологов и аллергологов.

Необходимое оснащение:

- Методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по пульмонологии, учебные пособия и руководства по пульмонологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия).

- Материальное (оверхет).

- Истории болезни больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА.

- Данные лабораторных и инструментальных исследований: рентгенограммы и компьютерные томограммы органов грудной клетки, ЭКГ, исследование функционального состояния аппарата внешнего дыхания, провокационных проб с ацетилхолином, аллергологического тестирования, исследования мокроты, фибробронхоскопии и др.

- Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи по теме занятия.

Продолжительность изучения темы: 4-6 часов

Цель занятия

Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, а также основные принципы диагностики и лечения бронхиальной астмой.

Студент должен знать:

ü Эпидемиологию бронхиальной астмы

ü определение бронхиальной астмы

ü классификацию бронхиальной астмы

ü этиологию бронхиальной астмы

ü патогенез бронхиальной астмы

ü методы лабораторной диагностики бронхиальной астмы

ü основные клинические синдромы при бронхиальной астмы

ü диагностические критерии бронхиальной астмы

ü особенности клинической картины бронхиальной астмы различных клинико-патогенетических вариантов

ü дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

ü  принципы лечения больных бронхиальной астмы

ü профилактику бронхиальной астмы

Студент должен уметь:

• целенаправленно проводить опрос больного бронхиальной астмой (со сбором жалоб и анамнеза заболевания и жизни);
• оценить внешний вид больного бронхиальной астмой
• Выполнять осмотр (отставание грудной клетки при дыхании, выполненность межреберных промежутков, набухание шейных вен), пальпацию грудной клетки (симптомы Штернберга и Поттенджера)
• определять границы легких; подвижность легочного края
• определять участки притупления перкуторного тона, размер полей Кернига, ширину корней легких, проводить сравнительную перкуссию грудной клетки
• проводить аускультацию грудной клетки (оценивать характер дыхания, наличие хрипов в грудной клетке и их характер, оценка наличия обструкции (форсированный выдох))
• оценивать наличие признаков хронического легочного сердца (диффузный цианоз, размеры печени, симптом Плеша, отеки голеней)
• на основании полученных данных сделать о характере бронхообструктивного синдрома;
• объяснять определенные особенности различных диагностических методов, применяемых в диагностике бронхиальной астмой
• самостоятельно формировать представление о больном, проводить дифференциальный диагноз;
• правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных данных;
• сформулировать развернутый диагноз и назначать необходимую терапию.

Задания для самоподготовки.

1. Определение бронхиальной астмой

2. Возможные причины бронхиальной обструкции.

3. Эпидемиология бронхиальной астмой

4. Роль внутренних факторов в развитии бронхиальной астмы  

5. Роль внешних факторов в развитии бронхиальной астмы 

6. Основные патогенетические механизмы бронхиальной астмой.

7. Триггеры, клетки и медиаторы воспаления

8. Структурные изменения при бронхиальной астме

9. Противовоспалительные механизмы при бронхиальной астме

10. Классификации бронхиальной астмы

11. Методы лабораторной диагностики бронхиальной астмой

12. Методы инструментальной диагностики бронхиальной астмой

13. Основные клинические синдромы бронхиальной астмой

14. Формулирование диагноза

15. Критерии диагноза, их оценка

16. Особенности течения бронхиальной астмы в различных возрастных группах

17. Особенности течения бронхиальной астмой в зависимости от клинико-патогенетического механизма формирования.

18. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмой

19. Понятие тяжелой астмы и ее критерии

20. Стероидорезистентность и гормоночувствительность бронхиальной астмы

21. Основные принципы терапии бронхиальной астмы

22. Характеристика основных классов бронхолитической терапии

23. Методы немедикаментозной терапии

24. Ступенческий подход к терапии бронхиальной астмы

25. Ведение бронхиальной астмой в условиях стационара

26. Показания для стационарного лечения

27. Ведение бронхиальной астмой в амбулаторных условиях

28. Осложнения бронхиальной астмой

29. Профилактика бронхиальной астмой

Материал для самоподготовки студентов

Определение. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно ночью или раним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики БА, 2006).

Распространенность. БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющим серьёзную проблему, как для детей, так и для взрослых. Исследования, проведенные в 90-е годы ХХ века, демонстрируют  широкий диапазон распространенности ее среди детей 6-15 лет от 6,6% в Дании до 34,0% в Новой Зеландии и 42,2% в Австрии; среди взрослого населения различных стран разброс колебаний был от 2,7 –4,0% в Германии, Испании и Франции до 12,0% в Англии и Австралии и 56% (!) на острове Тристан-да-Кунья (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002).

По данным, опубликованным в 2007 году, 300 миллионов человек во всем мире страдают БА, и число их растет (Глобальная стратегия лечения и профилактики БА, 2007).

Исследования, проведенные в России в 1993-98 годах, показали высокую распространенность БА среди детей 7-8-летнего возраста: 16,9% в Москве, 10,6%-11,1% в Иркутске и Новосибирске и несколько меньшую её распространенность среди детей 13-14 лет: от 8% в Москве до 12,1% в Иркутске. Распространенность БА среди взрослого населения России колебалась от 5,6% в Иркутске до 7,3% в Санкт-Петербурге. Официальные цифры распространенности БА (по данным МЗ РФ 2002г.) в России составили 0,66%.

Социальное бремя. Во всем миреежегодно от БА умирают 250 тысяч человек. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100 000 населения соответственно, средний показатель составил 7,9 на 100 000 населения.

Финансовое бремя, связанное с бронхиальной астмой составляет в Европе 17,7 млрд. евро, причем 56% расходов связаны с оплатой дней нетрудоспособности, 22% - с оплатой лекарственных препаратов, 18% - с оплатой амбулаторного лечения и только 4% - с оплатой стационарного лечения.

Половые соотношения. В раннем детском и подростковом возрасте астма наблюдается чаще у мальчиков. Предположительно это связано с комбинацией факторов, включающих меньший калибр периферических бронхов у мальчиков до полового созревания, большую распространенность среди них атопии и гиперреактивности бронхов. К 12-летнему возрасту половые различия в распространенности астмы становятся менее очевидными и к 15 годам исчезают. Относительное равновесие в распространенности астмы среди мужчин и женщин сохраняется до 21-летнего возраста, причем исчезает преобладание астмы тяжелого течения среди мужчин. Во взрослой популяции соотношение мужчины/женщины, страдающие бронхиальной астмой, составляет 1:1,5  и даже 1:3 по данным американских авторов. Отмечается увеличение числа случаев тяжелой астмы среди женщин, что объясняется, частично, более высокой чувствительностью бронхов у них.

Этиология. БА является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого играют роль как внутренние факторы риска, которые обусловливают предрасположенность человека к заболевания, так и внешние факторы, которые вызывают развитие БА у предрасположенных к этому людей или приводят к обострению заболевания.

Внутренние факторы (или врожденные характеристики организма) включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации, в том числе, атопии, гиперрреактивность дыхательных путей, пол и расу.

Существуют веские доказательства, что БА является наследственным заболеванием. Доказан более высокий уровень распространенности БА и связанного с ней фенотипа у детей, чьи родители страдают бронхиальной астмой, по сравнению с детьми, родители которых не имеют этого заболевания. Риск развития аллергического заболевания у ребенка, один из родителей которого страдает этим заболеванием, составляет 50% и возрастает до 65%, если оба родителя болеют аллергическими болезнями. Частота встречаемости БА, экземы и пыльцевой аллергии значительно выше у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, что предполагает строгую связь с генетическими факторами.

Известно, что если распространенность БА в общей популяции составляет 4%-10%, то среди родственников первой степени родства она возрастает до 20-25%.

Результаты многочисленных исследований предоставили подтверждения того, что в этиопатогенез БА могут быть включены многие гены, а также идентифицированы хромосомные зоны, вероятно, укрывающие гены, определяющие предрасположенность к бронхиальной астме. Гены, локализованные в лейкоцитарном и антигенном комплексе человека (HLA) могут у некоторых людей определять специфичность иммунной реакции на общие аллергены, а также тяжесть БА. Так, показано, что антигены В13, В21, В35 DR5 встречаются у больных бронхиальной астмой с повышенной частотой и обнаружена связь антигенов В35, В40 с тяжестью заболевания.

В настоящее время описано довольно большое количество кандидатных регионов генома человека, в которых располагаются гены, имеющие определенную связь с различными факторами патогенеза БА. В 11,12, 13 хромосомах обнаружено несколько генов, связанных с повышенной продукцией Ig Е и атопией. В большинстве работ отмечена связь между 11q 13 хромосомой и повышенной продукцией общего и специфического Ig Е и положительным внутрикожным тестом на аллергены. В 12 хромосоме находятся кандидатные гены, кодирующие продукцию интерферона-g, фактора роста тучных клеток, инсулиноподобного фактора роста-1 и конститутивной формы синтазы оксида азота, которые могут играть важную роль в развитии атопии. Получены данные о роли 14 и 19 хромосом.

Была высказана гипотеза о том, что предрасположенность к бронхиальной астме связана с мутациями кластеров генов, расположенных на 5 хромосоме, регулирующих цитокиновый профиль. Некоторые гены, локализованные на длинном плече хромосомы 5q (5q 31-35), могут играть важную роль в развитии и прогрессировании аллергического воспаления. В первую очередь это относится к генам, кодирующим цитокины, интерлейкины IL-3, IL-4, IL-5,IL9, IL-12 (b -звено), IL –13, гранулоциты – макрофаги – колониестимулирующий фактор (GM-CSF).

IL –4, в частности, играет существенную роль в аллергической иммунной реакции как за счет переключения клеточного ответа Т-хелперов в сторону Th 2 –подобных клеток, так и путем влияния на индукцию выработки Ig Е В-лимфоцитами. На хромосоме 5q расположен также ген, отвечающий за активность b2 – адренергического рецептора и, следовательно, за формирование бронхиальной гиперреактивности.

Исследования последних лет вскрыли еще один важный молекулярный механизм, имеющий отношение к риску развития, особенностям течения и исходов БА – регуляция активности ферментов биотрансформации. Этот механизм непосредственно участвует в реализации факторов риска у предрасположенных к астме индивидов, а также определяет фармакогенетические особенности пациентов.

Атопия – это важнейший фенотип БА, который определяется как предрасположенность к Ig Е - опосредованному ответу на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды и верифицируется в клинических и эпидемиологических исследованиях тремя методами: кожными аллергопробами, высоким уровнем Ig Е сыворотки крови (более 100 МЕ/мл) эозинофилией крови. Атопия является наиболее важным внутренним фактором, предрасполагающим людей к развитию БА. Показано, что 50% случаев БА имеют отношение к атопии. Связь между аллергической сенсибилизацией и бронхиальной астмой зависит от возраста. Так, большинство детей, у которых гиперчувствительность к аэроаллергенам проявилась в первые 3 года жизни, в дальнейшем болеют бронхиальной астмой, в то время, как у детей, у которых гиперчувствительность проявилась после 8-10 летнего возраста, риск развития БА ненамного выше, чем у несенсибилизированных детей.

 Гиперреактивность дыхательных путей - это состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифических стимулов (биологически активных веществ - гистамина, ацетилхолина, метахолина, карбохолина; физической нагрузке, аэрополлютантов), которое является фактором риска для БА. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем Ig Е в сыворотке и воспалением дыхательных путей. Тенденция к выработке повышенного количества общего Ig Е наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей. Установлено, что ген, контролирующий гиперрреактивность бронхов располагается в 5q хромосоме, рядом с геном, регулирующим уровень Ig Е в сыворотке крови.