Лечению подлежат все беременные с бактериурией.

Влияние лечения на плод:

Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода.

Сульфонамиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных.

Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов, окрашивание зубов.

Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.

Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно - мозговых нервов.

Фторхинолоны оказывают повреждающее действие на хрящевую ткань суставов.

Принципы лечения:

Короткий курс лечения per os (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79‑90%), как и постоянный приём антимикробных средств.

При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.

Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.

При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.

Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.

Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.

Цистит

Частота составляет примерно 1,3%.

Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими симптомами.

Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.

Случаи с отсутствием бактерий в моче относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией.

Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.

Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.

Чаще всего острый цистит развивается во втором триместре, тогда как бактериурия - в первом, а острый пиелонефрит - в первом и в третьем триместрах беременности.

Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Лечение бессимптомной бактериурии и цистита при беременности:

амоксициллин	250-500 мг через 8 часов 3 суток
амоксициллин/клавуланат	375-625 мг через 8-12 часов
цефроксим аксетил	250-500 мг через 8-12 часов
цефтибутен	400 мг через 24 часа
цефалексин	250-500 мг через 6 часов 3 суток
нитрофурантоин	100 мг через 6 часов 3 суток

Поддерживающая терапия:

нитрофурантоин	100 мг на ночь
амоксициллин	250 мг на ночь
цефалексин	250 мг на ночь
фосфомицин трометамол	3,0 через 10 дней

Острый пиелонефрит

Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается “немой” пиелонефрит.

Частота клинических форм пиелонефрита составляет при беременности 1‑2,5%, а уровень рецидивов при той же беременности-10-18%.

Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием.

бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.

синтезируемые бактериями фосфолипазы А и С или эндотоксины могут стимулировать синтез простагландинов оболочками и децидуальной тканью.

продукты жизнедеятельности бактерий активируют моноциты/ макрофаги иммунной системы, которые выделяют цитокины: интерлейкин-1, фактор некроза опухоли (TNF), фактор, активирующий тромбоциты (PAF), вызывающие синтез простагландинов.

Правая почка поражается в 75%, левая – в 10-15%, обе почки – в 10-15% случаев.

Клиника

Лихорадка с ознобом - 100%.

Боль в пояснице - 85%.

Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.

Тошнота и рвота (25%).

Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.

Возможно:

гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.

гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.

признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.

временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.

дыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: “шоковое” лёгкое.

Ведение пациентов

Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.

Общий анализ крови.

Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.

При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.

Культуральное исследование мочи и крови.

Трансфузионная терапия: при дегидратации и снижении диуреза вводится 2 литра изотонического раствора кристаллоида (раствор Рингера, физраствор).

Внутривенное введение антибактериальных препаратов:

выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.

ввиду возросшей устойчивости E. coli к ампициллину его применение при беременности в виде единственного препарата не рекомендуется.

введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.

Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.

На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.

По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.

Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Лечение острого пиелонефрита у беременных:

ампициллин и гентамицин	1-2,0 в/в через 6 часов в/в 1 мг/кг через 8 часов
амоксициллин/клавуланат	1,2 в/в через 6-8 часов
цефтриаксон (роцефин)	1-2,0 в/в через 24 часа.
цефуроксим натрия	0,75-1,5 через 8 часов
азтреонам	1,0 в/в через 8 часов
цефазолин (кефзол)	1-2,0 в/в через 8 часов (при рецидивах возможно сочетание с гентамицином, тобрамицином).