Пролиферативные синдромы при гемобластозах

Гемобластозы – это заболевания, характеризующиеся опухолевым разрастанием патологически измененных клеток крови. Гемобластозы делятся на две большие группы:

1. Лейкозы:

Ø острый лейкоз (недифференцируемый, миелобластный, лимфобластный и др.). Самым распространенным острым лейкозом у взрослых является острый миелолейкоз.

Ø хронический (хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз и др.). Самым распространенным хроническим лейкозом является хронический лимфолейкоз.

2. Гематосаркомы (ретикулосаркома, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.)

 

При лейкозах патологические изменения изначально локализуются в костном мозге, затем патологические клетки поступают в периферическую кровь и метастазируют в другие органы, что называется лейкемоидной инфильтрацией.

Для лейкозов характерны следующие признаки:

1. Наблюдается патологическая пролиферация клеток одного из ростков кроветворения (миелоидного, лимфоидного и др.).

2. При острых лейкозах: а)почти полностью отсутствует дифференцировка бластных клеток пораженного ростка кроветворения (анаплазия); б) в периферической крови преобладают бластные формы (лейкемия); в) зрелые клетки представлены в небольшом количестве; г) полностью отсутствуют переходные формы созревания (этот признак острого лейкоза называется лейкемическим провалом или hiatus leucemicus).

3. Для хронических лейкозов характерно уменьшение дифферецировки клеток. Бластные клетки способны дифференцироваться до промежуточных форм, но с неполной дифференцировкой. В периферической крови выявляются все переходные формы пораженного ростка кроветворения, т.е. отсутствует лейкемический провал. Данный признак является основным в дифференциальной диагностике острого лейкоза от хронического.

4. Вследствие патологической пролиферации клеток одного из ростков кроветворения другие ростки кроветворения подавляются (чаще подавляются эритроцитарный и тромбоцитарный). Развивается анемия и тромбоцитопения.

5. В различных органах выявляются патологические разрастания клеток пораженного ростка кроветворения – лейкимоидные инфильтраты.

Лейкозы могут протекать в трех вариантах:

- со значительным увеличением патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма);

- с умеренным увеличением патологических клеток (сублейкемическая форма);

- без значительного лейкемического сдвига при нормальном или пониженном количестве лейкоцитов в крови (алейкемическая форма).

 

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

 

Характеризуется резкой пролиферацией миелоидного ростка кроветворения при почти полном отсутствии дифференцировки клеток этого ростка.

Клинические проявления заболевания складываются из пяти синдромов:

-язвенно-некротический синдром;

-геморрагический синдром;

-анемический синдром;

-синдром лейкемоидной инфильтрации;

-гематологический синдром.

В зависимости от того, какой из первых трех синдромов является ведущим, различают варианты течения заболевания:

-язвенно-некротический вариант;

-геморрагический вариант;

-анемический вариант.

При проведении опроса обращает внимание, что жалобы больных с острым лейкозом зависят от варианта течения заболевания.

При язвенно-некротическом варианте течения заболевания больные предъявляют жалобы на внезапно возникшее повышение температуры тела до 40°С, чаще гегтического характера, с потрясающим ознобом в момент повышения температуры и проливным потом при критическом ее падении. Это обусловлено тем, что из костного мозга в периферическую кровь поступают бластные клетки, распадаются, высвобождаются пуриновые основания, обладающие пирогенным действием. Затем присоединяется язвенно-некротическая ангина, гингивит, стоматит – входные ворота для бактериальной флоры, которая поступает в кровь, а продукты распада бактериальных клеток также обладают пирогенным действием. Развивается септицемия.

При геморрагическом варианте из-за тромбоцитопении возникают кровоизлияния на кожных покровах и видимых слизистых оболочках, кровоточивость десен, кровотечения из носа, матки, желудочно-кишечного тракта.

При анемическом варианте больных беспокоит общая слабость, утомляемость, головокружение, нарастающая одышка, сердцебиение.

Чаще всего клинические варианты острого лейкоза между собой сочетаются, поэтому жалобы больных могут быть самыми различными.

Течение заболевания осложняется синдромом лейкемоидной инфильтрации:

- появляются лейкемоидные инфильтраты в виде уплотнений, опухолевых образований в толще десен, на коже лица, туловища;

- инфильтрация в легкие приводит к развитию пневмоний;

- лейкемоидная инфильтрация в сердечную мышцу с кровоизлияниями в нее осложняется сердечной недостаточностью, сухим или экссудативным перикардитом;

- лейкемоидная инфильтрация в брыжейку кишечника приводит к сдавлению сосудов в ней, некрозу кишечника с последующим перитонитом, возможен некроз слизистой оболочки желудка, поджелудочной железы. 

При сборе анамнеза обращает внимание возраст больного (преимущественно болеют взрослые), контакт с канцерогенными химическими веществами, воздействие ионизирующей радиации, наследственный фактор, перенесенные вирусные инфекции.

При тщательном расспросе удается выяснить, что за несколько недель или месяцев до начала бурных проявлений болезни наблюдались предвестники: общее недомогание, утомляемость, субфебрильная температура, боли в горле, кровоточивость десен, боли в костях; в крови выявлялся небольшой лейкоцитоз с «необоснованным» сдвигом влево.

При проведении общего осмотра больного состояние, как правило, тяжелое. Сознание ясное, положение вынужденное, сидячее (при наличии одышки). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные с петехиальными или обширными кровоизлияниями. Кровоточивость десен, носовые, маточные, кишечные кровотечения чаще наблюдаются при снижении содержания тромбоцитов менее 20х10⁹/л. Лейкемоидные инфильтраты можно выявить на коже лица, туловища, в толще десен. В ротовой полости можно выявить признаки кандидоза (грибковое поражение), который является частым осложнением острого лейкоза и связан с развитием иммунодефицита. Увеличение лимфатических узлов выявляется редко. При поколачивании костей и особенно грудины выявляется болезненность, связанная с пролиферацией костного мозга.

 

При обследовании органов дыхания при наличии лейкемоидной инфильтрации в легкие и развитии бронхита, пневмонии выявляются объективные признаки данных заболеваний.

 

При обследовании сердечно-сосудистой системы г раницы сердца расширены влево, выявляется тахикардия и систолический шум во всех точках аускультации, обусловленный наличием анемии. Лейкемоидная инфильтрация сердечной мышцы с кровоизлияниями в нее, развитие экссудативного и сухого перикардитов имеют соответствующие клинические проявления.

 

При обследовании органов пищеварения выявляются язвенные стоматиты, некротические ангины, явления "острого живота" при лейкемоидной инфильтрации и некрозах слизистой оболочки желудка, червеобразного отростка, кишечника, поджелудочной железы, с соответствующей клинической картиной. Печень и селезенка увеличены незначительно.

Изменения в анализах крови

Общее количество лейкоцитов может увеличиваться до 100х10 ⁹/л, но оно всегда меньше, чем при хроническом миелолейкозе. Миелобласты могут составлять до 95% всех лейкоцитов. Характерен лейкемический провал (присутствуют миелобласты и небольшое количество зрелых сегментоядерных нейтрофилов). Вследствие угнетения других ростков кроветворения характерно наличие анемии и тромбоцитопении (Рисунок 7.4.)

 

В пунктате костного мозга выявляется большое количество миелобластов, наблюдается редукция красного кровяного ростка и уменьшение числа мегакариоцитов.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

 

Характеризуется пролиферацией и снижением дифференцировки клеток миелоидного ростка кроветворения. В периферической крови присутствуют все промежуточные формы созревания нейтрофилов: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы.

Различают три стадии заболевания

Начальная стадия продолжается 1-2 года. Клинических проявлений нет, выявляется случайно при исследовании анализа крови, в котором обнаруживается увеличение лейкоцитов с беспричинным, необоснованным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При проведении дифференциальной диагностики с лейкемоидной реакцией (сдвиг лейкоцитарной формулы влево до промиелоцитов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе у больных с тяжелым воспалительным процессом), при лейкозе выявляется эозинофильно-базофильная ассоциация (повышение эозинофилов более 5% и базофилов более 3-4%).

Развернутая стадия продолжительностью до 4 лет. Беспокоит преходящее недомогание, слабость, потливость. Позднее жалобы быстро прогрессируют, появляется ранняя, к середине дня, утомляемость, субфебрильная температура, боль в костях из-за пролиферации костного мозга, чувство тяжести в левом и правом подреберьях (лейкемоидная инфильтрация в печень и селезенку), одышка, сердцебиение из-за нарастания анемии, обильные кровотечения после удаления зуба или других мелких хирургических вмешательств.

При сборе анамнеза обращает внимание возраст больного (средний возраст больных в момент выявления хронического миелолейкоза составляет 45 лет), контакт с канцерогенными химическими веществами, воздействие ионизирующей радиации; наследственный фактор.

Начальная стадия заболевания (прелейкемическая, латентная), протекающая бессимптомно, может оказаться незамеченной, если пациент не обращался за медицинской помощью. Этот период устанавливается ретроспективно, просматривая старые анализы, - до констатации болезни или при обследовании больного на развернутой стадии болезни при сборе анамнеза и обращении внимания больного на то, что за 1-2 года до начала заболевания в анализах крови выявлялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, не имевший видимых причин.

При общем осмотре больного в начале заболевания состояние удовлетворительное, сознание – ясное. Позднее состояние ухудшается, при наличии одышки больные занимают вынужденное положение - полусидя. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки - бледные, на коже имеются петехии, кровоподтеки, гематомы. Лимфатические узлы в начальных стадиях заболевания не увеличены, в поздних - плотные и безболезненные. Кости и суставы при отсутствии артритов и/или периостальных инфильтратов, не изменены.

Исследование органов дыхания специфических проявлений данного заболевания не выявляет, однако больные склонны к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, развитию пневмоний.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы мало выражены и обусловлены наличием анемии и интоксикации от присоединения инфекционных осложнений. В редких случаях на электрокардиограмме можно констатировать очаговые изменения, связанные с обширной лейкемической инфильтрацией сердечной мышцы.

При обследовании пищеварительной системы могут выявляться боли при пальпации живота, жалобы на понос, отрыжку и отсутствие аппетита в результате частичной лейкемоидной инфильтрации слизистых оболочек и подслизистых основ желудка и кишечника Для хронического миелолейкоза характерным является резкое увеличение селезенки и печени, при пальпации которых отмечается болезнен­ность. 

Изменения в анализах крови

Общее количество лейкоцитов резко увеличено и может достигать 400х10 ⁹/л. В периферической крови присутствуют все промежуточные формы созревания нейтрофилов. В зависимости от тяжести заболевания количество миелобластов может достигать 2-5%, промиелоцитов 10-15%, миелоцитов и метамиелоцитов до 40%. Для хронического миелолейкоза в развернутую стадию также характерно увеличение количества базофилов (3-4%) и эозинофилов (более 5%) - эозинофильно-базофильная ассоциациация. Вследствие угнетения эритроцитарного ростка наблюдается анемия - среднее содержание гемоглобина составляет 90г/л. В отличие от острого миелолейкоза при хроническом миелолейкозе выявляется тромбоцитоз до 500-800х10 ⁹/л, причем выявляется большое количество функционально неполноценных и дегенеративных тромбоцитов. (Рисунок 7.5.)

В костно-мозговом пунктате выявляется миелоидная гиперплазия.

Терминальная стадия. Беспокоит резкая слабость, потливость, постоянная субфибрильная температура, нарастают боли в костях, в правом и левом подреберье, печень и селезенка достигают огромных размеров. Беспокоят частые носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку, гемартрозы при незначительных ушибах. Конечный период болезни – период нарастающей кахексии, анемии, некрозов тканей. Основным признаком данной стадии заболевания является бластный криз – прекращение дифференцировки миелобластов до промежуточных форм, в клиническом анализе крови появляется лейкемический провал, нарастает количество миелобластов, резко уменьшается число сегментоядерных клеток, таким образом хронический процесс приобретает острое течение. Анемия достигает резчайшей степени. Падает содержание тромбоцитов, возникает резко выраженный геморрагический диатез: кровоточивость десен, профузные носовые кровотечения, часто присоединяется геморрагический плеврит.

Течение хронического миелолейкоза отличается значительным разнообразием в зависимости от тяжести течения, условий жизни больного (питание, уход) и рациональной терапии. Средняя длительность жизни при лейкемической форме составляет от 2,5 до 3 лет, при алейкемической форме миелоза – от 4,5 до 6 лет. Миелолейкемический процесс протекает по двум вариантам: в одних случаях он довольно быстро прогрессирует, в других отмечается циклическое течение со спонтанными ремиссиями или ремиссиями, возникающими под влиянием терапии или после инфекционных, воспалительных процессов. Однако ремиссии характеризуются лишь улучшением показателей крови (притом временным, на 1-2 месяца) и уменьшением размеров селезенки, но общее соматическое состояние больных остается плохим. Смерть наступает либо в результате общей интоксикации, либо в связи с присоединением интеркуррентных заболеваний или осложнений.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

 

Характеризуется пролиферацией и снижением дифференцировки клеток лимфоидного ростка кроветворения, массивным поступлением этих клеток в кровь и прогрессирующей инфильтрацией этими клетками различных тканей и органов.

Наиболее часто страдают женщины старше 60 лет. В более молодом возрасте встречается реже, в возрасте от 25 до 30 лет как исключение, в детском возрасте не наблюдается.

Различают лейкемическую, сублейкемическую, алейкемическую гематологические формы болезни, которые симптоматологически идентичны.

Течение лимфолейкоза можно разделить на три стадии: начальнуюЬ развернутую, терминальную.

Начальная стадия может продолжаться в течение нескольких лет, когда больной не подозревает о существовании болезни, и лишь случайный анализ крови устанавливает диагноз. В этот период наблюдается длительное небольшое увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов и умеренный лимфоцитоз в крови. Консистенция лимфатических узлов обычно отличается от таковой при туберкулезном лимфадените, лимфосаркоме, лимфогранулематозе, лимфадените. При всех этих заболеваниях лимфатические узлы плотные, а при воспалении болезненные. При лимфолейкозе они эластично-тестоваты, как-то расплывчаты (создается впечатление незначительного отека вокруг них), большей частью не болезненны, не спаяны между собой и с кожей, не дают изъязвлений и нагноений.

Развернутая стадия

При проведении опроса больной предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру, ночные поты, потерю веса, ухудшение аппетита, увеличение поверхностно расположенных лимфоузлов.

При сборе анамнеза обращает внимание возраст больного (средний возраст больных в момент выявления хронического лимфолейкоза составляет 60 лет), на контакт с канцерогенными веществами, возможное воздействие ионизирующей радиации и на наследственный фактор.

При проведении общего осмотра в начале заболевания состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение - активное. При прогрессировании заболевания состояние ухудшается. Температу­ра часто субфебрильная, может подниматься до высоких цифр. При наличии одышки больные занимают вынужденное положение - полусидя. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже выявляются узловатые или папулезные лимфоидные инфильтраты, лимфомы кожи. Инфильтрация кожи лица создает впечатление «львиного лица». Возможно присоединение неспецифических дерматозов. Кожа очень сухая, шелушится, часто имеет красную окраску, отмечается мучительный зуд. У части больных выявляется желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленная гемолизом эритроцитов или поражением печени лимфатическими инфильтратами. Выявляется выраженное увеличение лимфатических узлов, видимое на глаз, чаще увеличены лимфоузлы шеи, подмышечные, паховые.

Проведение обследования дыхательной системы больного позволяет выявить ряд особенностей. Больные лимфолейкозом склонны к инфекционным катарам дыхательных путей, часто осложняющимся очаговой прикорневой лейкемической пневмонией. Лейкемические инфильтрации в легких и бронхопульмональных лимфатических узлах являются одним из самых частых осложнений лимфолейкозов. Лейкемическая инфильтрация может наблюдаться в миндалинах, гортани. Иногда развивается стойкий геморрагический плеврит.

Большей частью поражение сердечно-сосудистой системы мало выражено, и симптомы этого поражения обусловлены наличием анемии и интоксикации от присоединения инфекционных осложнений.

При проведении обследования желудочно-кишечного тракта выявляется болезненность при пальпации живота за счет лейкемической инфильтрации лимфатических фолликулов и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Иногда отмечаются поносы, в основе которых лежит лейкемическая инфильтрация лимфатических фолликулов, пейеровых бляшек, слизистой желудочно-кишечного тракта, а также расстройство трофики кишечника на почве общей интоксикации и опухолевых разрастаний в брыжеечных лимфатических узлах. Возможно образование лейкемических тромбов в портальной системе со сдавлением вен портальной системы и развитием асцита и кишечных кровотечений. При хроническом лимфолейкозе селезенка и печень увеличены в меньшей степени, чем при хроническом миелолейкозе.

 

Изменения в анализах крови на данной стадии заболевания касаются не только лейкоцитарного, но и эритроцитарного листков кроветворения. Общее количество лейкоцитов увеличено и может достигать 200х10 ⁹/л; 85-95% всех лейкоцитов составляют лимфоциты. Из них 5-10% приходится на пролимфоциты, количество нейтрофилов снижено до 3-5%.. Содержание лейкоцитов в периферической крови может быть резко увеличенным, нормальным или пониженным. В большом количестве встречаются клетки Боткина-Гумпрехта (синоним - тени Боткина-Гумпрехта). Это остатки разрушенных клеток лимфоидного ряда, обнаруживаемые при микроскопии мазков крови (Рисунок 7.6.). Их количество отражает интенсивность процесса разрушения лимфоцитов. Из-за угнетения других ростков кроветворения наблюдается анемия и тромбоцитопения. Основная причина развития анемии обусловлена замещением красного костного мозга лимфатической тканью (что приводит к резкому снижению эритроцитообразования), а не нарушением дифференциации эритро- и нормобластов. Определенное место принадлежит также скрытому гемолизу, часто сочетающемуся со спленомегалией.

Исследование костного пунктата выявляет наличие лимфатической метаплазии костного мозга (разрастание лимфоидной ткани): обнаруживается большое количество клеток лимфоидного ряда - до 50-90 %.

В терминальной стадии присоединяются жалобы, обусловленные сдавлением органов резко увеличенными лимфоузлами, и жалобы, обусловленные присоединением бактериальных, вирусных или грибковых инфекций (в том числе, генерализованных), обусловленных подавлением иммунитета, дисфункцией лимфоцитов, выраженной нейтропенией.

 

Для лимфолейкоза, более чем для миелолейкоза, характерно циклическое течение болезни: периоды ухудшения клинического состояния и картины крови сменяются периодами спонтанных ремиссий, когда лимфатические узлы уменьшаются, температура становится нормальной, число лимфоцитов снижается. При сдвиге в формуле до пролимфолицов и лимфобластов, гиперлейкоцитозе (300 000 – 500 000) и осложнениях (сепсис, пневмония, туберкулез, экссудативный плеврит) наблюдается тяжелое течение лимфолейкоза, обычно без ремиссий и восстановления трудоспособности.Лимфолейкоз с выраженной анемией, геморрагическим диатезом (при тромбоцитопении) и общими дистрофическими расстройствами протекают тоже злокачественно. Летальный исход наступает в течение первого года болезни.

Прогноз в отношении жизни при хроническом лимфолейкозе небалоприятный. Случаи спонтанного выздоровления неизвестны, но продолжительность жизни в общем больше, чем при миелолейкозе.

Установлено, что примерно у 30% больных лимфолейкозом имеются формы заболевания с доброкачественным течением, когда болезнь прогрессирует медленно. Выделяют формы хронического лимфолейкоза с медленным, средним и быстрым течением: они соответствуют формам легким, средним и тяжелым. При легкой форме заболевания продолжительность жизни составляет более 10 лет (описаны случаи продолжительности жизни до 20-30 лет). Тяжелые случаи хронического лимфолейкоза характеризуются более ограниченными сроками жизни, в среднем до 2-3 лет.

 

[1] Разновидности тимпанического звука: а) металлический; б) звук «треснувшего горшка»

* Тест Берштейна заключается в дозированном введении 15мл - 0,1М раствора НС1 в пищевод, которое приводит при рефлюксной болезни к появлению типичной симптоматики. Для достоверности тест повторяют дважды. Этот тест может оказаться полезным в диагностике неэрозивной ГЭРБ, функциональных болезнях пищевода (диффузный спазм пищевода), когда слизистая пищевода визуально не изменена, а симптомы (изжога, боль) имеют место. Более физиологичным является тест Степаненко, при проведении которого пациенту вводят в просвет пищевода его собственный желудочный сок.

 

* В настоящее время энтеральные стимуляторы желудочной секреции практически не применяются и материалы приведенные в данном разделе имеют в основном историческое значение.

* принцип метода будет описан ниже

* Существуют и другие методы исследования (пневмография, париетография и др.), которые являются вспомогательными и используются редко.

* гастрин-продуцирующая опухоль, чаще расположенная в поджелудочной железе.

* Замещение желёз фундального отдела желудка слизеобразующими железами пилорического отдела.

 

* За рубежом случаи морфологически подтвержденного хронического гастрита без признаков деструкции слизистой (эрозии, язвы) относят к функциональной диспепсии.