Специфические воспалительные заболевания

Т.М. Соколова

 

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

 

 

Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена, прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно имеют непосредственное влияние на репродуктивную функциюженщины.

Об инфекционном процессе в современном его понимании известно примерно с середины XIX века. Его классические положения и основы были сформулированы Р. Кохом и Л. Пастером. Неоценимый вклад в изучение многих вопросов внесли И. Ф. Земмельвейс, Д. Листер, И. И. Мечников.

В последнее десятилетие среди женщин многих стран мира отмечен рост инфекций влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Бактериальные инфекции влагалища являются наиболее распространенными заболеваниями, встречающимися в гинекологической практике. Их частота в различных популяциях женщин варьирует от 30 до 80%.

Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда болезней бактериальной этиологии. Это побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологический прогресс.

Современный методический уровень клинической микробиологии позволил в значительной степени расширить наши представления о состоянии микроценоза половых путей женщины и показать, что подавление нормальной микрофлоры влагалища ведет к разнообразной патологии. Увеличивается частота бактериального вагиноза (БВ) и урогенитального кандидоза (УГК), неспецифических вагинитов (НВ).

Длительно существующие инфекционные заболевания влагалища и вульвы нередко являются причиной эмоциональной нестабильности, сексуальной дисгармонии и в конечном результате приводят к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья. Появление антибиотиков, казалось бы, возвестило о наступлении новой эры в лечении инфекционных заболеваний. Однако многие авторы констатируют, что, несмотря на широкое и повсеместное использование антибиотиков, на которые так рассчитывали врачи, существенного снижения частоты инфекций у акушерских и гинекологических больных не наступило. Следует отметить, что воспалительные заболевания половых органов чаще встречаются у женщин детородного возраста, что отражает социальную и экономическую стороны проблемы.

Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища

Факультативные микроорганизмы

Грамположительные кокки: Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus*) Group D Streptococcus β-Hemolytic Streptococcus Другие виды стрептококков

Грамположительные палочки: Lactobacillus species*) Corinebacterium species

Грамотрицательные палочки: Echerichia coli*) Klebsiella species Другие виды семейства Enterobacteriaceae

Анаэробные микроорганизмы

Грамположительные кокки: Peptococcus species*) Peptococcus anaerobius Peptococcus asaccharolyticus Peptococcus prevotii*) Peptococcus variabilis Peptostreptococcus species*) Peptostreptococcus anaerobius

Грамотрицательные кокки: Veillonella species Acidominococcus fermentas

Грамположительные палочки: Lactobacillus species*) Bifidobacterium species Clostridiuin species Eubacterium species Propionibacterium species

Грамотрицательные палочки: Bacteroides melaninogenicus*) Bacteroides vulgatus*) Bacteroides species*) Fusobacterium nucleatum*) Fusobacterium species (группа Sphaerophorus)*) Leptotrichia species Campylobacter species ("anaerobic vibrios")

С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма, синтрофии и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы.

Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является многообразие ее видового состава, в течение всей жизни представленной строгими и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно в меньшей степени аэробными и микроаэрофильными.

Генитальный тракт в основном колонизирован комплексной микрофлорой. Исследования влагалищной микрофлоры у здоровых женщин свидетельствуют, что у 87-100% из них обнаруживаются аэробные микроорганизмы, среди которых наиболее часто — лактобактерии (45-88%), стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазо-негативные стафилококки (34-92%) и полиформные микроорганизмы.

Лактобактерии являются типичными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и для поддержания кислой среды во влагалище, создающей неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Существует мнение, что защитные свойства лактобактерий осуществляются за счет продуцирования ими так называемых эндобиотиков - веществ, действие которых подобно антибиотикам. Особое значение в поддержании нормального биоценоза во влагалище принадлежит лактобактериям, вырабатывающим перекись водорода (Н₂О₂). По данным Klebanoff S.J. и соавт. (1991), такие лактобациллы присутствуют у 96% здоровых женщин в концентрации 8,4х106 КОЕ/мл; у 4% женщин обнаруживаются лактобациллы, не вырабатывающие Н₂О₂. Для обеспечения оптимальных физиологических условий во влагалище наибольшую клиническую значимость имеют виды Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и др. Снижение количества или исчезновение во влагалище лактобацилл способствует развитию инфекционных заболеваний.

Кроме лактобактерий обычно обнаруживаются грамположительные палочки: эубактерии и несколько реже - бифидобактерии. У небольшого числа женщин выделяют микроорганизмы, принадлежащие к роду Clostridium. Из грамположительных кокков у большинства женщин высеваются Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp.

В исследованиях J.Bartlett с соавт. (1978, 1984), M.Wilks (1984) показано, что анаэробы в женских половых путях значительно преобладают над аэробами и факультативными анаэробами в течение всей жизни, причем отношение анаэробных микроорганизмов к аэробным в репродуктивном возрасте в среднем составляет 10:1. Среди анаэробов женских половых органов чаще других встречаются 3 основных вида микроорганизмов: 1) бактероиды (57 - 78% всех анаэробов); 2) пептококки и пептострептококки (33 - 77%) и 3) клостридии(5%) [Trevoux R. et al., 1977; Hill G.B. et al., 1984].

Собственную микрофлору имеют наружные половые органы, влагалище и цервикальный канал. Полость матки у небеременных женщин и у беременных при целых плодных оболочках и отсутствии признаков хориоамнионита стерильна. Не высеваются в норме микроорганизмы из маточных труб и яичников [Sparks R. et al., 1977; Teisala K., 1987]. Установлено, что видовые и количественные различия в нормальной микрофлоре женских половых путей зависят от рассматриваемого анатомического локуса. В преддверии влагалища у здоровых небеременных женщин анаэробы встречаются в 32 - 45%, во влагалище - в 60%, в цервикальном канале - в 84%

Повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться. В большинстве случаев инфекционные осложнения после кесарева сечения и гистерэктомии обусловлены именно "загрязнением" операционного поля эндогенной флорой и прежде всего - анаэробами. Считается, что обсеменение экзогенными микробами в этих условиях встречается реже.

Широкое использование антибиотиков далеко не безразлично по отношению к нормальной микрофлоре человека. Большое число работ, посвященных профилактическому применению антибиотиков в гинекологической практике, констатируют увеличение числа видов микроорганизмов, устойчивых к действию применяемых препаратов.

Трихомониаз

Простейшее Trichomonas. vaginalis, вызывающее это заболевание, впервые описано в 1836 г.

1. Трихомониаз составляет примерно четверть от всех клинически явных инфекций влагалища.

2. T. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита.

3. T. vaginalis, сама по себе, не связана со злокачественными заболеваниями половых органов, бесплодием, абортами или эндометритом. Однако, являясь заболеванием, передающимся половым путём (ЗППП), она указывает на вероятность наличия других подобных заболеваний.

4. Заболевание встречается с частотой 3-5%: от 2-3% у населения с низким риском ЗППП до 56% у пациентов клиники венерических болезней.

5. Положительная культура влагалищной трихомонады достоверно связана с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза (БВ), но не с возрастом, днём менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.

6. Примерно половина женщин с T. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой половины в течение 6 месяцев появляются симптомы заболевания.

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого, белого или жёлто-зелёного цвета, имеющие гомогенный водянистый или сметанообразный характер, дурной запах и рН более 4,5.

Диагноз

1. Микроскопия влажного мазка, приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора.

a. Необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов.

b. Трихомонада обычно хорошо заметна благодаря очень активным движениям своих жгутиков.

c. Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92% в сравнении с культурой в зависимости от опыта специалиста.

2. Микроскопия мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.

3. Культивирование трихомонад не является сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Ежедневно в течение 5 дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомонад.

4. Новые методы диагностики: моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация, недостаточно надёжны.

Лечение

· Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион).

· Приём метронидазола при беременности не приводит к росту врождённых уродств у потомства.

· Рекомендуется лечение полового партнёра женщины больной трихомониазом. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.

· Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов.

· Местные формы лечения ввиду низкой эффективности применять не следует.

· Дополнительное в/в введение метронидазола не улучшает результаты лечения.

· На период лечения и один день после него употребление алкоголя следует исключить.

· При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на наличие трихомонад не проводится.

· Все лекарства, повышающие активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), ускоряют выведение метронидазола.

· Не рекомендуется назначать метронидазол в первый триместр беременности, в этот период возможно местное применение клотримазола (100 мг во влагалище), имеющего уровень излеченности 48-66%.

· Применение 2,0 метронидазола в однократной дозе, особенно рекомендуемое беременным, столь же эффективно, как и стандартный 7-дневный курс (250 мг трижды в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%.

· При неэффективности лечения в стандартных дозах:

o метронидазол назначается по 500 мг дважды в день в течение 7 дней.

o При неэффективности этой схемы лечения препарат назначается в дозе 2,0 однократновтечение3-5дней

o При отсутствии эффекта от этой дозы требуется назначение препарата по 500-750 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

o При повторном назначении высоких доз рекомендуется подсчёт лейкоцитов (дискразия). Дозы свыше 3 г/сутки связаны с высоким риском серьёзных побочных действий препарата: необратимые неврологические изменения.

Следует отметить:

Эффективной альтернативы лечению трихомониаза метронидазолом не существует. Однако имеются препараты, сравнимые по эффективности с метронидазолом:

Тинидазол (фазижин):

· 0,5 через 15 минут в течение 1 часа (всего 2,0).

· 0,5 дважды в день в течение недели.

· 2,0 однократно два дня (всего 4,0).

Орнидазол (тиберал), не имеющий антабусного эффекта:

· Однократно 1,5.

· 0,5 дважды в день 5 дней (всего 5,0).

Ниморазол (наксоджин):

1. 0,5 дважды в день 6 дней (всего 6,0).

2. Однократно 2,0 (4 таблетки).

Грибы

Являются обычной флорой нижних половых путей женщины.

1. Присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания и у 39% с симптомами вульвовагинита.

2. Подсчитано, что 75% женщин в течение жизни будут иметь хотя бы один эпизод грибкового вульвовагинита, а 40-45% - два или более эпизодов.

3. Наиболее часто из половых путей выделяется Candida albicans (81%-95%), но существуют и другие виды кандид (C. globrata, C. crusei, C. tropicalis).

4. Факторами, предрасполагающими к росту грибов во влагалище, являются глюкозурия, сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами (гормональные контрацептивы) или иммунодепрессантами, ношение тесно облегающего нижнего белья.
Вместе с тем, особенности протирания ануса после дефекации, использование гигиенических прокладок, вид ткани, диета, стресс не влияют на частоту грибкового вульвовагинита.

5. Половая передача возможна, но не является основным путём передачи и н фекции.

1. нет прямой связи между грибковой инфекцией и другими ЗППП.

2. нет различий в частоте заболевания у пациентов с ЗППП и без них.

3. лечение мужчины не влияет на течение заболевания у женщины.

4. лечение полового партнёра не является обязательным.

5. лечение требуется только мужчинам с клиническими проявлениями инфекции.

Диагноз

· При прямой микроскопии после обработки препарата 10% КОН можно наблюдать мицелий или псевдогифе. Метод выявляет не более трети женщин с наличием грибов в половых путях по данным культуры.

· Окрашивание препарата по Граму: только половина женщин с положительной культурой может быть выявлена этим методом.

· Метод культуры выявляет другие виды кандид, которые вызывают 10-35% всех случаев грибковой инфекции, труднее поддаются лечению и чаще рецидивируют.

Лечение

Приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов из половых путей в 80-90% случаев, но рецидивы инфекции остаются проблемой.

Следует отметить

При отсутствии клинических проявлений заболевания лечение не требуется.

Рекомендуемые режимы лечения грибкового вульвовагинита:

Бутоконазол	2% крем 5,0 во влагалище в течение 3 дней
Клотримазол	1% крем 5,0 во влагалище 7-14 дней.
Клотримазол (миконазол)	100 мг влагалищные таблетки в течение 7 дней или по 2 таблетки (200 мг) в течение 3 дней.
Клотримазол	500 мг влагалищные таблетки однократно
Миконазол	2% крем 5,0 во влагалище в течение 7 дней.
Тиоконазол (Вагистат)	6,5% мазь 5,0 во влагалище однократно.
Терконазол (Теразол)	0,4% крем 5,0 во влагалище в течение 7 дней или 0,8% крем в течение 3 дней.
Терконазол	80 мг свечи во влагалище в течение 3 дней
Кетоконазол	через рот 200 мг дважды в день в течение 5 дней или 200 мг три раза в день в течение 3 дней (устранение кишечного резервуара инфекции)
Флуконазол (дефлюкан, дифлазон, микосист, флукостат)	через рот 150 мг однократно или по 50 мг 3 дня

Следует запомнить:

1. флуконазол не имеет явных преимуществ перед местной терапией при лечении неосложнённых грибковых вульвовагинитов, поэтому рассматривается как препарат резерва для случаев, устойчивых к лечению.

2. до 20-30% кандид, особенно видов C. crusei и C. globrata, устойчивы к препарату.

Альтернативные режимы лечения:

1. Генцианвиолет в 1% растворе, который даёт быстрое клиническое улучшение, но при постоянном применении может вызвать значительную сухость тканей и зуд.

2. Борная кислота в виде порошка в желатиновых капсулах: 600 мг в течение 14 дней (не рекомендуется при беременности).

При частых рецидивах заболевания (4 раза в год):

1. Кетоконазол в дозе 400 мг в течение 14 дней с последующим длительным применением клотримазола (местно раз в неделю) или кетоконазола (100 мг в день до 6 месяцев или по 400 мг 5 дней ежемесячно).

2. Флуконазол по 150 мг еженедельно в течение 6 месяцев.

3. Необходимо рассмотреть возможность ВИЧ инфекции.

Бактериальный вагиноз (БВ)

Является результатом сдвига в составе бактериальной флоры от нормальных, продуцирующих пероксидазу, лактобацилл к полимикробным ассоциациям, содержащих микроорганизмы в высоких концентрациях, которые представлены анаэробами, бактероидами, пептострептококками (29-63%), группой мобилункус (51%), гарднереллой (45-98%), микоплазмами (58-76%).

Эпидемиология

1. БВ встречается у 15% женщин общей популяции, у 10-30% беременных, у 5-25% молодых женщин в возрасте 20-25 лет.

2. БВ не является заболеванием, передающимся половым путём.

Диагноз

1. Характеристика выделений.

1. встречаются чаще, чем зуд.

2. неприятный запах, усиливающийся после полового контакта.

3. описываются как беловатые, сливкообразные или молочные, гомогенные (нормальный секрет выглядит гетерогенным), часто отчётливо видимые в области преддверия.

2. Наличие высокого рН отделяемого влагалища (более 4,5).

3. Аминный (“рыбный”) запах при контакте выделений с калийной щёлочью: 10% КОН.

4. “Ключевые клетки” - клетки влагалищного эпителия с небольшим количеством бактерий и отчётливыми границами не должны рассматриваться как “ключевые”.

5. Микроскопия влагалищных выделений, окрашенных по Граму.

1. выделяют три типа бактерий:

1. лактобациллы, видимые как большие грам-положительные палочки.

2. Gardnerella и Bacteroides-маленькие грам-отрицательные или вариабельные по окраске палочки.

3. Mobiluncus-изогнутые грам-отрицательные или вариабельные по окраске палочки.

2. У пациентов с БВ отмечается обильная смешанная бактериальная флора и немного лактобацилл, ясно различимы ключевые клетки.

3. У здоровых женщин бактерий мало, а доминируют лактобациллы.

4. У значительного числа пациентов микроскопия мазка выявляет промежуточный тип микрофлоры. У этих пациентов возможно развитие БВ, а при его наличии - спонтанное выздоровление.

5. Метод имеет чувствительность 62-100% и положительную прогностическую ценность76-100%.

Следует отметить:

1. От 1/3 до 3/4 женщин с БВ (50%) не имеет симптомов заболевания.

2. Несмотря на вероятную роль анаэробов в этиологии заболевания, нет необходимости в выделении их методом культуры.

3. Выделение культуры G. vaginalis из влагалищных выделений не имеет диагностической значимости.

Лечение

Рекомендуемый режим:

метронидазол 500 мг дважды в день 7 дней. Следует помнить, что пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя в течение лечения и 24 часа после его завершения. Уровень излеченности-78-96%.

Альтернативные режимы:

1. Метронидазол 2,0 однократно. Уровень излеченности составляет 72-84%.

2. Клиндамицин (далацин) крем 2% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище перед сном в течение 7 дней. Уровень излеченности 78-94%.

3. Метронидазол гель 0,75% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище дважды в день в течение 5 дней. Уровень излеченности-87%.

4. Клиндамицин 300 мг через рот дважды в день в течение 7 дней. Уровень излеченности 94%.

5. Бетадин по 1 свече во влагалище на ночь в течение 7 дней.

Очень важные замечания:

1. Лечение полового партнёра женщины с БВ не рекомендуется, т.к. не влияет на уровень рецидива заболевания.

2. Эффективного метода предупреждения БВ не существует.

3. Лечение больных с ВИЧ инфекцией не отличается от стандартного.

4. У беременных наличие БВ повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений. Однако польза от лечения для улучшения исходов беременности остаётся недоказанной.

5. Рутинный скрининг и лечение БВ при не осложнённом течение беременности не рекомендуется.

6. Выявление и лечение БВ целесообразно у беременных с высоким риском преждевременных родов (анамнез, клинические проявления). Для беременных предпочтительным является местное лечение.

7. Метронидазол не следует назначать в первый триместр беременности. Возможно применение бетадина.

8. Крем с клиндомицином при беременности не рекомендуется ввиду риска преждевременных родов.

9. Вне беременности БВ связывают с повышением риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Лечение БВ перед проведением искусственного аборта в Iтриместре беременности существенно снижало частоту ВЗОМТ после аборта.

Синдром токсического шока

СТШ - острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует заметить: тяжёлые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать СТШ, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30 - 60 %.

Эпидемиология:

1. Максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.

2. С менструацией связано 55% заболеваний.

3. 99% женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.

4. СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у стариков.

5. СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.

6. Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Этиология

Для развития СТШ необходимо три условия:

1. Колонизация S. aureus.

2. Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.

3. Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

При этом:

1. S. aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.

2. Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.

3. S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5 - 10 % здоровых женщин.

4. Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.

5. Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.

6. Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

Влагалищные тампоны

· абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.

· абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками. · меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S. aureus и продукцию им токсина.

· материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.

· препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления

Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.

Для СТШ характерно:

1. Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39º С.

2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.

3. Десквамация, наступающая через 1 - 2 недели после начала заболевания.

4. Гипотензия: систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или ортостатическая синкопа.

5. Вовлечение трёх или более систем:

a. ЖКТ (рвота или понос),

b. мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму вдвое),

c. слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”, конъюнктивит без гнойного отделяемого),

d. почки (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей),

e. печень (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышающие норму),

f. кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм³),

g. ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),

h. сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени, миокардит).

6. Отрицательные данные культурального исследования глотки и спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).

7. Отрицательные серологические тесты на лептоспироз и рубеолу (корь).

8. Центральная гемодинамика: высокий сердечный выброс, низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.

Следует отметить: несмотря на тяжёлые клинические проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.

Последствия:

· между 4 - 14 днями заболевания: десквамация кожи, в т.ч. ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.

· на 60 деньи позже: расслоение ногтей, обратимую потерю волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив СТШ.

Важное замечание:

СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками группы А, СТШ даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

Диагноз

1. Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациента с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.

2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.

3. Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спиномозговой жидкости.

4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:

o Стрептококковая скарлатина.

o СТШ, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes).

o Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.

o Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

Лечение

1. Активная трансфузионная терапия, направленную на поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8‑12 л/сутки. Давление заклинивания в лёгочной артерии должно поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст.

2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина, который в низких дозах обладает слабым В-миметическим действием, повышая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения необходимого перфузионного давления.

3. У больных с СТШ применение глюкокортикоидовне рекомендуется.

4. В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с СТШ налоксона, антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов, присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса, и приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.

5. Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к В‑лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.

6. Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.

7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.

8. У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов, диафрагм, шеечных колпачков или губок.

9. Выявление илечение местных проявлений стафилококковой инфекции: вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.

10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина, который содержит высокие титры антител к токсину.

Профилактика:

1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное использование.

2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.

3. При анамнезе СТШ использование тампонов противопоказано.

Инфекция после аборта

1. Смерть после аборта составляет треть всей материнской смертности.

2. Смерть после самопроизвольного аборта связана с инфекционными причинами в 48% случаев, после “криминального” аборта - в 65% случаев.

Симптомы:

1. Лихорадка

2. Озноб

3. Недомогание

4. Боль в животе

5. Кровянистые выделения из влагалища

6. Возможно отхождение частей плацентарной ткани

7. Возможно возбуждение и дезориентация, как проявления сепсиса.

Диагностика

1. Бимануальное исследование: болезненность матки, открытый шеечный канал, симптом крепитации при наличии газовой гангрены матки.

2. Общий анализ крови и мочи.

3. Забор материала из шейки матки на культуральное исследование и окраска его по Граму.

4. Рентгенография таза, живота и грудной клетки: инородные тела, газ под диафрагмой при перфорации матки.

5. Оценить возможность наличия свободного гемоглобина в крови и моче (Clostridia perfringens).

6. Дважды провести забор крови на гемокультуру и определить группу крови.

7. УЗИ: остатки плодного яйца в матке, инородные тела, газ.

Лечение

1. Введение крови и плазмозаменителей.

2. Безотлагательное хирургическое удаление инфицированных тканей: кюретаж матки, вакуум-аспирация.

3. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: клиндамицин с гентамицином в виде первичной терапии. При наличии признаков септического шока необходимо добавить пенициллин или его производные.

Полезный совет: при инфицированных абортах II триместра, когда одномоментное удаление плода затруднительно, под контролем диуреза применяется в/в введение окситоцина, который для уменьшения опасности водной интоксикации вводится не на 5% глюкозе, а в растворе электролита.

Рекомендуемый режим: 50 ЕД окситоцина в 500 мл физраствора вводится в течение 3 часов с последующим часовым перерывом. Введение повторяется до рождения плода, каждый раз увеличивая дозу окситоцина на 50 ЕД. максимальная доза-300 ЕД.

Необходимо отметить:

· введение во влагалище свечей с простагландином Е₂ или мизопростолом при наличии сепсиса нежелательно, т.к. ПГ вызывают повышение температуры тела.

· возможно в/м введение 15-метил-производного ПГ F_2& (карбопрост трометамин) по 250 мкг каждые 2-3 часа до выкидыша.

· в крайнем случае, допустимо использовать метрейринтер в виде большого катетера Фолея (баллон 50 мл).

Показания к лапаротомии с последующим удалением матки:

· Неэффективность проводимого лечения.

· Перфорация матки и подозрение на травму кишечника.

· ТОА, абсцесс малого таза, признаки газовой гангрены (клостридиальный некротический миометрит).

Помните:

1. одно только выделение клостридий из сред малого таза не означает наличия угрожающей жизни инфекции и не является показанием к лапаротомии.

2. у пациентов с предполагаемой клостридиальной инфекцией необходимо немедленно начать лечение пенициллином в высоких дозах.

Бактериемия

Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.

Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.

Ведение больных: