Алгоритмы диагностики, клиника, трансфузионная терапия

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКА, ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

 

Учебно-методическое пособие

 

Минск, 2009 

УДК 616.155.194-07 /-085.38-053.2/.6

ББК 54.

Р 69

Учреждение-разработчик:

Белорусский государственный медицинский университет, 1-я кафедра детских болезней Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии»

           

Авторский коллектив:

l.м.н. О.Н. Романова, к.м.н. А.А. Зборовская, к.м.н. З.А. Станкевич, д.м.н. А.В. Сукало

 

Рецензенты:

Беляева Л.М. – д.м.н., проф., зав. кафедрой педиатрии № 1 БелМАПО Твардовский В.Л. – к.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики БГМУ

 

Утверждено Ученым советом ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии» в качестве учебно-методического пособия от 21.04..2009г, протокол №4

Анемический синдром у детей и подростков: алгоритмы диагностики, клиника, трансфузионная терапия: Учеб. – метод. пособие / О. Н. Романова, А.А. Зборовская, З. А. Станкевич, А. В. Сукало – Минск, 2009 – 46 с.

Отражены современные представления об анемическом синдроме у детей и подростков, от правильной интерпретации которого во многом зависит алгоритм дальнейшего обследования, точная диагностика и лечение основного заболевания.

       Предназначено для студентов, субординаторов, врачей – педиатров, гематологов и онкологов.

Учебное издание

Романова Оксана Николаевна

Зборовская Анна Анатольевна

Станкевич Зинаида Антоновна

Сукало Александр Васильевич

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКА, ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Учебно-методическое пособие

 

I. ВВЕДЕНИЕ

     Анемии – наиболее распространенные гематологические заболевания и/или синдромы в детском возрасте. Некоторые формы анемий представляют непосредственную угрозу жизни или неизбежно связаны с отставанием детей в физическом, а иногда в умственном развитии. В настоящее время накоплен богатый клинический опыт, разработаны наиболее приемлемые и доступные методы диагностики анемий, а для подавляющего большинства заболеваний найден молекулярный дефект, уточнен диагноз. Это позволяет врачу иметь четко сформулированные диагностические критерии, алгоритм диагностики и отработанную схему терапии [1,8,16,18,25].

           Анемии – патологические состояния, сопровождающиеся падением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови. Термин анемия без расшифровки не определяет конкретной болезни, это всего лишь констатация наличия группы признаков. При оценке конкретных случаев анемии важно представлять возрастные особенности картины красной крови у детей (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика эритроцитов у детей

Возраст	Гемоглобин (гр./л)		Гематокрит (%)		MCV (фл)
	М*	Н.п. **	М	Н.п.	М	Н.п.
1-3 дня	185	145	56	45	108	95
1 мес.	140	100	43	31	85	34
2 мес.	115	90	35	28	96	77
3-6 мес.	115	95	35	29	91	74
0,5-2 года	120	110	36	33	78	70
2-6 лет	125	115	37	34	81	75
6-12 лет	135	115	40	35	86	77

 

Продолжение табл. 1

12-18 лет девушки юноши

140 145

120 130

41 43

36 37

90 88

78 78

· * - среднее

· ** - нижняя граница нормы (нижний предел – н.п.) меньше среднего на два стандартных отклонения.

· MCV – средний объем эритроцита.

· По Dallmann PR, Siims MA Percentile curves for hemoglobin and cell volume in infancy and children. J. Pediatr., 94:26, 1979.

II. СХЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

По степени дифференцированности клетки костного мозга делят на 6 классов (рис. 1):

     I класс - полипотентные стволовые клетки.

     II класс - частично детерминированные клетки-предшественницы, которые включают в себя клетки, несущие более ограниченный запас информации, а именно: клетки-предшественницы лимфопоэза и клетки-предшественницы миелопоэза.

                    III класс - унипотентные клетки-предшественницы, поэтинчувствительные, дающие начало одному из ростков кроветворения, в связи с чем различают: клетки-предшественницы эритропоэза, миелопоэза и тромбоцитопоэза.

     IV класс - морфологически распознаваемые пролифирирующие клетки, имеющие определенные морфологические признаки.

  V класс - созревающие клетки, представленные всеми переходными формами.

   VI класс - зрелые клетки: эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты), тромбоциты.

Рисунок 1. Схема кроветворения.

III. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

     В практической работе врача за анемию следует считать следующее снижение гемоглобина:

женщины Hb <120 г/л;

мужчины Hb <130 г/л;

новорожденные Hb <135 г/л;

с 1 до 6 месяцев Hb <95 г/л;

5 – 12 лет Hb <115 г/л;

мужчины старше 70 лет Hb <125 г/л;

женщины старше 70 лет Hb <115 г/л [18,25].

     Количество эритроцитов – менее объективный показатель анемии, не всегда коррелирует со степенью анемии. В общей практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является показатель уровня гемоглобина, что позволяет анемию делить по степени тяжести:

легкая степень – Hb 110 – 90 г/л;

средняя – Hb 90 – 70 г/л;

тяжелая – Hb менее 70 г/л.

На основе среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) или среднего объема эритроцитов (MCV) анемии подразделяются на:

микроцитарные (СДЭ – менее 6,9 или MCV менее 80),

макроцитарные (СДЭ – более 7,8 или MCV более 93),

 нормоцитарные(СДЭ – 7 – 7,8 или MCV 80 – 93).

СДЭ в норме – 7–7,8 мкм;

MCV – 80 – 93 фл.

Ниже представлена классификация анемий в зависимости от объема эритроцитов:

А. Микроцитарные анемии:

     1. Дефицит железа, связанный с нарушением питания,  хронической кровопотерей;

     2. Хронические свинцовые отравления;

     3. Талассемические синдромы;

     4. Сидеробластные анемии;

     5. Хронические воспалительные заболевания;

     6. Некоторые наследственные гемолитические анемии с нестабильным гемоглобином.

Б. Макроцитарные анемии:

     1. С мегалобластным кроветворением:

 1.1. дефицит витамина В ₁₂,

1.2. дефицит фолиевой кислоты,

1.3. наследственная оротовая ацидурия,

1.4. тиамин-респонсивная анемия.

     2. Без мегалобластного кроветворения:

 2.1. апластические анемии,

2.2. синдром Блекфана-Даймонда,

2.3. гипотиреоидизм,

2.4. заболевания печени,

2.5. инфильтрация костного мозга,

2.6. дизэритропоэтические анемии. 

С. Нормоцитарные анемии:

     1. Наследственные гемолитические анемии:

              1.1. изменения гемоглобина

              1.2. дефект ферментов эритроцитов

              1.3. нарушения мембраны эритроцитов

     2. Приобретенные гемолитические анемии:

              2.1. микроангиопатическая гемолитическая анемия

              2.2. вторичные при острых инфекциях

              2.3. опосредованные антителами

     3. Острая кровопотеря;

     4. Хронические заболевания почек;

     5.Гиперспленизм.

     В настоящее время чаще используется патогенетическая классификация анемий в детском возрасте (Алексеев Г. А., 1970; Allan J. Erslev, 1995; Natan, Oski, 1998), в основе которой все анемии по этиологии и патогенезу подразделяются на три основные группы:

I. Анемии, возникающие в результате острой кровопотери.

II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза.

II.I. За счет нарушения созревания (в основном микроцитарные):

II.I.I нарушение всасывания и использования железа (ЖДА);

II.I.II. нарушение транспорта железа (атрансферринемия);

II.I.III. нарушение утилизации железа (талассемии, сидеробластные анемии);

II.I.IV. нарушение реутилазации железа (анемии при хронических болезнях).

II. II. За счет нарушения дифференцировки (в основном нормоцитарные):

II.II.I. апластические анемии (врожденные и приобретенные);

II.II.II. врожденные дизэритропоэтические анемии.

II. III. За счет нарушения пролиферации (в основном макроцитарные):

II.III.I. В-12 дефицитные анемии;

II.III.II. фолиеводефицитные анемии.

III. Анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда:

III.I. Гемолиз, вызванный внутренними аномалиями эритроцитов:

III.I.I. мембранопатии;

III.I.II. энзимопатии;

III.I.III. гемоглобинопатии.

III.II. Гемолиз, вызванный внешним воздействием:

III.II.I. аутоиммунные гемолитические анемии;

III.II.II. травматические анемии;

III.II.III. пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ).

На основании цветового показателя анемии делят на:

гипохромные < 0,85;

нормохромные – 0,85-1,05;

гиперхромные > 1,05.

     По регенераторной функции костного мозга (по количеству ретикулоцитов) анемии делят на:

норморегенераторные – 15 – 50 %₀, ретикулоцитарный индекс (РИ) более 1, но менее 2.

Гиперрегенераторные – число ретикулоцитов более 50%₀, РИ  – более 2.

Гипорегенераторные – низкий ретикулоцитоз, РИ  1.

РИ = Ht (%) х кол – во ретикулоцитов (%₀)

            Нормальный Ht (%)

         

Необходимые:

1.1. общий анализ мочи, включая микроскопию осадка.

1.2. анализ кала на скрытую кровь.

1.3. определение билирубина по фракциям.

1.4. мочевина, креатинин.

1.5. проба Кумбса (прямая, непрямая).

1.6. Электрофорез гемоглобина.

1.7. Определение гаптоглобина.

Дополнительные:

2.1. сывороточное железо, ОЖСС.

2.2. ферритин,   трансферрин, процент насыщения трансферрина железом.

2.3. уровень В12, фолиевой кислоты.

2.4. осмотическая резистентность эритроцитов.

2.5. определение ферментов эритроцитов.

2.6. количественное и качественное определение фетального гемоглобина.

2.7. определение нестабильности эритроцитов (ДЭБ тест).

2.8. проба Хема.

2.9. радиоизотопное исследование эритроцитов с хромом.

2.10. серология методом ИФА для выявления антител класса иммуноглобулинов М к парвовирусу В19, ВЭБ, ЦМВ и другим инфекциям.

2.12. молекулярно-биологическое исследование крови методом ПЦР для выявления ДНК или РНК вирусов к парвовирусу В19, ВЭБ, ЦМВ и другим инфекциям.

2.13. уровень эритропоэтина.

2.14.Клоногенный тест

На рис. 2 представлены алгоритмы диагностики анемического синдрома у детей. Алгоритмы диагностики анемии в зависимости от MCV представлен на рис.3 и 4 [8,18,25,27].

Рисунок 2. Алгоритмы диагностики анемического синдрома у детей.

		Рисунок 3. Алгоритмы диагностики анемического синдрома в зависимости от MCV

 

При подозрении на ЖДА необходимо дополнительно проводить исследования:

кала на скрытую кровь;

сканирование с Te⁹⁹ для исключения Меккелева дивертикула;

эндоскопию желудочно-кишечного тракта [2,8,11,17,18].

При подозрении на дефицит витамина В ₁₂ и фолиевой кислоты дополнительно проводят:

миелограмму;

исследование секреции желудка с гистамином;

тест на абсорбцию витамина В ₁₂ (с радиоактивным кобальтом — тест Шиллинга) [8,18,25].

В табл. 4 представлена дифференциальная диагностика наиболее частых анемий [8,18,25,27]..

Таблица 4.

Изменения гематологических параметров при различных типах анемий.

Тесты	АА	Большая талассемия	Малая талассемия	ЖДА	Хронические заболевания
Hb	¯	¯	¯	¯	¯
MCV	­	¯	¯	¯	N или ¯
MCHC	N	¯	¯	¯	N
Cыв. Fe	N	­	N или ­	¯	N или ¯
Ферритин	N	­	N или ­	¯	­
Трансфер-рин	N	¯	N	­	¯
Fe в к\м	N	­	­	отсутс.	N или ­
Ретикулоци-ты	¯	N	N	¯	N

 

    

VII. I. I. ЭТИОЛОГИЯ ЖДА

1. Дефицит поступления железа (нарушение питания);

2. Повышенная потребность в железе: быстрый рост, низкая масса при рождении, недоношенные, близнецы, подростки, беременные;

3. Кровопотеря;

4. Нарушения всасывания железа [3,5,19,20,23].

 

VII. I. VI. ЛЕЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анемии у детей: диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей / под редакцией А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. – М.: МАКС пресс, 2002. – 128 с.

2. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитные анемии у детей раннего возраста.- М.; 1979; 175

3. Вейн А. Педиатрия под ред. Дж. Грефа.- М.; 1997; 621-623 рекомендации для педиатров и акушеров. М., 1998, с.23

4. Дворецкий Л.И. Железодефицитная анемия. Русский медицинский журнал. 1997; 19: 1234-1242

5. Казакова Л.М. Дефицит железа и его профилактика в практике врача-педиатра. Метод. рекомендации для педиатров и акушеров. М.; 1998; 23

6. Казюкова Т.В., Фаллух А., Левина А.А. и соавт. Лечение железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Педиатрия, 2000; 2: 56-61

7. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. Пер. с англ. М., Медицина; 1993; 1: 640

8. Папаян А. В., Жукова Л. Ю. Анемии у детей //Санкт – Петербург, 2001. – 382 с.

9. Погорелов В. М., Козинец Г. И., Ковалева Л. Г. Лабораторно-клиническая диагностика анемий // Медицинское информационное агентство, Москва, 2004. – 172 с.

10. Самсыгина Г. А. Железодефицитные анемии у детей, фармакология и фармакотерапия современных ферропрепаратов // «Дефицит железа и железодефицитные анемии у детей». — М., 2001. — С. 108 – 113.

11. Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей: профилактика и лечение. Леч. врач, 2001; 5-6: 62-65

12. Соболева М.К., Манакова Т.Е. Эритропоэтическая активность плазмы. 1993; 1: 31-33

13. Соболева М.К., Шарапов В.И., Грек О.Р. Жирные кислоты липидной фракции эритроцитарных мембран и интенсивность реакций перекисного окисления липидов при дефиците железа. Бюлл. эксперим. биол. и медицины. 1994; 6: 600-604

14. Соболева М.К., Кольцов О.В. Острые отравления ферросодержащими препаратами. Педиатрия, 2002; 5: 74-80

15. Соболева М.К. Железодефицитная анемия у детей и кормящих матерей и ее лечение и профилактика Мальтофером и Мальтофером Фол. Педиатрия, 2001; 6: 27-32

16. Фред Дж. Шиффман. Патофизиология крови. // Перевод с английского под редакцией Е. Б. Жибурта, Ю. Н. Токарева // Издательство “БИНОМ”, “Невский Диалек”, 2000. – С. 71 – 123.

17. Чернов В. М. Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.; 2001; 65-71

18.  A diagnostic approach to the anemic patient. Frank A. Oski, Carlo Brugnara, David G. Nathan // Hematology of infancy and childhood. Nathan and Oski’s, 5 Th edition, vol. 1, 1998. – P. 375 – 384.

19.  Blot I., Diallo D., Tcherra G. Iron deficiency in pregnancy: effects on the newborn. Curr. Opin. Hematol., 1999; 123: 65-70

20.  Dallman P., Yip R., Oski F. Hematol. of Infancy Childhood. 4th ed. - Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1992; 346-353

21. Geisser P., Baer M., Schaub E. Structure/ histotoxicity relationship of parenteral iron preparation. Drug Research. 1992; 42: 1439-1452

22. Goldenberg R.L. Plasma ferritin and pregnancy and outcome. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 1998; 175: 1356-1359

23.  Halvorsen S. Iron balance between mother and infant during pregnancy and breastfeeding. Acta Pediatr., 2000; 89: 625-627

24. Johnson G., Jacobs P. Bioavailability and the mechanisms of intestinal absorbtion of iron from ferrous ascorbate and ferric polymaltose in experimental animals. Exp. Hematol., 1990; 18: 1064-1069

25.  Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. – California: Academia Press, 2000. – P.

26.  Morris C.C. Pediatrics iron poisoning in the United States South. The US South Med. J.; 2000; 93: 352-358

27.  Oski F. Principles and Practice of Pediatrics.- 2nd ed., Lippincott Co., 1994; 141-143

28.  Tuomanen T-P., Nyyssonen K., Porkkala-Sarataho E. et al. Oral supplementation with ferrous sulfate but not with non-ionic iron polymaltose complex increases the suscepcibility of plasma lipoproteins to oxidation. Nutr. Research, 1999; 19: 1121-1132

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКА, ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

 

Учебно-методическое пособие

 

Минск, 2009 

УДК 616.155.194-07 /-085.38-053.2/.6

ББК 54.

Р 69

Учреждение-разработчик:

Белорусский государственный медицинский университет, 1-я кафедра детских болезней Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии»

           

Авторский коллектив:

l.м.н. О.Н. Романова, к.м.н. А.А. Зборовская, к.м.н. З.А. Станкевич, д.м.н. А.В. Сукало

 

Рецензенты:

Беляева Л.М. – д.м.н., проф., зав. кафедрой педиатрии № 1 БелМАПО Твардовский В.Л. – к.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики БГМУ

 

Утверждено Ученым советом ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии» в качестве учебно-методического пособия от 21.04..2009г, протокол №4

Анемический синдром у детей и подростков: алгоритмы диагностики, клиника, трансфузионная терапия: Учеб. – метод. пособие / О. Н. Романова, А.А. Зборовская, З. А. Станкевич, А. В. Сукало – Минск, 2009 – 46 с.

Отражены современные представления об анемическом синдроме у детей и подростков, от правильной интерпретации которого во многом зависит алгоритм дальнейшего обследования, точная диагностика и лечение основного заболевания.

       Предназначено для студентов, субординаторов, врачей – педиатров, гематологов и онкологов.

Учебное издание

Романова Оксана Николаевна

Зборовская Анна Анатольевна

Станкевич Зинаида Антоновна

Сукало Александр Васильевич