Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии.

1 ст - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки.

2 ст - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки.

3 ст - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки.

Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дксплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки.

Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии.

I ст. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 ст. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.

 

057. Диагностика фоновых и предраковых процессов шейки матки в женской консультации. Организация профосмотров.

Группы риска по истин предрак заб-ям шейки матки: хр восп заб-я влагалищ части шейки матки и цервик канала; при ранее проводившемся лечении влаг части шейки матки –консерв, коагуляция, оперативное; при рецидиве заболевания; старые разрывы шейки матки; заболевания с гормонал нарушениями. Комплексное обслед с целью выявления предрак заболеваний включает: сбор анамнеза (колич беременностей, наличие послерод травмы, восстановление ШМ, гин заб-я и методы их лечения – мазевые тампоны, прижигающие медик средства, диатермокоагуляция, гормонал нарушения …), жалоб, оценки общего статуса больной, осмотр влаг части шейки матки- очаг гиперемия, неравномер окраска, местами белесоватая, с шероховатой пов-стью преимущ. На переней губе либо эктопия разл. Величины, мб неизм влаг часть ШМ, тк локализ в СО цервикалю канала; бимануал исследование, бактериоскопич и бактериологич, доп методы: кольпоскопич, цитологич исследование мазков с пов-сти шейки матки и из цервик канала,

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:

на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.

Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.

Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.

Проба Шиллера. Для выявления очага распространения. обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.

Проба Деранже – прижизн окраска СО ШМ гематоксилином, нормальный многослойный плоский эпит окраш в нежно-фиолет цвет, а опухолевые очаги – в синий.

 Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.

Выскабливание цервикального канала и матки.

УЗИ с вагинальным датчиком.

КТ и ЯМРТ.

Профосмотры женского населения проводятся дважды в год. Их проведение является одной из главных задач женской консультации по профилактике онкогинекологических заболеваний. Профосмотры проводятся на предприятиях цеховыми гинекологами и врачами женских консультаций, неорганизованных слоев - участковыми гинекологами или акушерками смотровых кабинетов. Массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с лбязат цитологич обсл-ем и радикальным лечением выявл пат процессов.

 

058. Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в условиях женской консультации.

Эрозия.Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция и диатермоконизация. Диатермокоагуляция проводится от центра к периферии с захватом здоровой ткани, при этом надо зайти в цервикальный канал на 0,5-0,7 см. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Наблюдение. После оперативных методов лечения половая жизнь исключается на 2 недели, контрольный осмотр проводиться через 2 недели, больная ставится на диспансерный учет с осмотром 1 раз в 1 месяц, и через 6 месяцев больная считается практически здоровой и снимается с учета. При раннем начале половой жизни может наступитьотторжение и развиться кровотечение, которое можно остановить тугим тампонированием с крепким раствором перманганата калия. Если это не помогает, то показано перевязка цервикальных ветвей маточной артерии путем прошивания их через своды влагалища. Дополнительно проводится гемостатическая терапия.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии. I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год.

I ст. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 ст. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.

 

059. Рак шейки матки. Классификация, клиника, методы диагностики.

Наиб распр злокач заболевание у женщин, диагностир. 8-10 случ на 100 тыс. женщин. Максимум заб-сти на 40-60 лет. Эт факторы: родовая травма, восп и травма ШМ после абортов, что приводит к резкой деформации ШМ, нар трофики и иннервации, также: ранняя пол жизнь, беспоряд пол связи.ю частая смена пол партнеров, фактор смегмы у секс партнера (накапливает под крайней плотью, содержит канцероген вещества). Ведущ роль –вир инфекция ВПГ-2 и особенно ВИЧ в сочетании с нарушениями в системе им.защиты. Проф. вредности, насл. фактор, доброкач. фоновые пат.процессы и прдрак дисплазии (облигатный рак) ШМ.

Классификация:1 По типу роста: эндофитный с переходом на тело матки, на параметрий, придатки, стенку влагалища, экзофитный, смешанный.2. По гистологии: плоскоклеточный рак, аденокарцинома, смешанный. 3 По распространенности TNM.4 Рабочая классификация:a)0 стадия - внутриэпителиальный рак, который не доходит до базальных слоев многослойного плоского эпителия.b)1 стадия - рак локализован в пределах шейки матки.c) 2 стадия - раковая опухоль за пределами шейки, при параметральном варианте - опухоль не доходит до боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль инфильтрирует верхнюю треть влагалища, маточный вариант - опухоль прорастает эндометрий.d)3 стадия - то же самое, но плюс: при параметральном -опухоль достигает боковой стенки малого таза, при влагалищном варианте - опухоль прорастает ниже верхней трети влагалища, при маточном варианте -опухоль прорастает серозный слой матки. Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (параметральные ЛУ, сакральные ЛУ, ЛУ запирательного отверстия.e)4 стадия - все тоже, что и при 3 стадии, но плюс: опухоль прорастает в смежные органы или имеются отдаленные метастазы в кости, печень, ЖКТ, головной мозг.

Клиника. Зависит от стадии процесса. 0 стадия. Лимфорея, слизистые выделения или нет никакой симптоматики. Рак шейки можно заподозрить по наличию фоновой патологии, либо при исследовании в зеркалах на слизистой шейки имеются красноватые, гиперемированные участки. 1-2 стадии. Клиника очень скудная. Симптомы раковой интоксикации. Лимфорея, могут появиться ациклические кровотечения и контактные кровотечения. При бимануальном исследовании: шейка увеличена, мягковатой консистенции, при параметральном варианте во 2 стадии определяется плотный, деревянистой плотности инфильтрат, который не достигает боковой стенки малого таза, безболезненный; при влагалищном варианте во 2 стадии верхняя треть влагалища нерастяжима, плотная, деревянистой консистенции; при маточном варианте во 2 стадии матка может быть незначительно увеличена в размерах. При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте на шейке имеется картина как при эрозии, при экзофитном росте имеются мелкие папиллярные разрастания, при смешанном росте можно наблюдать и то, и другое. Определяется положительная проба Кробаха - зонд как по маслу свободно проваливается в размягченную шейку. 3-4 стадии. На первый план выходит болевой синдром - ночные, постоянные, грызущие боли Ациклические кровотечения (характерно для экзофитного роста), гнойно-кровянистые выделения с неприятным запахом (для эндофитного роста). При исследовании в зеркалах: при эндофитном росте определяется кратер, при экзофитном - серые, бугристые разрастания по типу цветной капусты во влагалище. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, неподвижна, определяется единый опухолевый конгломерат, влагалище плотное, деревянистое, малый таз выполнен плотным деревянистым конгломератом опухоли, все образования безболезненны. При 4 стадии редко могут быть свищи прямой кишки и мочевого пузыря Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

 

 

060. Диагностика и лечение рака шейки матки. Профилактика.

Диагностика. На первом этапе – тщательно собрать анамнез (число бер, родов, абортов, как они протекали, перенес гин заб-я - особ ЭШМ!, наличие контактых кровяных выделений, нарушение МЦ. Осмотр при помощи зеркал, бимануал и ректовагинал исследование – увеличение плотности ШМ, ограничение ее подвижности, гипертрофия, изменение формы, инфильтрация стенок влагалища, увеличение матки, инфильтрация в параметриях, Расширенная кольпоскопия. Проба Хробака – надавливание на пораж участок шейки руговчатым зондом – при эндофитной форме зонд легко проникает через хрупкую опухолевую ткань, при изменениях восп хар-ра этого нет. Проба Шиллера – обраб пов-сти ШМ 2-3% р-ром Люголя – норм многосл плоский неорог эпителий шм окраш в тенно-бурый цвет за счет большого кол-ва гликогена, опух участки не окрашиваются. Ведущ роль – цитол иссл-е и кольпоскопия – атипические клетки при цитолог иссл показание для прицельной биопсии с гист иссл-ем. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение.

0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией.

1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией.

2 стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию.

3 стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельности.

4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект

Профилактика: проф осмотры жещин,начиная с 18-20 возраста, включая цитологич скрининг и кольпоскопию; соврем лечение фоновых и предрак заб-й ШМ; проф-ка род травматизма.

 

061. Роль женской консультации в обследовании и лечении женщин с патологией шейки матки

Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки
Методы диагностики патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые.
Алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки, который предусматривает 4 этапа:
I этап – первичное обследование;
II этап – углубленное обследование и предварительное лечение;
III этап – лечение (радикальное, восстановительное) с цитологическим и кольпоскопическим контролем;
IV – оценка результатов лечения.

I этап. Первичное обследование
Первичное обследование - сбор анамнеза, общее физикальное обследование, исследование с помощью зеркал, цитологию мазков, кольпоскопию, бимануальное гинекологическое исследование, анализ влагалищных мазков на флору.
Обследование начинается с оценки жалоб. Больные с фоновыми заболеваниями шейки матки, как правило, жалоб не предъявляют. Лишь при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, ее придатков, влагалища могут быть жалобы на боли, бели.
К субъективным признакам фоновых заболеваний относятся незначительные слизистые выделения из половых путей. Для дисплазии и начальных форм рака шейки матки характерны водянистые обильные бели и атипичные кровянистые выделения, которые возникают вследствие функциональной и морфологической неполноценности подэпителиальных лимфатических и кровеносных сосудов. Практически любые кровянистые выделения вне менструального цикла следует рассматривать как симптом, подозрительный на наличие предрака и рака шейки матки.
Изучение анамнеза пациентки помогает выделить группу риска по развитию рака шейки матки, включающую женщин:
• с ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углубленного обследования;
• с рецидивом заболеваний шейки матки;
• перенесших 3 аборта и более;
• с травмой шейки матки в родах, во время аборта;
• с деформированной, рубцово-измененной шейкой матки;
• начавших половую жизнь до 17 лет (в период активной метаплазии);
• часто меняющих половых партнеров;
• с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (полип, нарушение менструального цикла, эндометриоз и др.);
• с рецидивирующими воспалительными процессами слизистой оболочки влагалища, шейки матки.
Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, старые разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой оболочки шейки матки и нижней трети цервикального канала.
Кольпоскопия дает возможность достоверно выделить группу здоровых женщин, что в такой же степени ответственно, как и правильное распознавание болезней (В.Лане, 1964).
Дисплазии и начальные формы рака шейки матки, как правило, начинаются с функциональных нарушений, которые при осмотре невооруженным глазом не определяются, поэтому важно на этом этапе использовать кольпоскопический метод исследования.
Важным методом исследования на I этапе является также цитологический скрининг, который позволяет выявить, по данным Е.Г.Новиковой (2000), опухолевые изменения на шейке матки в 94,5% случаев. У женщин со здоровой шейкой матки материал получают с трех участков: с экзоцервикса, с участка на границе многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса.
Забор мазков для цитологического исследования проводится до бимануального исследования, кольпоскопии, наиболее целесообразно их взятие во вторую фазу менструального цикла. Для правильного взятия материала с шейки матки необходимо вначале удалить слизь с шейки матки, а затем произвести легкий "соскоб". Для этого используют специальные щеточки, шпатели, желобоватые зонды, ложечки Фолькмана. В настоящее время распространяется метод получения цитологического материала с помощью специальной щеточки (cervix branch). Этот метод можно рассматривать как альтернативу эндоцервикальному соскобу. Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у цитологов при дифференциальной диагностике. Цитологическое исследование может не выявить атипических клеток при наличии патологии, когда в мазке преобладает бактериальная флора, а клеток плоского эпителия нет. В связи с этим важно на I этапе первичного обследования проводить анализ влагалищных мазков на флору и при выявлении воспалительного процесса санировать влагалище, а затем повторять цитологическое исследование.
На основе анализа результатов первичного обследования на I этапе выделяются 3 группы:
I группа – практически здоровые женщины;
II группа – женщины с инвазивным раком, которые направляются на лечение в онкодиспансер;
III группа – женщины с патологией шейки матки, дальнейшее лечение и наблюдение которых рекомендуется проводить в условиях специализированного приема по патологии шейки матки.

II этап. Углубленное обследование и предварительное лечение
Углубленное обследование и предварительное лечение включают: расширенную кольпоскопию с прицельным взятием цитологических мазков с измененных участков, а также, по показаниям, прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптата; раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием соскобов; определение гормонального статуса пациентки с последующей гормональной коррекцией; исследование на ИПП; бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением.
Углубленное обследование пациенток с патологией шейки матки начинается с расширенной кольпоскопии с прицельным взятием цитологического мазка с измененных участков шейки матки.
При сочетании нормальных кольпоскопических образований (нормальная зона трансформации, плоскоклеточная метаплазия) с I типом цитологического мазка (нормальная цитологическая картина) можно переходить к III этапу – лечению патологии шейки матки. Важно отметить, что при нормальных кольпоскопических образованиях (оригинальный сквамозный эпителий, нормальная зона трансформации, стык между плоским и цилиндрическим эпителием, плоскоклеточная метаплазия) морфологический аспект в 100% случаев доброкачественный, биопсия в этих ситуациях не проводится, кольпоскопия дополняется цитологическим исследованием мазка.
При ненормальных кольпоскопических образованиях (ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, йодонегативная зона, атипические сосуды), при подозрении на инвазивную карциному при кольпоскопии, а также при получении III, IV и V типов цитологических мазков проводится прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата. Принципиально важным моментом является то, что кольпоскопическое и цитологическое исследования не позволяют оценить морфологическое изменение эпителия в его глубоких слоях, поэтому решающую роль при оценке морфологических изменений играет гистологический метод. Если в гистологическом заключении отмечается слабо-, умеренно- или резковыраженная дисплазия (CIN I, II, III), в этих случаях производится раздельное диагностическое выскабливние слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием соскобов.
Воспалительный процесс лежит в основе практически всех заболеваний шейки матки, поэтому важным звеном углубленного обследования является установление причины воспаления. При сочетании ненормальных кольпоскопических образований, смешанных образований, неудовлетворительной кольпоскопии, нормальных кольпоскопических образований со II типом цитологического мазка (изменение морфологии клеток, обусловленное воспалением) и с III типом цитологического мазка (единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы) проводится исследование на ИППП, бакпосев влагалищного содержимого с определением чувствительности к антибактериальным препаратам с последующим этиотропным лечением. После противовоспалительного лечения рекомендуются контрольное обследование, расширенная кольпоскопия с цитологическим исследованием мазка.
Пациенткам с эндометриоидными участками шейки матки, полипом шейки матки проводятся УЗИ органов малого таза, желательно также проведение цервико- и гистероскопии.
Пациенткам с гормональными нарушениями рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес под динамическим кольпоскопическим контролем, после чего можно приступать к лечению патологии шейки матки.
Н основе анализа результатов углубленного обследования выставляется клинический диагноз. Пациентки с карциномой in situ, резковыраженной дисплазией (CIN III) направляются на лечение в онкодиспансер, а пациентки с фоновыми и предраковыми (CIN I, II) заболеваниями шейки матки переходят на III этап.

IIIа этап. Радикальная терапия
Радикальная терапия включает выбор метода лечения с учетом результатов углубленного обследования, возраста, общего состояния пациентки, ее репродуктивной функции, социальных факторов.
В настоящее время в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки используются радикальные методы лечения (лазеро-, крио-, электрохирургический, хирургический), которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки (CIN I, II) у рожавших, эрозии без нарушения архитектоники шейки матки рекомендуется применять лазерную вапоризацию патологических очагов, криодеструкцию, электрокоагуляцию шейки матки, ножевое иссечение шейки матки.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки у нерожавших, осложненной эрозии у нерожавших предпочтение следует отдавать лазеро- и криохирургическому методам лечения, не вызывающим стеноз, стриктуру цервикального канала. Важно отметить, что врожденная эрозия шейки матки не требует радикальных методов лечения. Не следует также использовать различные спринцевания, мази с алоэ, облепиховым маслом, которые могут приводить к пролиферации цилиндрического эпителия, к нарушению дифференцировки тканей. При врожденной эрозии рекомендуется цитологический, кольпоскопический контроль 1 раз в 6 мес.
При лечении предраковых заболеваний шейки матки, приобретенной эрозии на фоне деформации шейки матки, эктропионе у рожавших женщин рекомендуется использовать электроконизацию, криоконизацию, лазерную конизацию шейки матки, ампутацию шейки матки.
При лечении лейкоплакии применяются лазерная вапоризация, ножевое иссечение, криодеструкция участков лейкоплакии. При переходе лейкоплакии на влагалищные своды используется 2-этапное лазерное лечение: первый этап – удаление очага на шейке матки, второй – удаление очага лейкоплакии на стенках влагалища в следующем менструальном цикле. При лечении лейкоплакии шейки матки, возникшей на фоне гипертрофии шейки матки, деформации шейки матки, целесообразно проводить хирургическое лечение – пластику шейки матки.
При полипе шейки матки проводится удаление полипа с выскабливанием цервикального канала. Можно использовать электрохирургию, лазерохирургию для коагуляции ложа полипа.
При старых разрывах шейки матки производятся пластические операции шейки, ампутация шейки матки.
При эндометриозе шейки матки проводится иссечение очагов эндометриоза с последующей криодеструкцией или лазерной вапоризацией ложа эндометриоза на шейке матки. При бессимптомном лечении гистологически подтвержденного эндометриоза специального лечения не требуется. При множественных поражениях шейки матки, при клинически активном эндометриозе шейки матки с кровянистыми выделениями, при рецидивирующем эндометриозе показано гормональное лечение с использованием гестагенов, антигонадотропинов, агонистов Гн РГ, агонистов простагландинов.
При лечении неспецифических экзоцервицитов и эндоцервицитов в острой стадии показано этиотропное лечение с учетом чувствительности организмов к антибиотикам, затем восстановление нормальной микрофлоры влагалища. При хронической форме применяются иммуномодуляторы, эубиотики.

IIIб этап. Восстановительная терапия
После радикального лечения шейки матки не всегда возникает полное перекрытие экзоцервикса функционально полноценным эпителием, что обусловлено в большинстве случаев хронической инфекцией, персистирующей в цервикальном канале. Поэтому на этапе восстановительной терапии рекомендуется применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, направленных на улучшение регенеративных процессов, предупреждение воспалительных процессов на шейке матки, сокращение сроков регенерации. С этой целью возможно использование тампонов с метилурациловой мазью, левомиколем и др.; местных комбинированных препаратов "Тержинан", "Бетадин" и др.; облучение шейки матки низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) красного и инфракрасного спектров.
В процессе восстановительной терапии рекомендуется проводить расширенную кольпоскопию с цитологическим исследованием мазков.

IV этап. Оценка результатов лечения
При оценке результатов лечения выделяется 3 группы женщин:
1. Практически здоровые женщины.
2. Группа женщин, требующая диспансерного наблюдения:
а) при фоновых патологических процессах снятие с диспансерного учета проводится через 2 мес после лечения, после цитологического и кольпоскопического контроля;
б) после лечения предраковых процессов больные подлежат кольпоскопическому и цитологическому контролю через 3–6 мес и 1 год. Снятие с учета допустимо только при удовлетворительных результатах кольпоскопического и цитологического исследований через 2 года после лечения, так как рецидивы дисплазии случаются преимущественно в конце первого и на втором году наблюдения;
3. Группа женщин с неполным заживлением, которые отправляются на дообследование на II этап.
Предложенный алгоритм диагностики и ведения больных с патологией шейки матки позволит более эффективно организовать работу по выявлению и лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

 

 

062. Фоновые и предраковые процессы эндометрия. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

1. Гиперплазия эндометрия
1.1. Железистая гиперплазия эндометрия
1.2. Железисто кистозная гиперплазия эндометрия.
2. Полипы эндометрия
2.1. Железистые полипы
2.2. Железисто-фиброзные полипы

2.3. Фиброзные полипы

Данные заболевания могут служить фоном для развития рака эндометрия. Риск развития рака эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, экстрагенитальной патологии.

Выявление фоновых заболеваний эндометрия происходит как правило, при обследовании женщин с нарушением менструальной функции при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании.

Причины:

1. Хроническая ановуляция..

2. Патология фолликула по типу персистенции.

3. Изменение чувствительности рецепторов эндометрия, в большей степени к прогестерону.

4. На фоне миом и аденомиом матки.

5. На фоне гормонпродуцирующих опухолей яичника.

Гиперплазия эндометрия - это затянувшаяся фаза пролиферации без секреции или со слабо выраженными секреторными изменениями.

Гистологическая классификация гиперплазии эндометрия

1. Простая гиперплазия.

2. Железистая гиперплазия.

3. Кистозная гиперплазия.

4. Смешанная (железисто-кистозная).

5. Аденоматоз - это уже предрак.

6. Полип эндометрия: железистый, смешанный, фиброзный (фиброзный полип не чувствителен к гормональной терапии и требует оперативного лечения.)

Клиника. (жалобы обусловлены причиной)

1. Если хроническая ановуляция и менструальный цикл сохранен, то течение бессимптомное. Могут наблюдать несколько обильные менструации.

2. На фоне персистенции и на фоне гормонпродуцирующих опухолей возникает задержка, а затем приходит обильное менструальное кровотечение.

3. Бесплодие.

Объективно. При осмотре в зеркалах изменения ТФД яичников по типу гиперэстрогении. При бимануальнсм исследовании: патологии нет.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия:

Анамнез, гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с поверхности экто- и эндоцервикса, аспират из полости матки, гистероскопия с раздельным выскабливанием полости матки, прицельная биопсия эндометрия, УЗИ малого таза (наличие эндометрия толщиной1,2-1,5см (в норме 5-15 мм) в любую фазу цикла).

Лечение. В молодом репродуктивном возрасте назначают комбинированные гестаген-эстрогены на весь цикл или гестагены во 2 фазе цикла. В возрасте 40-45 лет - гестагены на весь цикл. После 45 лет - подавляют менструальную функцию. Контрольная гистероскопия с соскобом эндометрия через 3-4 месяца после начала лечения. Назначают витамины по фазам цикла: в 1 - В1, В6 и электрофорез с ионами меди, которые стимулируют фолликулярную фазу; во 2 фазе - А, Е, электрофорез с ионами цинка и йода, которые стимулируют развитие желтого тела. Седативная терапия. Лечение сопутствующей генитальной и экстрагенигальной патологии. Гемостатическая терапия.

Рецидивирование гиперплазии или отсутствие эффекта от лечения является показанием в возрасте 40-45 лет к удалению матки.

Принципы лечения:

1. Гормонотерапия, направленная на подавление пролиферации эндометрия или на подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом

Применяют: чистые гестагены, эстроген-гестагенные препараты, агонисты гонадотропин- релизинг- гормона.

2. Терапия, направленная на улучшение обменных процессов; гепатопротекторы, витамины, диета.

3. Лечение экстрагенитальной патологии.

4. Седативные препараты.

5. Бальнео- и физиотерапия

6. Предрак эндометрия.

 

 

063. Рак эндометрия. Два клинико-патогенетических варианта. Диагностика, лечение.

Классификация

1. По гистологической структуре: аденокарцинома, аденосаркома.

2. По распространенности TNM.