Этиология и патогенез рака желудка

Этиология и патогенез неопластических процессов желудка, как и опухолей других локализаций, до настоящего времени остаются неизвестными. Определено, что опухолевый, злокачественный процесс в желудке может быть наследуемой патологией (патологические изменения в генах супрессоров опухолей р53 – в 17 хромосоме и DCC – в 18 хромосоме), спровоцирован длительно текущими заболеваниями желудка воспалительно-дистрофической, атрофической природы такими как аутоиммунный гастрит, хронический хеликобактерный гастрит (инфекция H.pylori относится к канцерогенам 1 группы), рефлюкс-гастрит, атрофический гастрит у больных с В₁₂- дефицитной анемией, болезнь Менетрие, язвенная болезнь с локализацией в желудке, аденоматозные полипы. Большинство из указанных заболеваний прямо расцениваются в настоящее время как предраковые состояния.

Развитие опухоли желудка может быть вызвано также различными средовыми и пищевыми факторами (бактериальное заселение при ахлоргидрии нитрат-продуцирующими микроорганизмами, пережаренная, жирная, пища, содержащая большое количество нитратов, копчености, гиповитаминоз, в первую очередь антиоксидантов - витамина С, ß-каротина, α-токоферола). Причем, предшествующая развитию опухоли патология желудка не специфична для какой-то конкретной формы опухоли, а поливалентна для нескольких видов пролиферативных процессов, в частности для таких форм как аденокарцинома и лимфома.

К предраковым изменениям слизистой оболочки желудка относят кишечную метаплазию и дисплазию эпителия (см. рис. 5. 100 Б, В, Г).

Особая роль в этиопатогенезе рака желудка отводится в настоящее время инфекции H.pylori. Считается, что рак желудка развивается как результат длительного, многоступенчатого и многокомпонентного процесса клеточных изменений, индуцируемых микроокружением, в частности указанной инфекцией. Роль данного микроорганизма в канцерогенезе многопланова. Это и воздействие на защитный противоканцерогенный муциновый щит, повреждение межклеточных плотных контактов, ослабление защиты генеративных зон сульфомуцинами, «подъем» из желудочных ямок и большая доступность для канцерогенов пролиферативных зон эпителиального пласта при хеликобактерном гастрите, увеличение прогрессии дисрегенераторных процессов, нарушение сбалансированности процесса апоптоза и другие факторы.

Морфология

Морфологическим субстратом злокачественной опухоли желудка является в 90-95% случаев аденокарцинома (рак желудка) (см. рис. 5.100 Г), в 5% - лимфомы и 1-2 % случаев – плоскоклеточный рак, карциноид и лейомисаркома.

Классификаци

Для описания анатомического распространения опухоли принята система TNM, основанная на трех компонентах: T – Tumor, символ для описания размеров и распространения первичной опухоли в органе (первичный очаг опухолевого процесса); N – Nodulus, символ для описания поражения регионарных лимфатических узлов (отсутствие или наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и степени их поражения); М – Metastasis, символ для описания отдаленных метастазов (отсутствие или наличие отдаленных метастазов в не регионарные лимфатические узлы или иные органы) (рис. 5.106).

Система описания опухолей:

 ТХ - оценка размеров и местного распространения опухоли не представляется возможным;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – преинвазивная карцинома (carcinima in situ);

Т1, Т2,Т3,Т4 – категории, отражающие размер первичной опухоли и/или местное ее распространение;

NХ – данных для оценки наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов недостаточно;

N0 – регионарные метастазы в лимфатические узлы отсутствуют;

N1, N2, N3 – категории, отражающие различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

МХ - данных для оценки наличия или отсутствия отдаленных метастазов недостаточно;

М0 – отдаленные метастазы отсутствуют;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Кроме того, существуют критерии прорастания полого органа (Р1, Р2, Р3, Р4) и критерии дифференцировки опухолевых клеток (G1, G2, G3).

Для клинического анализа, приближенно к задачам практической медицины все комбинации TNM сведены в более крупные группы (стадии течения), отражающие собственно стадию течения опухолевого процесса:

Стадия 0 – соответствует Tis (carcinoma in situ) или преинвазивный рак, являет собой начальную стадию ракового поражения при которой в участке ткани органа имеются изолированные раковые клетки или их скопления, не проникающие за базальную мембрану;

Стадия I – характеризуется наличием опухоли небольших размеров (до 2 см), ограниченной одним или двумя слоями стенок органа (слизистой оболочки кишки и подслизистой основы), без метастазов в лимфатические узлы (N0 и M0);

Стадия II – опухоль размером 2-5 см, без метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;

Стадия III – опухоль может достигать значительных размеров, прорастает все слои органа, может прорастать в окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы;

Стадия IV – опухоль значительных размеров, прорастающая на значительном протяжении окружающие органы и ткани, полностью не удаляемая хирургическим путем, или опухоль любых размеров с неудаляемыми метастазами в лимфоузлы или отдаленные органы.

Дополнительно существуют и индексы, имеющие большое значение при определении прогноза болезни, для которого важно состояние лимфатических узлов:

А. — отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы;

Б. —  поражение одиночных, меньше трех лимфоузлов;

В. — при наличии множественных поражений лимфоузлов;