Определение предлежания плода. Приемы Л-Л.

Предлежание плода – отношение крупной части плода (головки или ягодиц ко входу в малый таз. Первый прием наружного акушерского иссл-я (Л-Л). Ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближают и движениями вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке Бер-ти. Первым приемом определяют часть плода, распологающуюся в дне матки. Чаще всего это тазовый конец плода (крупное, но мене плотная часть, чем головка). Второй прием – обе руки помежают на боковые поверхности и перемещают со дна матки к низу до уровня пупка. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. По расположению спинки и мелких частей судят о позиции (первая или 2я) и виде позиции (передней или задней). Определяют тонус матки и её возбудимость, прощупывают круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки расходятся книзу, то плацента расположена на передней стенке, если сходятся – на задней. Третий прием – для определения предлежания части плода. Одну руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а 4 других – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Определяют предлежащую часть плода (при тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. Головка прощупывается в виде плотной, округлой части, имеющей отчетливые контуры. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется); подвижность головки. Четвертый прием. Является продолжением и дополнением 3го. Определяют не только характер предлежащей части, но и уровень стояния: предлежащая часть находится над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в малый таз. Исследующий встает справа, лицом к ногам Бер-ной и ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики доходят до симфеза. Вытянутыми пальцами проникает вглубь по направлению к полости таз и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния.

Во время Бер-ти и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка м.б. подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз., может находится в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Полученные представления о предлежащей части и её расположений, состоянии мягких родовых путей, приступают к ощупыванию стенок малого таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем. Определяют наличие или отсутствие деформации, боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму, глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достать мыс средним пальцем исследующей руки, т.е. измерить диагональную коньюгату. Диагональная коньюгата.- это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной коньюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимает радиальный край 2го пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из вл-ща, и другой врач или акушерка измеряет тазометром расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной коньюгаты оказывается 12, см и меньше. Измерив величину диагональной коньюгаты вичитают 1,5-2 см. (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня мыса, угла енаклонения таза). Истинная коньюгата, диагональная коньюгата и задняя поверхность симфиза образует треугольник, в котором диагональная коньюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная коньюгата – катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между коньюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величину диагональной коньюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3-3,5 см вычитают 1,5см. Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше 2см, т.к. в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и 2х коньюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше диагональной. Если мы стоит низко, то треугольник будет почти равнобедренным, истинная коньюгата приближается к диагональной и следует вычитать из величины последней 1,5см. При угле наклонения таза, превышающем 50 градусов, для определения истинной коньюгаты из величины диагональной вычитают 2 см. Если угол наклонения таз меньше 45 градусов, то вычитают 1,5см.

9. Определить достоверные признаки Бер-ти.  

Серцебиение плода определяют с помощью доплеровского исследования начиная с 7 по 9 неделю Бер-ти, а с помощью акушерского стетоскопа – с 16 – 18 недели. ЧСС плода в норме составляет 120 -160 ударов /мин. 2. шевеление плода начинает ощущаться Бер-ной с 16-18 недели (женщина может спутать их с перистальтикой). Шевеление – важный показатель состояния плода. 3. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо с 5-6 недели, а сердечную деятельность и двигательную активность эмбриона – с 7-8 недели Бер-ти. Более точные результаты получают с помощью вл-го датчика. УЗИ позволяет определить количество плодов и на основании покчико-теменного размера рассчитать гестационный возраст. На сроке 10-14 недель его уточняют по бипариетальному размеру головки и длине бедра плода. Во втором триместре Бер-ти при помощи узи у плода можно диагностировать пороки развития. В более поздние сроки Бер-ти удается определить расположение плаценты и объем околоплодных вод.данные о неблагоприятном влиянии узи на плод в настоящее время нет. 4. на рентгенограмме и эхограмме – скелет плода. 

Лабораторные иссл-я. Иссл-е мочи на ХГ. В ряде случаев дает ответ уже через одну-2 недели после имплантации яйцеклетки или в первые дни задержки менструации. Для иссл-я берут утреннюю мочу. Определение уровня бета-субеденицы ХГ в сыворотке радиоимунным методом позволяет дать точный ответ уже через несколько суток после имплпнтации ещё до задержки менструации. Секреция ХГ достигает максимума к 60-70 дню Бер-ти, а затем снижается. По уровню ХГ в сыворотке нельзя провести диф.диагностику между нормальной Бер-тью и трофогластической болезнью. Пробу с прогестероном для диагностики Бер-ти в настоящее время не применяют, поскольку прогестогены могут вызывать пороки развития (аномалии развития конечностей). Биологические методы (гормональная) реакция Ашгейма Цондека (моча подкожно неполовозрелым мышам); реакция Фридмана (моча взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течении 6-8 недель), гормональная реакция на лягушках. Кольпоцитологическое иссл-е имеет относительную ценность, т.к. этим методом можно пользоваться только при строго определенных условиях: 1 или 2я степень чистоты вл-ща. Диагностическая ценность метода не превышает 65%. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия Бер-ти, которыми могут пользоваться сами женщины. Самым распространённым аппаратным методом диагностики является УЗИ (диагностировать Бер-ть можно со 2-3й неделе срока, зарегистрировать сердечную деятельность с 4-5 недели. Выявить двигательную активность плода с 7-8 недели, визуализировать головку плода с 8-9 недели.