Показания к консультации других специалистов

При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, оториноларинголога, стоматолога и нефролога.

Оценка эффективности лечения

Ликвидация воспалительного процесса, отсутствие клинических симптомов заболевания и нормализация влагалищного микробиоценоза.

Дальнейшее ведение и наблюдение

После излечения бактериального неспецифического вульвовагинита контрольный осмотр проводят через 1 и 4 нед.

Список литературы

1. Костава М.Н. Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных или сочетающихся с воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта. - CONSILIUM MEDICUM. - 2000. - Т. 2. - № 3.

2. Кулаков В.И., Алёшкин В.А., Богданова Е.А. и др. Нормативные показатели физического и полового развития девочек, проживающих в средней полосе России. Биоценоз влагалища и факторы местного иммунитета у них: Пособие для врачей. - М.: НЦ АГиП РАМН, НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Габричевского, 2000. - 24 с.

3. Никонов А.П., Сехин С.В., Анкирская А.С. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Инфекционные вульвовагиниты. Антибактериальная терапия // Практическое руководство / под ред. Л.С. Страчунского. - М, 2000.

4. Самородинова Л.А., Уквальберг М.Е. Гормональные и ультразвуковые параметры полового развития у здоровых девочек препубертатного и пубертатного возраста // Сб. науч. трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии: Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии. - М., 2000. - С. 34-35.

5. Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф., Субботина С.В. и др. Функциональная активность нейтрофилов вагинального секрета у девочек с генитальной инфекцией // Иммунология. - 1999. - № 1. - С. 51-54.

6. Latipova N. Kh., Uvarova E.V., Ershova T.Yu. Etiology of vulvovaginitis in girls puberty // Book of Abstracts XII World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology. - Helsinki, Finland, 1998; May 31-June 3. -W 13.6.

7. Richens J. Sexually transmitted disease in developing countries[Review] // Genitourinary Medicine. - 1994; Aug; 70 (4): 278-83.

8. Wachter J. Therapieefolg mit der localen application von estriolsalb bei der behandlung der kindlicheen vulvovaginitis // Monatsschrift Kinderheilkunde. -1997. - V. 145. - Issue 3. - P. 266-268.

Глава 4. Воспалительные заболевания органов малого таза у девочек

Определение

К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят воспаление матки, её труб, яичников, параметрия и тазовой брюшины. Анатомическое соседство и функциональное единство этих образований объясняет, почему их изолированное воспаление в клинической практике встречается крайне редко. В англоязычной литературе используют термин pelvic inflammatory disease - воспалительное заболевание малого таза. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин в отношении ВЗОМТ - сальпингит или сальпингоофорит.

Код по МКБ-10

N70 Сальпингит и оофорит (в том числе, абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит, тубоовариальная воспалительная болезнь).

N70.0 Острый сальпингит и оофорит.

N70.1 Хронический сальпингит и оофорит.

N70.9 Сальпингит и оофорит, неуточнённые.

N71 Воспалительные болезни матки, за исключением шейки матки (в том числе: абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(мио)метрит).

N71.0 Острые воспалительные болезни матки.

N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

N71.9 Воспалительная болезнь матки неуточнённая.

N72 Воспалительные болезни шейки матки (исключены эрозия и эктропион шейки матки без цервицита):

N72.1 Цервицит и эндоцервицит.

N72.2 Прочие.

N73 Другие воспалительные болезни женских органов малого таза.

N73.0 Острый параметрит и тазовый целлюлит.

N73.1 Хронический параметрит и тазовый целлюлит.

N73.2 Параметрит и тазовая флегмона неуточнённые.

N73.3 Острый тазовый перитонит у женщин.

N73.4 Хронический тазовый перитонит (тазовые спайки) у женщин.

N73.5 Тазовый перитонит у женщин неуточнённый.

N73.6 Тазовые перитонеальные спайки у женщин.

N73.8 Другие уточнённые воспалительные болезни женских тазовых органов.

N73.9 Воспалительная болезнь женских тазовых органов неуточнённая.

N99.4 Тазовые перитонеальные спайки у женщин послеоперационные.

N74 Воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках.

N74.0 Туберкулёзная инфекция шейки матки (A18.1+).

N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулёзной этиологии (A18.1+).

N74.2 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные сифилисом (A51.4+, A52.7+).

N74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (A54.2+).

N74.2 Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (A56.1+).

N74.8 Воспалительные болезни женских тазовых органов при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

Классификация

Воспалительные процессы органов малого таза по длительности делят на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4- 6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завер-

шается в течение 1,5-2 нед. В клинической практике принято различать острое, подострое и хроническое течения ВЗОМТ. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, характеризующееся яркой клинической картиной.

Стадии острого воспалительного процесса (Monif G.,

1983):

■ I - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

■ II - острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;

■ III - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;

■ IV - разрыв тубоовариального образования. Среди гнойных ВЗОМТ В.И. Краснопольский (2002)

выделяет:

■ неосложнённые формы (сальпингит, оофорит, сальпигоофрит);

■ осложнённые формы (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовориальное образование);

■ тяжёлые гнойно-септические заболевания (панметрит, параметрит, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы, генитальные свищи, гнойно-инфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис).

По этиологическому принципу принято различать специфические и неспецифические ВЗОМТ. При этом к специфическим относят воспалительные процессы туберкулёзной, гонорейной, актиномикотической этиологии. Предлагают также варианты деления ВЗОМТ на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В свою очередь, бактериальные эндометриты делят на туберкулёзные, гонорейные, хламидийные и актиномикотические.

Эпидемиология

Воспалительные заболевания - самая частая патология внутренних половых органов в детском возрасте.

Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ: в 3-5, 11-13 и 18-20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний - с дебютом половой жизни. В связи с частым сочетанием воспаления аппендикса и придатков матки выделяют аппендикулярно-генитальный синдром.

В промышленных странах Европы и США ежегодная частота сальпингита у женщин 15-39 лет составляет 10-13 на 1000 женщин. Среди них 75% - женщины моложе 25 лет, из них 75% - нерожавшие.

По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержена риску воспаления группа женщин 15-19 лет. Причины сложившегося положения - «свобода» полового поведения, частая смена половых партнёров, незнание или нежелание использования барьерной контрацепции, наркомания. Раннему началу половой жизни уделяют особое внимание, так как в возрасте 14-18 лет незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, коканцерогенных и канцерогенных агентов.

Каждый год в мире медицинский аборт производят 4% всех женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В России в 2007 г. зарегистрировано 1 302 млн абортов. Из них 9,6% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15-19 лет. В 12,25-56% случаев после искусственного прерывания развивается эндометрит.

Этиология и патогенез

Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лактобактерий и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорга-

низмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку. Роль анаэробов как копатогенов также общепризнана, однако её не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются.

При ВЗОМТ чаще всего обнаруживают стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают микроорганизмы преимущественно апатогенные или со слабо выраженной патогенностью, способные проявлять свои патогенные свойства преимущественно на фоне нарушения механизмов противоинфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства, различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и др.

Пути инфицирования внутренних половых органов:

■ лимфогенно при аппендиците, холецистите, перигепатите, плеврите, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Фитца-Хью-Куртиса);

■ гематогенно, об этом свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений (поражение суставных сумок при хламидиозе);

■ каналикулярно (через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости).

Патоморфология

При острых гнойных воспалительных процессах в маточных трубах отмечают признаки, характерные для воспа-

ления: кровоизлияния, очаговую инфильтрацию лейкоцитами. Воспалительный процесс преимущественно распространяется от периферии к центру. В тяжёлых случаях возможно развитие некротических изменений слизистой оболочки. В яичниках микроскопические изменения аналогичны: выраженное воспаление стенки представлено полнокровием сосудов, инфильтрацией, лимфоцитарными клетками, нейтрофилами, кровоизлияниями.

При хроническом воспалении макроскопические изменения маточных труб представлены их деформацией, наличием изгибов, утолщением, укорочением, уплотнением стенок. Слизистая оболочка имеет белесоватый вид, иногда выражена инъецированность сосудов, в фимбриях слизистая оболочка изменена вплоть до полной облитерации и непроходимости воронки трубы, образования гидросальпинксов и сактосальпинксов. Микроскопически хронический фолликулярный сальпингит на срезе трубы напоминает сито: тонкие перегородки разделяют просвет на множество полостей, каждая из которых окружена трубным эпителием, развивающимся в результате множественных сращений между соседними поверхностями складок слизистой оболочки трубы, где эпителий пострадал от острой инфекции. Также отмечают разрастание волокнистой соединительной ткани в строме складок слизистой оболочки и в мышечном слое; истончение стенки трубы при развитии гидросальпинкса (состоит из коллагеновых пучков, плотно прилежащих друг к другу, выстланных уплощенным однорядным эпителием).

Диагностика

Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов не отличаются от проявлений воспалительных процессов других органов. Отмечают: высокую температуру тела, нарушение общего состояния, выраженные симптомы интоксикации, изменения крови (лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, появление в крови С-реактивного белка),

очаговые стигмы и болевая реакция. Подострое воспаление - также впервые возникший процесс, но характеризующийся менее выраженными симптомами: субфебрильная температура тела, отсутствие выраженной интоксикации, менее интенсивная болевая реакция, затяжное течение, со стороны крови - небольшой лейкоцитоз и умеренное увеличение скорости оседания эритроцитов. Очевидно, что это деление условно, так как оценка проявлений воспалительного процесса весьма субъективна.

Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых, не излеченных до конца заболеваний, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии. Принято различать обострение хронического сальпингоофорита, первично хронический сальпингоофорит и остаточные явления (рубцово-спаечный процесс) хронического сальпингоофорита.

Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём. На основании этого предлагают различать первичный и вторичный патогенетические варианты сальпингита. При первичном сальпингите инфекция распространяется из нижних отделов половых путей в результате распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы при диагностических, терапевтических процедурах и введении внутриматочного средства (ВМС). При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности, из поражённого аппендикса при аппендиците. При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов проводят микроскопическое и микробиологическое исследования отделяемого из половых путей, уретры. Проводят исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие хламидийной и гонококковой инфекции.

При УЗИ органов малого таза при ВЗОМТ в некоторых случаях обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность метода определяют в пределах 32-42%, специфичность 58-97%, это

позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.