Послеоперационные осложнения.

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

В гинекологии послеоперационный метеоризм чаще всего наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях или при затекании гноя и содержимого кистовидных опухолей в брюшную полость. К началу третьих суток метеоризм обычно проходит. Профилактика заключается в тщательном, по хирургическим правилам, оперировании с защитой брюшных органов, особенно кишечника, от попадания гноя, осторожном обращении с брюшиной и кишечными петлями.

Наиболее часто послеоперационные пневмонии и бронхиты встречаются после лапаротомии, особенно продолжительных и проводимых под общим ингаляционным наркозом (аспирационные лобулярные пневмонии). После пробуждения больной предлагают делать глубокие вдохи («дыхательная гимнастика»), Оперированных с первого дня следует поворачивать с одного бока на другой и не давать долго лежать на спине. Современное лечение уже развившейся пневмонии проводят по общим схемам с применением сульфаниламидных препаратов в больших дозах, пенициллина и стрептомицина.

Для лечения развившейся задержки мочеиспускания необходимо начать с простейших мер; грелка на область мочевого пузыря, горячие микроклизмы.

Из лекарственных средств применяют введение в мочевой пузырь 20 мл теплого раствора 1-2% колларгола или 20 мл 2% борной кислоты с добавлением одной трети глицерина. Можно назначать внутривенное введение 5-10 мл 40% уротропина, которое часто дает положительный результат. Иногда благоприятно действует подкожное введение 3-5 мл 25% сернокислой магнезии.

Если лекарственные средства не оказывают действия, то прибегают к катетеризации.

Небольшие нагноения брюшной раны после лапаротомии лечат снятием швов и раздвиганием краев раны на ширину, необходимую для свободного оттока гноя.

Если нагноение не ликвидируется через несколько дней и имеется гноящийся свищ, то это свидетельствует об инфекции в области нерассасывающейся шелковой лигатуры (лигатурный свищ). В этих случаях необходимо под местной анестезией удалить лигатуру, после чего свищ быстро закрывается.

При глубоких нагноениях подкожной клетчатки с расхождением апоневроза (после лапаротомии) в рану могут выходить матка и кишечные петли. Лечение - наложение вторичного шва.

Полное расхождение раны брюшной стенки с выхождением внутренностей - эвентрация - чрезвычайно редкое осложнение. Поводом к наступлению эвентрации являются кашель, натуживание. атония кишечника.

Почти все акушеры-гинекологи накладывают при совершившейся эвентрации глухой шов, захватывая кожу, клетчатку и апоневроз;

Тромбоэмболическая болезнь. Это заболевание нередко встречается в послеоперационном периоде, особенно у больных с расширением подкожных вен, тромбофлебитом в анамнезе, при повышении протромбина крови, ожирении и т. п. Применением в настоящее время фибринолитиков и антикоагулянтов (гепарин, дикумарин. неодикумарин, пелентан) возможна профилактика и терапия тромбоэмболической болезни. Профилактику с помощью антикоагулянтов следует сочетать с ранними активными движениями в постели;

 

045. Миома матки и беременность. Взаимное влияние и тактика.

Зачатие
Трудности при зачатии, обусловленные миомой, объясняются самыми разными факторами, среди которых сдавливание маточных труб, затрудняющее передвижение сперматозоидов, нарушение овуляции. Саму по себе миому не считают причиной бесплодия, однако, если все установленные причины бесплодия устранены, удаление миомы значительно повышает вероятность зачатия. Правда, это касается миом, размер которых меньше 12-ти недельной беременности ¹. Если же миома большая и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении достаточно сложно, тем более что такая операция может сопровождаться кровотечением, иногда требующим удаления матки.

Первый триместр беременности
Серьезные осложнения возникают в том случае, если имеется контакт миомы с плацентой (т.е. при плацентации в области миоматозных узлов). Кроме того, имеет значение размер узлов (у большинства женщин с небольшими миоматозными узлами во время беременности не наблюдается никаких осложнений и заболевание протекает бессимптомно).
У пациенток с миомой матки чаще происходят самопроизвольные аборты. Это связывают с увеличением сократимости матки (дело в том, что при разрушении миомы из нее высвобождаются простагландины — физиологически активные вещества, вызывающие сокращение гладкой мускулатуры, в том числе мускулатуры матки) и нарушениями кровообращения в матке, а также с нейроэндокринными нарушением, хроническими инфекционными заболеваниями, процессами, проявляющимися разрастанием слизистой оболочки матки (гиперплазия, полипоз эндометрия).

Второй и третий триместры беременности
Считается, что при наличии миомы увеличивается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Это связывают с уменьшением свободного места для ребенка в матке за счет миоматозных узлов, а также с повышением сократительной активности матки. Как правило, чем больше размер миомы, тем выше вероятность преждевременных родов. Опять-таки, имеет значение месторасположение миомы и наличие ее контакта с плацентой.
Миома больших размеров оказывает определенное влияние и на рост и развитие плода. Так, имеются случаи рождения детей с деформацией черепа и кривошеей, по-видимому, обусловленными давлением миомы. У беременных с большими миомами чаще рождаются дети с низким весом.

Роды
Есть мнение, что миома влияет на течение родов. Действительно, примерно у половины беременных с миомами отмечаются затяжные роды. Кроме того, при наличии миомы чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Хотя сама по себе миома, как правило, не представляет истинного препятствия рождению плода, миоматозные узлы (особенно большие) часто сочетаются с аномалиями положения и предлежания плода (поперечное положение, тазовое и лицевое предлежание), при которых естественное родоразрешение не представляется возможным. В некоторых случаях — например, если область разреза при кесаревом сечении приходится на миому, врач может удалить опухоль.
У пациенток с миомами чаще происходит отслойка плаценты (особенно если миома расположена позади плаценты — ретроплацентарно). Врачи обязательно учитывают это при ведении родов.

Послеродовой период
С наличием миомы могут быть связаны как ранние, так и поздние послеродовые осложнения. К ранним относятся послеродовые кровотечения, связанные с пониженным тонусом матки, плотное прикрепление и приращение плаценты; к поздним — неполная инволюция матки (когда матка не уменьшается до «исходных» размеров), инфекционные заболевания.

КАК БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ВЛИЯЮТ НА МИОМУ?

Для развития беременности необходимо повышенное образование как эстрогенов, так и (в еще большей степени) прогестерона — и то и другое, как было объяснено выше, существенно влияет на состояние миомы. Кроме того, помимо гормональных, при беременности происходят и чисто механические изменения — увеличение и растяжение мышечной оболочки матки (миометрия), интенсификация кровотока в стенке матки. Влияние этих изменений на уже существующую миому зависит от того, где именно и как она расположена, в какой степени «захватила» матку.
Принято считать, что миома во время беременности растет, однако есть мнение, что это не истинный, а кажущийся рост, связанный с ростом матки в целом. В основном незначительное увеличение размеров миомы наблюдается в первом и втором триместрах, а в третьем все миомы становятся меньше. В целом существенный рост миомы во время беременности наблюдается редко и практически не осложняет течение беременности.
Чаще во время беременности наблюдается другое явление — так называемая дегенерация (т.е. разрушение) миомы. Вынуждена разочаровать тех, кто сочтет это явление позитивным изменением: разрушение миомы связано с очень неприятными процессами — некрозом (омертвением) тканей миомы, образованием отеков, кист, кровотечениями и т.д. Дегенерация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовой период — это зависит от расположения миомы.
Причины дегенерации до конца не ясны — видимо, имеют значение как гормональные (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые и механические (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов) изменения. Признаки нарушения кровоснабжения миомы следующие: боль в области расположения миоматозного узла, повышение тонуса матки, повышение температуры. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ. Диагноз подтверждается УЗИ. Такое состояние, как правило, продолжается одну-две недели. В это время врачи обычно придерживаются консервативной тактики, назначая пациентке анальгетики и постельный режим. Если появляется боль в животе, сохраняется повышенный тонус матки, то пациентку госпитализируют и дальнейшее лечение проводят в стационаре.
Хирургическое лечение проводят очень редко и только по абсолютным показаниям (высокая лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение состояния, острая боль в животе, сильное маточное кровотечение). Иногда достаточно минимального хирургического вмешательства — и беременность удается сохранить. К аборту и преждевременным родам операция приводит только в самых тяжелых случаях.
Что же касается изменений, которым подвергаются миомы в первые месяцы после родов, — они разнообразны и непредсказуемы. Миомы, доставившие немало хлопот во время беременности, могут после родов никак не проявляться и не вызывать никаких симптомов. По мере того, как матка после родов претерпевает обратное развитие, местоположение миомы нередко меняется.

 

046. Эндометриоз. Этиопатогенез, классификация по локализации, ведущая симптоматика. Виды лечения.

Эндометриоз - это гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется наличием эндометриоидной ткани за пределами полости матки.

Эндометриоз классифицируют по локализации на экстрагенитальный и генитальный.

К экстрагенитальным локализация эндометриоза относятся мочевыделительная система, в особенности мочевой пузырь, толстый кишечник, легкие и др. Генитальный эндометриоз классифицируют на внутренние формы (матка и устья маточных труб), наружные формы (шейка, перешеек, влагалище, яичники).

Этиология.

1. Теория дисэмбриогенеза. Во время закладки мочеполовых органов происходит смещение их слоев в ту или иную сторону.

2. Теория метастазирования. Менструальная кровь может попадать в брюшную полость и приводить к эндометриозу яичников.

3. Механическая теория. При грубых абортах, при кесаревом сечении эндометриоидная ткань может быть разнесена по всей брюшной полости, на шейку матки.

4. Метапластическая теория. Под действием эстрогенов клетки брюшины могут перерождаться в энцометриоидные клетки.

Патогенез

1. Пусковым моментом является нарушение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе.

2. Возникает гиперэстрогения, которая носит относительный характер.

3. Хаотичное увеличение содержания эстрогенов в крови приводит к иммуносупрессии, при этом подавляется как клеточное (Т-киллеры, супрессоры), так и гуморальное (Jg G) звенья иммунитета.

4. Происходит каким-либо путем занос эндометриоидных клеток, при этом эти клетки из-за расстройства в системе иммунитета не подвергаются уничтожению.

5. Имплантация эндометриоидных клеток.

6. Разрастание эндометриоподобной ткани.

Клинические формы эндометриоза

  Аденомиоз матки. Диффузный аденомиоз матки. Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи. Гиперполименорея. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы. сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку. Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная.

Узловой аденомиоз матки. Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование.

Лечение. Узловая форма эндометриоза матки лечится только оперативно.

Перешеечный эндометриоз

Клиника. Практически постоянные, ноющие боли, которые усиливаются в положении сидя. Во время менструации боли становятся крайне нестерпимыми. Объективно. При бимануальном исследовании перешеек отечен, мягкий, резко болезненный. 

Лечение. Только оперативное - экстирпация матки.

Эндометриоз шейки матки никогда не дает болевого синдрома. В клинике на 1 план выходят скудные, темно-шоколадные выделения после менструации.Объективно. В зеркалах: имеются сине-багровые кисты на шейке матки. Тактика. Если киста беспокоит, то ее надо пунктировать и в ее полость ввести спирт или йод, что приведет к облитерации полости.

Эндометриоза яичника. Клиника. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций. Объективно. При бимануальном исследовании: может выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров. Лечение. Только оперативное.

Лечение эндометриоза

Консервативное лечение.

1.    Гормональная терапия

       Комбинированное (эстроген+гестоген)

Препарат «Марвело», «Мерсилон», «ановлар», «бисекурин», «инфекундин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений т.к. снижен синтез стеройдов)

Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.

       Чистые» гестагены

1)    «норколут», «оргаметрил», «правера»

2)    дюрантные формы: «деностат»

Добиваемся децидуального патомарфоза не менее 6 месяцев

       Антигонадотропины

Препараты призводные этинилтестостерона, «даназол», «данол», «доновал».

Блокирует выработку гонадотропных гармонов, блокируют стероидогенез, вызывают аногиляцию (андрогенное действие).

       Агонисти – аналоги гонадолиберина.

«бузорелин», «нофорилин», «синорел».

На уровне аденогепофиза – свои рецепторы к собственному гонадолиберину, ганадолиберин не вырабатывается, прекрощается стеройдо генез в яичниках.

       Антиэстрогенны. Вспомогательная группа.

«тамоксифен», «цитозоний», «новадекс».

Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях – мишенях.

2.    Негормональное лечение.

1)    противовасполительная терапия

2)    купирование боли (анальгетики, спазмолитики, НПВС)

4)    антиаксиданты – витамин С, Е

5)    иммуномодуляция – женьшень, элеутерокок

6)    антианемическое лечение

7)    протеактивная терапия при горманальной терапии – реалогическая защитная функция слизистой и печени

8)    физиотерапия – электрофорез с йодидом + цинк, тиосульфат натрия

Оперативное лечение.

Абсолютные показания к хирургическому лечению

1)    Эндометриойдная цистоаденома яичника

2)    Эндометриоз пупка

3)    Эндометриоз послеоперационного рубца

4)    Позадишеечный эндометриоз

5)    Неэффективность лечения в течении 6 месяцев и более

6)    Нарушение функции смежных органов

7)    Эндометриоз + гнойный воспалительный процесс

8)    Спаечный процесс, обусловленный эндометриозом, являющийся причиной бесплодия.

Оперативное лечение показано при невозможности и неэффективности гормональной терапии, при узловой форме аденомиоза, при эндометриозе яичников. Объем операции радикальный. В постоперапионном периоде назначают короткий курс малыми дозами на 3-4 месяца гестагенами - норкалут, микрогинон.

047. Аденомиоз матки. Классификация. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 2-х клинических формах - диффузный и узловой.

Предпосылки для клиники: увеличивается менструирующая поверхность, снижается сократительная способность матки, увеличиваются размеры матки за счет эндометриоидных ходов.

Подразделяют на следующие стадии:

I стадия — прорастание слизистой оболочки до миометрия;

II стадия — поражение до середины толщины миометрия;

III стадия — поражение эндометрия до серозного покрова;

IV стадия — поражение париетальной брюшины.

Клиника. НМЦ по типу альгодисменореи болезненность обусловлена тем, что эндометриоидные ходы растягивают висцеральный листок брюшины. Гиперполименорея обусловлена увеличенной менструирующей поверхностью матки и нарушением ее сократительной способности. Боль часто иррадиирует в пояснично-крестцовую область и в область прямой кишки. В запущенных формах появляются симптомы. сдавления смежных органов: дизурия, макрогематурия во время-менструации, тенезмы, темно-шоколадные выделения во время акта дефекации, что указывает на прорастание в прямую кишку. Объективно. При бимануальном исследовании определяется увеличенная в размерах матка, тестоватой консистенции, болезненная, Характерно увеличение размеров матки во время менструации на 4-6 день и уменьшение их после менструации.

Дополнительные методы диагностики. Гистеросальпингография (симптом законтурной тени), гистероскопия (на фоне желтовато-бледной слизистой видны темные ходы). МРТ.

Узловой аденомиоз матки. По клиническому течению часто напоминает интерстициальную миому матки.Объективно. Матка мягкая, болезненная, изменяется в размерах до и после менструации, определяется тестоватое образование. Дополнительные методы диагностики. УЗИ, если имеются жалобы со стороны смежных органов - цисто-, ректоскопия.

Лечение эндометриоза

Консервативное лечение.

1.    Гормональная терапия

       Комбинированное (эстроген+гестоген)

Препарат «Марвело», «Мерсилон», «ановлар», «бисекурин», «инфекундин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений т.к. снижен синтез стеройдов)

Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.

       Чистые» гестагены

1)    «норколут», «оргаметрил», «правера»

2)    дюрантные формы: «деностат»

Добиваемся децидуального патомарфоза не менее 6 месяцев

       Антигонадотропины

Препараты призводные этинилтестостерона, «даназол», «данол», «доновал».

Блокирует выработку гонадотропных гармонов, блокируют стероидогенез, вызывают аногиляцию (андрогенное действие).

       Агонисти – аналоги гонадолиберина.

«бузорелин», «нофорилин», «синорел».

На уровне аденогепофиза – свои рецепторы к собственному гонадолиберину, ганадолиберин не вырабатывается, прекрощается стеройдо генез в яичниках.

       Антиэстрогенны. Вспомогательная группа.

«тамоксифен», «цитозоний», «новадекс».

Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях – мишенях.

2.    Негормональное лечение.

1)    противовасполительная терапия

2)    купирование боли (анальгетики, спазмолитики, НПВС)

4)    антиаксиданты – витамин С, Е

5)    иммуномодуляция – женьшень, элеутерокок

6)    антианемическое лечение

7)    протеактивная терапия при горманальной терапии – реалогическая защитная функция слизистой и печени

8)    физиотерапия – электрофорез с йодидом + цинк, тиосульфат натрия

Оперативное лечение.

Абсолютные показания к хирургическому лечению

1)    Эндометриойдная цистоаденома яичника

2)    Эндометриоз пупка

3)    Эндометриоз послеоперационного рубца

4)    Позадишеечный эндометриоз

5)    Неэффективность лечения в течении 6 месяцев и более

6)    Нарушение функции смежных органов

7)    Эндометриоз + гнойный воспалительный процесс

8)    Спаечный процесс, обусловленный эндометриозом, являющийся причиной бесплодия.

Оперативное лечение показано при невозможности и неэффективности гормональной терапии, при узловой форме аденомиоза, при эндометриозе яичников. Объем операции радикальный. В постоперапионном периоде назначают короткий курс малыми дозами на 3-4 месяца гестагенами - норкалут, микрогинон.

Профилактика: наиболее раняя диагностика во время проведения регулярных профилактических осмотров врачом-гинекологом, которые рекомендуется проходит не реже 1 раза в полгода. Вести здоровый образ жизни, полноценный отдых, избегать стрессовых ситуаций.

048.  Эндометриоз придатков матки, позадишеечный эндомнтриоз. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Эндометриоз маточных труб и яичников сочетается с аденомиозом. Ведущим симптомом является альгодисменорея. При этой локализации эндометриоза часто развивается бесплодие. Выделяют 4 степени распространенности эндометриоза яичников:

1.    Мелкие точечные очаги эндометриоза на поверхнос-ти яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления без образования кистозных полостей.

2.    Односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5—6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков без вовлечения кишечника.

3.    Эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр не более 5—6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частым вовлечением кишечника.

4.    Двусторонние кисты больших размеров (более 6 см), с переходом процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Симптомы эндометриоза яичников: постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, максимальные накануне и во время менструаций, прогрессирующая дисменорея (рвота, головокружение, похолодание конечностей), общая слабость, нарушение трудоспособности. Спаечный процесс в малом тазу может приводить к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурия). Может наблюдаться субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Эндометриоз маточных труб и яичников при гинекологическом исследовании характеризуется увеличением размеров придатков, тяжистостью, неподвижностью, они фиксированы в позадиматочном пространстве и болезненны при исследовании. При наличии эндометриоидных кист яичников определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре, тугоэластической консистенции, расположеннные сбоку или кзади от матки, ограниченные в подвижности (спайками), при пальпации резко болезненные, особенно во время менструации и предменструального периода.

Диагноз: УЗИ. Лапароскопия.

Применяется лапароскопия с целью вапоризации эндометриодных гетеротопий, резекции яичников, удаления небольших эндометриодных кист яичников с диагностической целью и для разъединения спаек в брюшной полости при бесплодии.

Ретроцервикальный эндометриоз. При этой форме происходит разрастание очагов эндометриоза в виде мелкоузловой или диффузной формы непосредственно у шейки матки в ретроваги-нальной клетчатке. Это разновидность глубокого эндометриоза.

Гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Все эти изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Диагностика: пальпируется плотное образование в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки. УЗИ. МРТ. Лечение: Очаги ретроцервикального эндометриоза иссекаются влагалищным путем под контролем лапароскопии.

Гормональное лечение. Используется даназол (производное 17-альфа этинилтестостерона), гестринон (производное 19-норстероидов) и агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (ГРГ). Даназол и гестринон обладают антигонадотропным действием, блокируя рецепторы гонадотропных клеток гипофиза. Как следствие – резко снижается половых гормонов в яичниках. Применяют в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Даназол 400-800 мг/сут, гестринон – 2,5 мг 2 раза в неделю. Оптимальной формой приема агонистовГРГ является пролонгированный препарат золадекс (госерелин) в дозе 3,6 мг вводится 1 раз в 28 дней под кожу передней стенки живота. Длительность лечения 6 месяцев. Можно назначать прогестины: норколут, провера или примолют-нор по 10 мг в день во II фазу цикла.

 

 

049. Кисты яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Киста - это доброкачественное ретенционное образование, в котором отсутствует рост и деление клеток, а увеличение размеров кисты происходит за счет накопления жидкости.

 Кисты a) фолликулярные; b) киста желтого тела; c) параоварнальные; а) теко-лютеиновые кисты; e) эндометриоидная киста; f) поликистозный яичник.

Фолликулярная киста

возраст: от 16 до 40 лет

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: светлая прозранная сероза

размеры: 8-10-12 см

может продуктировать экстрогенны

Клиника. Чаще всего наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется мягко-эластичное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 10-12 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия, в неясных случаях лапароскопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Киста желтого тела

возраст: от 16 до 46 лет

распространенность: односторонняя

число камер: однокамерная

капсула: толстая плотная

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 4-6 8 см

может продуктировать прогестерон

Клиника. Чаще всего наблюдается бессимптомное течение заболевания, что обусловлено маленькими размерами кисты, а сама киста чаще случайно обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Если размеры кисты начинают увеличиваться, то она начинает давить на мочевой пузырь, что приводит к дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку, кзади от матки определяется плотное, гладкое, подвижное, безболезненное, размером до 8 см образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, в неясных случаях лапаростопия.

Тактика. В течение 2-3 месяцев проводим рассасывающую терапию. При неэффективности лечения показана операция - резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Параовариальная киста

Параовариальная киста - это киста каналов надяичникового придатка, которые в норме должны полностью облитерироваться только к 20-25 годам.

возраст: от 16 до 20 лет

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: однокамерная

капсула: тонкая

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 10-12 см

Клиника. Боли начинают беспокоить больную только после достаточного увеличения кисты, когда она начинает растягивать мезосальпинкс. Так как труба растянута, то возникает бесплодие. Выросшая киста постоянно раздражает мочевой пузырь, приводя к рефлекторной дизурии.

Объективно. Осмотр в зеркалах ничего не дает. Бимануальное исследование: сбоку и спереди от матки определяется мягко-эластичное подвижное, безболезненное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ дает 100% точность диагноза.

Тактика. Показано только оперативное лечение - вьлущивание кисты.

Теко-лютеиновая киста

Теко-лютеиновая киста никогда не бывает самостоятельным заболеванием, а является проявлением: трофобластной болезни (пузырный занос, хорионэпителиома, или беременности (маточная, трубная).

возраст: от 16 до пожилого

распространенность: могут быть двухсторонними

число камер: множественные кисты

капсула: средней толщины

содержимое: светлая прозрачная сероза

размеры: 6-8см

Клиника. На первый план выходят симптомы основного заболевания (смотри пузырный занос, хориоиэпителиому, маточную и трубную беременность).

Дополнительные методы исследования. УЗИ - при пузырном заносе матка больших размеров, заполнена пузырями. Моча на хорионический гонадотропин - его содержание очень высокое. При хорионэпителиоме - УЗИ, рентгенография легких, моча на хорионический гонадотропин.

Объективно. Бимануальное исследование: с 2-х сторон определяется бугристое, плотно-эластичное, ограниченное в подвижности, безболезненное образование.

Тактика. Проводится лечение основного заболевания. После родоразрешения повторно обследуем женщину, и если киста не разрешилась, то показано оперативное лечение - резекция яичника. При внематочной беременности производится резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Эндометриоидная киста

Причиной развития эндометриоза яичника чаще всего является механический занос менструальной крови в брюшину.

Клиника. Сначала на поверхности яичника появляются мелкие кисты, которые во время менструации вскрываются и вокруг них развивается асептическое воспаление. В другом случае маленькая киста может постоянно увеличиваться в размерах и не вскрываться. На ранних стадиях, когда имеются только высыпания на поверхности яичника, возникают боли накануне и во время менструаций.

Объективно. При бимануальном исследовании: либо ничего не определяется, либо выявляется болезненность в области придатка и увеличенный яичник.

Часто таким больным ставят диагноз хронического аднексита и лечат воспалительный процесс. Неэффективность обычного противовоспалительного лечения в течении 2-3 месяцев, клиника обострения накануне и во время менструации дает основание подозревать эндометриоз или туберкулез придатков.

Диагноз. Только лапароскопия.

На стадии, когда эндометриоидная киста приобретает большие размеры, больную также беспокоит боль накануне и во время менструации. При бимануальном исследовании: сбоку и кпереди от матки определяется округлое, эластичное, болезненное образование, ограниченное в подвижности, разных размеров.

Лечение. Только оперативное. Объем операции радикальный. В постоперапионном периоде назначают короткий курс малыми дозами на 3-4 месяца гестагенами - норкалут, микрогинон.

Склерополикистоз яичников

Это гормонально-зависимое заболевание, которое характеризуется повышением продукции андрогенов с относительным дефицитом эстрогенов и реализуется через повышение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Клиника: дисменорея, опсолигоаменорея, полименорея, гирсутизм, нарушение жирового обмена, повышенная масса тела, резистентность к инсулину, яичники могут быть увеличены или уменьшены, капсула утолщена, перламутровая, с большим количеством мелких фолликулярных кист, овуляции нет.

Два варианта течения. 1. Надпочечниковый (повышение массы тела, увеличенный вольтаж на ЭКГ, диагностируется по принципу отрицательной обратной связи после введения ГКС под контролем 17-КС в моче). 2. Яичниковая форма (при этой форме не будет изменения 17 - КС в моче, возможно временно выключить гормональную функцию яичников введением эстроген-гестагенных препаратов)

Лечение: 1. При смешанном генезе обязательно нормализация массы тела (т.к. избыток жировой ткани депонирует эндогормоны). 2. Стимуляция овуляции (т.к. такие женщины обращаются к врачу из-за бесплодия (т.к. плотная капсула препятствует выходу фолликула, и имеются стромальные разрастания)). 3. Хирургическое лечение (возможна эндоскопическая операция):

-Клиновидная резекция яичника (иногда убирают до 2/3) -Декапсуляция -Скарификация, вскрытие фолликулов -Подшивание сальника, для улучшения васкуляризации -В послеоперационном периоде добавляют гонадотропин

 

 

050. Возможные осложнения кист и кистом яичников. Клиника, диагностика, тактика.

Перекрут ножки

Причинами перекрута ножки кисты яичника чаще всего является внезапное повышение внутрибрюшного давления в результате физической нагрузки.

Клиника. В момент совершения перекрута в ткани кисты резко нарушается кровоснабжение и моментально развивается ишемия, что приводит к возникновению острой, пронзающей боли, распространяющейся снизу вверх живота. В ответ на резкое болевое раздражение брюшины у больной развивается рефлекторная рвота и тошнота. Может наступить кратковременное потеря или затемнение сознания. Кожные покровы больной покрываются липким холодным потом.

Объективно. При наружном осмотре больной можно наблюдать: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, холодные, покрыты липким холодным потом, тахикардия без повышения температуры тела, артериальное давление в пределах нормы или незначительно снижено, живот напряжен, дает резкую болезненность в нижних отделах, там же в первые часы наблюдается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется напряженное, резко болезненное образование.

Лечение. Лечение только оперативное - удаление придатков со стороны перекрута. Если пожилой возраст и имеются признаки малигнизации, то показам расширенный объем операции.

Малигнизация

Все кистомы и эвдометриоидная киста склонны к малигнизации.

Клиника. Клинически рак яичника чаще начинает проявлять себя с синдрома или триады Мейгса: анемия, кахексия, выпот в брюшной полости вплоть до гидроторакса и гидроперикарда. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется бугристое, неподвижное, плотное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, анализ выпота на атиичные клетки, лапароскопия с биопсией яичника.

Тактика. Оперативное.  Обратить внимание на макроскопические признаки малигнизации по вскрытию брюшной полости: париетальная и висцеральная брюшины тусклые, серые, имеют - свободный выпот в брюшной полости, на брюшине имеются папиломатозные разрастания, которые кровят и крошатся при прикосновении к ним. Все камеры кисты вскрываются, внимательно осматриваются. Если молодой возраст, то производим резецию яичника. Если малигнизация установлена гистологически, то производим релапаротомию и расширяют объем операции.

 

051. Кистома  

- это истинная опухоль яичника, увеличение размеров которой идет за счет роста и деления клеток. Доброкач эпителиал опухоли яичников- цистаденомы- пролиферир эпител доброкач опухоль. Различают 2 основных вида кистом — серозные и муцинозные. При серозкистомах озлокачествление набл в 10—15%, при муц—в 3—5% случаев.

Кистомы: а) эпители