Микоскопическая характеристика биоценоза влагалища (Кира Е.Ф.,1995)

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов была разработана (Кира Е.Ф.,1995) и использована в работе оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища. В ней представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы:

1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

2. Промежуточный тип биоценоза влагалища, характеризующийся умеренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в значительном уменьшении или полном отсутствии лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.

4. Вагинит - полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, морфологический пейзаж воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.

Предложенная классификация достаточно проста и информативна, так как сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму.

 Вульвовагиниты

Пациентам с влагалищными выделениями и признаками раздражения тканей показаны следующие тесты:

1. Определение рН отделяемого влагалища.

2. Выявление запаха аминов (“рыбного”), путём добавления капли отделяемого к капле 10% раствора КОН.

3. Влажный мазок с добавлением физраствора для выявления “ключевых” клеток и трихомонад.

4. Мазок с добавлением КОН для обнаружения гифе и псевдомицелия грибов.

5. При отсутствии результата от всего перечисленного выше - культуральное исследование на наличие грибов.

Необходимо отметить:

1. В норме клетки эпителия влагалища имеют некоторое количество бактерий на своей поверхности, но настоящие “ключевые” клетки столь густо покрыты ими, что их контуры становятся трудно различимыми.

2. Культуральное исследование на наличие Gardnerella vaginalis не показано, так как она встречаются у 40% здоровых женщин.

3. Примерно у 8-10% женщин перечисленные методы диагностики не могут выявить причин симптоматики вульвовагинита.

Трихомониаз

Простейшее Trichomonas. vaginalis, вызывающее это заболевание, впервые описано в 1836 г.

1. Трихомониаз составляет примерно четверть от всех клинически явных инфекций влагалища.

2. T. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита.

3. T. vaginalis, сама по себе, не связана со злокачественными заболеваниями половых органов, бесплодием, абортами или эндометритом. Однако, являясь заболеванием, передающимся половым путём (ЗППП), она указывает на вероятность наличия других подобных заболеваний.

4. Заболевание встречается с частотой 3-5%: от 2-3% у населения с низким риском ЗППП до 56% у пациентов клиники венерических болезней.

5. Положительная культура влагалищной трихомонады достоверно связана с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза (БВ), но не с возрастом, днём менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.

6. Примерно половина женщин с T. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой половины в течение 6 месяцев появляются симптомы заболевания.

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого, белого или жёлто-зелёного цвета, имеющие гомогенный водянистый или сметанообразный характер, дурной запах и рН более 4,5.

Диагноз

1. Микроскопия влажного мазка, приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора.

a. Необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов.

b. Трихомонада обычно хорошо заметна благодаря очень активным движениям своих жгутиков.

c. Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92% в сравнении с культурой в зависимости от опыта специалиста.

2. Микроскопия мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.

3. Культивирование трихомонад не является сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Ежедневно в течение 5 дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомонад.

4. Новые методы диагностики: моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация, недостаточно надёжны.

Лечение

· Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион).

· Приём метронидазола при беременности не приводит к росту врождённых уродств у потомства.

· Рекомендуется лечение полового партнёра женщины больной трихомониазом. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.

· Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов.

· Местные формы лечения ввиду низкой эффективности применять не следует.

· Дополнительное в/в введение метронидазола не улучшает результаты лечения.

· На период лечения и один день после него употребление алкоголя следует исключить.

· При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на наличие трихомонад не проводится.

· Все лекарства, повышающие активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), ускоряют выведение метронидазола.

· Не рекомендуется назначать метронидазол в первый триместр беременности, в этот период возможно местное применение клотримазола (100 мг во влагалище), имеющего уровень излеченности 48-66%.

· Применение 2,0 метронидазола в однократной дозе, особенно рекомендуемое беременным, столь же эффективно, как и стандартный 7-дневный курс (250 мг трижды в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%.

· При неэффективности лечения в стандартных дозах:

o метронидазол назначается по 500 мг дважды в день в течение 7 дней.

o При неэффективности этой схемы лечения препарат назначается в дозе 2,0 однократновтечение3-5дней

o При отсутствии эффекта от этой дозы требуется назначение препарата по 500-750 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

o При повторном назначении высоких доз рекомендуется подсчёт лейкоцитов (дискразия). Дозы свыше 3 г/сутки связаны с высоким риском серьёзных побочных действий препарата: необратимые неврологические изменения.

Следует отметить:

Эффективной альтернативы лечению трихомониаза метронидазолом не существует. Однако имеются препараты, сравнимые по эффективности с метронидазолом:

Тинидазол (фазижин):

· 0,5 через 15 минут в течение 1 часа (всего 2,0).

· 0,5 дважды в день в течение недели.

· 2,0 однократно два дня (всего 4,0).

Орнидазол (тиберал), не имеющий антабусного эффекта:

· Однократно 1,5.

· 0,5 дважды в день 5 дней (всего 5,0).

Ниморазол (наксоджин):

1. 0,5 дважды в день 6 дней (всего 6,0).

2. Однократно 2,0 (4 таблетки).

Грибы

Являются обычной флорой нижних половых путей женщины.

1. Присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания и у 39% с симптомами вульвовагинита.

2. Подсчитано, что 75% женщин в течение жизни будут иметь хотя бы один эпизод грибкового вульвовагинита, а 40-45% - два или более эпизодов.

3. Наиболее часто из половых путей выделяется Candida albicans (81%-95%), но существуют и другие виды кандид (C. globrata, C. crusei, C. tropicalis).

4. Факторами, предрасполагающими к росту грибов во влагалище, являются глюкозурия, сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами (гормональные контрацептивы) или иммунодепрессантами, ношение тесно облегающего нижнего белья.
Вместе с тем, особенности протирания ануса после дефекации, использование гигиенических прокладок, вид ткани, диета, стресс не влияют на частоту грибкового вульвовагинита.

5. Половая передача возможна, но не является основным путём передачи и н фекции.

1. нет прямой связи между грибковой инфекцией и другими ЗППП.

2. нет различий в частоте заболевания у пациентов с ЗППП и без них.

3. лечение мужчины не влияет на течение заболевания у женщины.

4. лечение полового партнёра не является обязательным.

5. лечение требуется только мужчинам с клиническими проявлениями инфекции.