Кафедра госпитальной терапии

Кафедра госпитальной терапии

Им. акад. М.В. Черноруцкого

 

 

бронхиальнАЯ астмА

 

 

Учебно-методическое пособие

к практическим занятиям и самостоятельной подготовке

По внутренним болезням

для студентов IV – VI курсов

 

 

Лечебный факультет

Внутренние болезни

(пульмонология)

 

Санкт-Петербург

 

2008

Авторы:

Н.Л. Шапорова - зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) профессор, д.м.н.

В.Н. Марченко - профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, д.м.н.

Т.В. Щукина – ассистент кафедры госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого, к.м.н.

Под редакцией:

д.м.н., профессора, зав. кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова В.И.Трофимова

Утверждено на заседании Методической комиссии по терапевтическим дисциплинам от 07.05.2007.

Пособие утверждено на заседании Методической комиссии по терапевтическим дисциплинам от 04.12.2006

 

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В большинстве стран распространенность БА возрастает, особенно среди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, то также с потерей трудоспособности и менее активного участия больных в семейной жизни.

Целью создания настоящего пособия является расширение и углубление представления о бронхиальной астме врачей первичного звена здравоохранения, повышение качества диагностики и лечения больных этим заболеванием, использование профилактических мероприятий в работе врачей общей практики, пульмонологов и аллергологов.

Необходимое оснащение:

- Методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по пульмонологии, учебные пособия и руководства по пульмонологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия).

- Материальное (оверхет).

- Истории болезни больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА.

- Данные лабораторных и инструментальных исследований: рентгенограммы и компьютерные томограммы органов грудной клетки, ЭКГ, исследование функционального состояния аппарата внешнего дыхания, провокационных проб с ацетилхолином, аллергологического тестирования, исследования мокроты, фибробронхоскопии и др.

- Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, клинические задачи по теме занятия.

Продолжительность изучения темы: 4-6 часов

Цель занятия

Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, а также основные принципы диагностики и лечения бронхиальной астмой.

Студент должен знать:

ü Эпидемиологию бронхиальной астмы

ü определение бронхиальной астмы

ü классификацию бронхиальной астмы

ü этиологию бронхиальной астмы

ü патогенез бронхиальной астмы

ü методы лабораторной диагностики бронхиальной астмы

ü основные клинические синдромы при бронхиальной астмы

ü диагностические критерии бронхиальной астмы

ü особенности клинической картины бронхиальной астмы различных клинико-патогенетических вариантов

ü дифференциальный диагноз бронхиальной астмы

ü  принципы лечения больных бронхиальной астмы

ü профилактику бронхиальной астмы

Студент должен уметь:

• целенаправленно проводить опрос больного бронхиальной астмой (со сбором жалоб и анамнеза заболевания и жизни);
• оценить внешний вид больного бронхиальной астмой
• Выполнять осмотр (отставание грудной клетки при дыхании, выполненность межреберных промежутков, набухание шейных вен), пальпацию грудной клетки (симптомы Штернберга и Поттенджера)
• определять границы легких; подвижность легочного края
• определять участки притупления перкуторного тона, размер полей Кернига, ширину корней легких, проводить сравнительную перкуссию грудной клетки
• проводить аускультацию грудной клетки (оценивать характер дыхания, наличие хрипов в грудной клетке и их характер, оценка наличия обструкции (форсированный выдох))
• оценивать наличие признаков хронического легочного сердца (диффузный цианоз, размеры печени, симптом Плеша, отеки голеней)
• на основании полученных данных сделать о характере бронхообструктивного синдрома;
• объяснять определенные особенности различных диагностических методов, применяемых в диагностике бронхиальной астмой
• самостоятельно формировать представление о больном, проводить дифференциальный диагноз;
• правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных данных;
• сформулировать развернутый диагноз и назначать необходимую терапию.

Задания для самоподготовки.

1. Определение бронхиальной астмой

2. Возможные причины бронхиальной обструкции.

3. Эпидемиология бронхиальной астмой

4. Роль внутренних факторов в развитии бронхиальной астмы  

5. Роль внешних факторов в развитии бронхиальной астмы 

6. Основные патогенетические механизмы бронхиальной астмой.

7. Триггеры, клетки и медиаторы воспаления

8. Структурные изменения при бронхиальной астме

9. Противовоспалительные механизмы при бронхиальной астме

10. Классификации бронхиальной астмы

11. Методы лабораторной диагностики бронхиальной астмой

12. Методы инструментальной диагностики бронхиальной астмой

13. Основные клинические синдромы бронхиальной астмой

14. Формулирование диагноза

15. Критерии диагноза, их оценка

16. Особенности течения бронхиальной астмы в различных возрастных группах

17. Особенности течения бронхиальной астмой в зависимости от клинико-патогенетического механизма формирования.

18. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмой

19. Понятие тяжелой астмы и ее критерии

20. Стероидорезистентность и гормоночувствительность бронхиальной астмы

21. Основные принципы терапии бронхиальной астмы

22. Характеристика основных классов бронхолитической терапии

23. Методы немедикаментозной терапии

24. Ступенческий подход к терапии бронхиальной астмы

25. Ведение бронхиальной астмой в условиях стационара

26. Показания для стационарного лечения

27. Ведение бронхиальной астмой в амбулаторных условиях

28. Осложнения бронхиальной астмой

29. Профилактика бронхиальной астмой

Материал для самоподготовки студентов

Определение. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно ночью или раним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (Глобальная стратегия лечения и профилактики БА, 2006).

Распространенность. БА является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющим серьёзную проблему, как для детей, так и для взрослых. Исследования, проведенные в 90-е годы ХХ века, демонстрируют  широкий диапазон распространенности ее среди детей 6-15 лет от 6,6% в Дании до 34,0% в Новой Зеландии и 42,2% в Австрии; среди взрослого населения различных стран разброс колебаний был от 2,7 –4,0% в Германии, Испании и Франции до 12,0% в Англии и Австралии и 56% (!) на острове Тристан-да-Кунья (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002).

По данным, опубликованным в 2007 году, 300 миллионов человек во всем мире страдают БА, и число их растет (Глобальная стратегия лечения и профилактики БА, 2007).

Исследования, проведенные в России в 1993-98 годах, показали высокую распространенность БА среди детей 7-8-летнего возраста: 16,9% в Москве, 10,6%-11,1% в Иркутске и Новосибирске и несколько меньшую её распространенность среди детей 13-14 лет: от 8% в Москве до 12,1% в Иркутске. Распространенность БА среди взрослого населения России колебалась от 5,6% в Иркутске до 7,3% в Санкт-Петербурге. Официальные цифры распространенности БА (по данным МЗ РФ 2002г.) в России составили 0,66%.

Социальное бремя. Во всем миреежегодно от БА умирают 250 тысяч человек. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100 000 населения соответственно, средний показатель составил 7,9 на 100 000 населения.

Финансовое бремя, связанное с бронхиальной астмой составляет в Европе 17,7 млрд. евро, причем 56% расходов связаны с оплатой дней нетрудоспособности, 22% - с оплатой лекарственных препаратов, 18% - с оплатой амбулаторного лечения и только 4% - с оплатой стационарного лечения.

Половые соотношения. В раннем детском и подростковом возрасте астма наблюдается чаще у мальчиков. Предположительно это связано с комбинацией факторов, включающих меньший калибр периферических бронхов у мальчиков до полового созревания, большую распространенность среди них атопии и гиперреактивности бронхов. К 12-летнему возрасту половые различия в распространенности астмы становятся менее очевидными и к 15 годам исчезают. Относительное равновесие в распространенности астмы среди мужчин и женщин сохраняется до 21-летнего возраста, причем исчезает преобладание астмы тяжелого течения среди мужчин. Во взрослой популяции соотношение мужчины/женщины, страдающие бронхиальной астмой, составляет 1:1,5  и даже 1:3 по данным американских авторов. Отмечается увеличение числа случаев тяжелой астмы среди женщин, что объясняется, частично, более высокой чувствительностью бронхов у них.

Этиология. БА является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого играют роль как внутренние факторы риска, которые обусловливают предрасположенность человека к заболевания, так и внешние факторы, которые вызывают развитие БА у предрасположенных к этому людей или приводят к обострению заболевания.

Внутренние факторы (или врожденные характеристики организма) включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации, в том числе, атопии, гиперрреактивность дыхательных путей, пол и расу.

Существуют веские доказательства, что БА является наследственным заболеванием. Доказан более высокий уровень распространенности БА и связанного с ней фенотипа у детей, чьи родители страдают бронхиальной астмой, по сравнению с детьми, родители которых не имеют этого заболевания. Риск развития аллергического заболевания у ребенка, один из родителей которого страдает этим заболеванием, составляет 50% и возрастает до 65%, если оба родителя болеют аллергическими болезнями. Частота встречаемости БА, экземы и пыльцевой аллергии значительно выше у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, что предполагает строгую связь с генетическими факторами.

Известно, что если распространенность БА в общей популяции составляет 4%-10%, то среди родственников первой степени родства она возрастает до 20-25%.

Результаты многочисленных исследований предоставили подтверждения того, что в этиопатогенез БА могут быть включены многие гены, а также идентифицированы хромосомные зоны, вероятно, укрывающие гены, определяющие предрасположенность к бронхиальной астме. Гены, локализованные в лейкоцитарном и антигенном комплексе человека (HLA) могут у некоторых людей определять специфичность иммунной реакции на общие аллергены, а также тяжесть БА. Так, показано, что антигены В13, В21, В35 DR5 встречаются у больных бронхиальной астмой с повышенной частотой и обнаружена связь антигенов В35, В40 с тяжестью заболевания.

В настоящее время описано довольно большое количество кандидатных регионов генома человека, в которых располагаются гены, имеющие определенную связь с различными факторами патогенеза БА. В 11,12, 13 хромосомах обнаружено несколько генов, связанных с повышенной продукцией Ig Е и атопией. В большинстве работ отмечена связь между 11q 13 хромосомой и повышенной продукцией общего и специфического Ig Е и положительным внутрикожным тестом на аллергены. В 12 хромосоме находятся кандидатные гены, кодирующие продукцию интерферона-g, фактора роста тучных клеток, инсулиноподобного фактора роста-1 и конститутивной формы синтазы оксида азота, которые могут играть важную роль в развитии атопии. Получены данные о роли 14 и 19 хромосом.

Была высказана гипотеза о том, что предрасположенность к бронхиальной астме связана с мутациями кластеров генов, расположенных на 5 хромосоме, регулирующих цитокиновый профиль. Некоторые гены, локализованные на длинном плече хромосомы 5q (5q 31-35), могут играть важную роль в развитии и прогрессировании аллергического воспаления. В первую очередь это относится к генам, кодирующим цитокины, интерлейкины IL-3, IL-4, IL-5,IL9, IL-12 (b -звено), IL –13, гранулоциты – макрофаги – колониестимулирующий фактор (GM-CSF).

IL –4, в частности, играет существенную роль в аллергической иммунной реакции как за счет переключения клеточного ответа Т-хелперов в сторону Th 2 –подобных клеток, так и путем влияния на индукцию выработки Ig Е В-лимфоцитами. На хромосоме 5q расположен также ген, отвечающий за активность b2 – адренергического рецептора и, следовательно, за формирование бронхиальной гиперреактивности.

Исследования последних лет вскрыли еще один важный молекулярный механизм, имеющий отношение к риску развития, особенностям течения и исходов БА – регуляция активности ферментов биотрансформации. Этот механизм непосредственно участвует в реализации факторов риска у предрасположенных к астме индивидов, а также определяет фармакогенетические особенности пациентов.

Атопия – это важнейший фенотип БА, который определяется как предрасположенность к Ig Е - опосредованному ответу на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды и верифицируется в клинических и эпидемиологических исследованиях тремя методами: кожными аллергопробами, высоким уровнем Ig Е сыворотки крови (более 100 МЕ/мл) эозинофилией крови. Атопия является наиболее важным внутренним фактором, предрасполагающим людей к развитию БА. Показано, что 50% случаев БА имеют отношение к атопии. Связь между аллергической сенсибилизацией и бронхиальной астмой зависит от возраста. Так, большинство детей, у которых гиперчувствительность к аэроаллергенам проявилась в первые 3 года жизни, в дальнейшем болеют бронхиальной астмой, в то время, как у детей, у которых гиперчувствительность проявилась после 8-10 летнего возраста, риск развития БА ненамного выше, чем у несенсибилизированных детей.

 Гиперреактивность дыхательных путей - это состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифических стимулов (биологически активных веществ - гистамина, ацетилхолина, метахолина, карбохолина; физической нагрузке, аэрополлютантов), которое является фактором риска для БА. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем Ig Е в сыворотке и воспалением дыхательных путей. Тенденция к выработке повышенного количества общего Ig Е наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей. Установлено, что ген, контролирующий гиперрреактивность бронхов располагается в 5q хромосоме, рядом с геном, регулирующим уровень Ig Е в сыворотке крови.

КЛЕТКИ ВОСПАЛЕНИЯ

Т-лимфоциты

Т-клетки играют центральную роль в антиген-зависимом воспалении. Процесс распознавания антигена осуществляется с участием молекул главного комплекса гистосовместимости: МНС II класса на CD 4+ Т-клетках (хелперах) и МНС I класса на CD 8+ Т-клетках (цитотоксических). Антиген-представляющую функцию в дыхательных путях выполняют дендритные клетки.

Активированные СD4+ и CD8+ Т-лимфоциты продуцируют широкий спектр медиаторов, включая цитокины, которые способны регулировать дифференцировку, миграцию, накопление и активацию гранулоцитов на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей. Продукты активированных Т-клеток могут влиять и на продукцию иммуноглобулинов В-лимфоцитами, а также на миграцию, аккумуляцию и активацию эозинофилов.

В соответствии с профилем синтезируемых цитокинов CD 4+ Т-клетки (хелперы) могут быть разделены на две различные субпопуляции. Так Т-клетки, продуцирующие IL-2, интерферон (IFN_g) и фактор некроза опухоли (TNF_b) относятся к Т-хелперам первого типа (Th1), а Т-клетки, продуцирующие IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 и IL-16, но не IFNg, относятся к Т-хелперам второго типа (Th2). Th2- клетки при аллергических заболеваниях и при бронхиальной астме обеспечивают выработку В-клетками специфических иммуноглобулинов различных классов, в частности, IgE. Цитокины, секретируемые Th2, способствуют миграции и накоплению эозинофилов в очаге воспаления, то есть, ответственны за развитие тканевой эозинофилии при бронхиальной астме.

Тучные клетки (ТК) и базофилы  длительное время считались основными эффекторами аллергических  реакций, так как они несут на своей поверхности высокоаффинные рецепторы к IgE (FceRI). Контакт IgE с антигеном на поверхности слизистой бронхов инициирует секрецию медиаторов из ТК, базофилов и макрофагов в течение нескольких минут. Пресинтезированные медиаторы включают гистамин, пероксидазы, хемотаксические факторы и нейтральные протеазы. Эти медиаторы вызывают сокращение гладких мышц, вазодилатацию, повышают сосудистую проницаемость и секрецию желез слизистой бронхов. К вновь синтезируемым медиаторам относятся супероксиданион, цитокины, ФАТ, метаболиты арахидоновой кислоты. Некоторые из них, например IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 и TNFa, способствуют развитию реакций поздней фазы и хронического воспаления при бронхиальной астме. ТК ответственны за процесс ремоделинга бронхов, так как они причастны к активации фибробластов.

Эозинофилы (Э) являются главными эффекторными клетками воспаления. Э участвуют в воспалении посредством секреции большого количества липидных и белковых медиаторов (С₄, D₄ и Е_4, ФАТ) и основных протеинов (большой основной протеин (МВР), эозинофильный нейротоксин (EDN), эозинофильный катионный протеин (ECP), эозинофильной пероксидазы (EPO). Лейкотриены (LT) имеют важное значение в развитии воспаления респираторного тракта при астме, индуцируют бронхоконстрикцию и миграцию воспалительных клеток в очаг воспаления.

Нейтрофилы  мигрируют в дыхательные пути в процессе поздней фазы воспаления и обнаруживаются там, в больших количествах у пациентов, перенесших тяжелое обострение БА, или при аутопсии. Их роль в патогенезе БА рассматривается в связи с тяжелой или фатальной астмой.

Макрофаги (МФ) могут накапливаться в ДП при астме. МФ секретируют один из противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, но в альвеолярных МФ больных астмой эта секреция нарушена. МФ также выполняют роль антигенпрезентирующих клеток, в них происходит процессинг АГ и его представление Т – лимфоцитам. Они способны синтезировать медиаторы (активатор плазминогена, металлопротеиназы) которые повреждают экстрацеллюлярный матрикс. Вероятно, МФ вовлечены также в процесс ремоделирования бронхов.

Структурные изменения

Наряду с выраженным воспалительным ответом при астме в бронхиальном дереве развиваются хронические структурные изменения, называемые ремоделированием. Ремоделирование характеризуется увеличением массы гладких мышц, застоем в сосудистом русле и гипертрофией слизистых желез, приводящей к утолщению стенки и уменьшению диаметра просвета бронхов, повышенной секрецией слизи и воспалительного экссудата, что препятствует поступлению воздушного потока в легкие и приводит к повышению поверхностного натяжения.

Гладкая мускулатура бронхов. Спазм гладкой мускулатуры бронхов является одним из важнейших симптомов БА и многие провоспалительные медиаторы, высвобождаемые из различных клеток при астме, обладают бронхоконстрикторным эффектом. Кроме того, известно, что длительное воздействие провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β, снижает чувствительность гладкой мускулатуры бронхов к β₂ - адреноагонистам in vitro и in vivo. Для больных бронхиальной астмой также характерна гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры бронхов, которая, по-видимому, является результатом стимуляции гладкомышечных клеток различными факторами роста (PDGβ, эндотелин-1), выделяемыми воспалительными клетками.

C осудистые реакции. Повышенная проницаемостьмикрососудов является обязательным компонентом воспалительной реакции, имеющей место при бронхиальной астме. Доказано, что повышенная микроваскулярная проницаемость влияет на различные функции бронхов, включая повышение бронхиальной секреции, нарушение мукоцилиарного клиренса, образование новых медиаторов (кининов), отёк слизистой, что может способствовать сужению просвета бронхов и повышению их гиперреактивности.

Гиперсекреция слизи. Повышенная секреция слизи является общим ответом секреторных клеток и желез на воспаление. У больных бронхиальной астмой она способствует увеличению вязкости мокроты, образованию слизистых пробок, закупоривающих бронхи, особенно, у больных тяжелой астмой. Доказана гиперплазия подслизистых желез в крупных бронхах и повышенное количество бокаловидных клеток в мелких бронхах и бронхиолах астматиков.

Роль автономной нервной системы. В последнее время возрождается интерес к изучению роли нервных механизмов при бронхиальной астме. Автономный неврологический контроль респираторного тракта осуществляется классическими холинергическими и адренергическими механизмами, а также неадренергическими нехолинергическими нервами и различными нейропептидами идентифицированными в дыхательных путях. Обнаружены различные нарушения автономного контроля бронхиального тонуса, которые характеризуются повышением холинергического и α-адренергического ответов или снижением β -адренергического ответа, но подчеркивается, что скорее всего эти нарушения носят вторичный характер и связаны с хроническим воспалительным процессом.

Имеющиеся данные свидетельствуют о возможности развития нейрогенного воспаления, которое обеспечивает продолжение воспалительного ответа в бронхах, даже при отсутствии других дополнительных стимулов.

Факторы транскрипции. Хроническое воспаление при бронхиальной астме обусловлено повышенной продукцией большого числа воспалительных протеинов (цитокинов, энзимов, рецепторов, адгезионных молекул), которые, в свою очередь, активируют транскрипционные факторы, связывающиеся с ДНК и осуществляющие транскрипцию определенных генов-мишеней. Одним из таких факторов транскрипции, играющих важную роль в инициации воспалительного процесса является ядерный фактор кВ (NFkB), который может активировать различные стимулирующие факторы, включая активатор протеин-киназы С, оксиданты, и провоспалительные цитокины (IL-1β, TNF-α).

Противовоспалительные механизмы. Несмотря на ведущую роль провоспалительных механизмов, в патогенезе БА, немаловажное значение имеет, по-видимому, снижение активности противовоспалительных механизмов. Известно, что глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию БА. Кортизол может превращаться в неактивный кортизон под воздействием фермента 11-β гидрооксистероид – дегидрогеназы, который продуцируется в дыхательных путях и высокая активность которого, возможно, способствует развитию местной глюкокортикоидной недостаточности и тяжелому течению БА.

Некоторые цитокины также обладают противовоспалительным действием. Так, IL-12 и IFN – γ стимулируют образование Th-1 –лимфоцитов и угнетают образование Th-2-клеток, что сопровождается снижением активности эозинофильного воспаления. Однако, имеются доказательства, что экспрессия IL-12 у больных бронхиальной астмой снижена.

Об IL-10 сообщается, как о цитокине, стимулирующем синтез ингибиторных факторов, угнетающих продукцию многих провоспалительных медиаторов (цитокинов, хемокинов, энзимов). Но у больных бронхиальной астмой секреция IL-10 и его генетическая транскрипция в макрофагах и моноцитах снижена, что может способствовать усилению воспалительных эффектов и определять тяжесть БА.

Таким образом, основным механизмом патогенеза БА является хроническое воспаление, в котором принимают участие многие клетки воспаления, более 100 провоспалительных медиаторов, приводящее к развитию таких патологических синдромов как гиперреактивность бронхов, бронхоконстрикция, экссудация плазмы (отёк), гиперсекреция слизи, активация чувствительных нервов и ремоделирование.

Клиническая картина. БА является весьма вариабельным по своим клиническим проявлениям и течению заболеванием. Симптомы БА могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляются у отдельных пациентов. Основными клиническими симптомами БА являются:

· Свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под действием ингаляций бронхолитиков.

· Кашель, обычно непродуктивный; симптом непостоянный, особенно у детей.

· Чувство заложенности в грудной клетке.

· Эпизодическая одышка (удушье) не всегда сопровождающаяся свистящими хрипами

(оценку одышки см. в приложении 1).

· Выделение мокроты (обычно скудное).

· Нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и другие.

Диагноз и классификация

При физикальном обследовании наиболее частой находкой являются сухие свистящие хрипы при аускультации, но они выслушиваются не всегда. При обострении заболевания у больных могут обнаруживаться другие признаки, свидетельствующие о тяжести обострения: цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия, вздутие грудной клетки, включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания и втяжение межреберных промежутков.

 Оценка функции легких. Поскольку пациенты, страдающие бронхиальной астмой, нередко плохо распознают симптомы заболевания и могут недооценивать тяжесть состояния, а врачи также могут неточно оценивать такие симптомы как диспноэ или наличие сухих хрипов, то исследование функции легких, особенно обратимости её нарушений, обеспечивает наиболее точную оценку обструкции дыхательных путей.

Существует широкий спектр различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но два показателя получили наиболее широкое признание для использования у пациентов старше 5 лет. Это объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и связанная с ним форсированная жизненная ёмкость легких (ФЖЕЛ), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ). Спирометрия. Измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ проводится с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха. Эта процедура воспроизводима, но её результаты зависят от физического усилия прилагаемого пациентом; в расчет принимается самое высокое значение из двух или трех предпринятых попыток. Тест начинает терять свою надежность при значениях менее 1л. Должные значения показателей ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ определены по результатам популяционных исследований с учетом пола, возраста и роста пациента и, несмотря на то, что эти показатели постоянно пересматриваются, по ним можно судить, являются ли полученные результаты нормальными или нет. Снижение ОФВ1 менее 80% к должной величине является объективным критерием нарушения бронхиальной проводимости. Важным показателем функции легких является также отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (тест Тиффно), которое составляет у взрослых более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. Спирометрия полезна также для диагностики БА при оценке обратимости бронхиальной обструкции: если через 10-12 минут после ингаляции бронхолитика (сальбутамол, беротек в дозе 100-200 мкг) наблюдается увеличение ОФВ1 как минимум на 12% по сравнению с исходной, можно говорить о наличии обратимой бронхиальной обструкции.

Пикфлоуметрия. Оценка пиковой скорости выдоха, измеряемой пикфлоуметром, такжеявляется важным средством в диагностике и контроле проводимого лечения БА. Пикфлоуметры удобны для использования в амбулаторных, домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторирования БА. Ниже приведена последовательность действий при правильном использовании пикфлоуметра.

· Тест выполняют стоя, держа прибор в горизонтальном положении.

· Делают максимальной вдох, затем максимально сильный выдох через пикфлоуметр (стараясь при этом не кашлять).

· Необходимо сделать, как минимум, 3 попытки. Учитывается наилучший результат.

· Обычно тест выполняют два раза в сутки (утром, сразу после сна и вечером, до приёма лекарственных средств).

· Помимо наивысших показателей ПСВ большое значение имеет разница между утренними и вечерними показателями (вариабельность ПСВ), которая рассчитывается по формуле:

     ПСВв – ПСВу     

(ПСВв+ПСВу) х 0,5

Вечерний показатель ПСВ обычно выше утреннего, однако, наибольшую ценность имеет разница между ними. Вариабельность ПСВ > 20% cчитается ненормальной.

Следует помнить, что пиковая скорость выдоха (ПСВ) позволяет судить, главным образом, о тяжести обструкции крупных дыхательных путей.

Исследование гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов является важным компонентом БА, лежащим в основе нестабильности состояния дыхательных путей, проявляющимся повышением бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов. В лабораторных условиях гиперреактивность определяется с использованием провокационных тестов (фармакологических, пробы с физической нагрузкой, холодным воздухом и др.).

Наиболее чувствительными тестами на гиперреактивность бронхов считаются фармакологические, с использованием гистамина, метахолина, ацетилхолина. Начиная с работы J.Orehek (1975) под чувствительностью бронхов понимают минимальную дозу агента, которая приводит к уменьшению ОФВ1 на 20%, а под реактивностью крутизну кривой доза-ответ при увеличении дозы ингалируемого вещества. Однако, в настоящее время, в основном, используется обобщенный термин – гиперреактивность бронхов, определяемый по пороговой концентрации провокационного агента, вызывающей снижение ОФВ1 на 20% (РС20 или РД20).

Провокационная проба с гистамином, метахолином или ацетилхолином проводится, если функция легких находится в пределах нормы, а анамнез заболевания указывает на наличие БА.

Другие методы исследования

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляются либо нормальная картина, либо признаки гиперинфляции (перерастяжения) легких.

Компьютерная томография показана с целью выявления острого вздутия легких, эмфиземы или сопутствующих бронхоэктазов.

Большинству больных бронхиальной астмой показано аллергологическое тестирование, которое проводится вне фазы обострения болезни. Кожный prick-test проводится стандартными аллергенами для подтверждения атопии и выявления причинно-значимых аллергенов. Для контроля делают пробу с гистамином (положительный контроль) и физиологическим раствором (негативный контроль).

Определение содержания в крови специфических IgE (радиоаллергосорбентные тесты) показано при невозможности выполнения кожной пробы (например, при тяжелой экземе).

Исследование крови. Нередко у больных бронхиальной астмой отмечается эозинофилия (количество эозинофилов > 300/дл или более 4% от общего количество лейкоцитов), которая определяется далеко не всегда.

Анализ мокроты. Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления. Обнаружение эозинофилии мокроты при её цитологическом исследовании является важным критерием подтверждения диагноза астмы.

До начала лечения

Ступень 1: интермиттирующая БА

Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1<20%

C тупень 2: легкая персистирующая БА

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 =20-30%

C тупень 3: персистирующая БА средней тяжести

Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%

C тупень 4: тяжелая персистирующая БА

Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 % от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%

 

Примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, исходя из предложенных классификаций:

1. Интермиттирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

2. Персистирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

3. Персистирующая БА, смешанная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести, обострение.

4. Персистирующая БА, смешанная, гормонозависимая, тяжелое течение, обострение

Лечение.

Несмотря на то, что излечить бронхиальную астму нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяет достигать и поддерживать контроль над заболеванием. В ряде клинических исследований доказано, что персистирующая БА любой степени тяжести более эффективно контролируется путем подавления воспаления в дыхательных путях, нежели только устранением бронхоконстрикции и связанных с ней симптомов.

Основными целями ведения больных бронхиальной астмой являются:

§ достижение и поддержание контроля над симптомами болезни (полной ремиссии);

§ поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;

§ поддержание показателей функции легких на уровне близком к нормальному или максимально приближенном к нормальному уровню;

§ предотвращение обострений БА;

§ предотвращение нежелательных эффектов противоастматической терапии;

§ предупреждение смертей от БА.

Рекомендации по ведению больных БА сгруппированы в пяти взаимосвязанных компонентов:

· развитие сотрудничества между пациентом и врачом;

· выявление факторов риска и уменьшение их воздействия;

· оценка состояния, лечение и мониторирование БА;

· лечение обострений БА;

· особые случаи.

Остановимся на каждом из этих разделов несколько подробнее.

1. Обучение больных – процесс непрерывный. Пациент, страдающий бронхиальной астмой, и члены его семьи должны получить соответствующую информацию о заболевании, его особенностях у данног