ФИО больного: Абдуллина Раусель Мирхамиевна.

Тюменская Государственная Медицинская Академия

 

                                                                              Кафедра акушерства

 и гинекологии

                                                                                 Зав каф: д.м.н., проф.

                                                                     Полякова В.А.

                                                               Ассистент:   

                                                                  Лазарев И.П.                                

 

История болезни

 

ФИО больного: Абдуллина Раусель Мирхамиевна.

Диагноз: Основной: Острый метроэндометрит после медицинского аборта.

 

 

 Куратор:

                                                                                                             студент 513 гр.

                                                                                                          Емельянова Т.В.

                                                                                                      Дата курации

                                                                                                        25.05-29.05.02

 

Тюмень 2002г.

 

Особые отметки: Группа крови 0 (I), Rh (+)

Непереносимость лек. в-в: нет.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:Абдуллина Раусель Мирхамиевна.

2. Возраст: 38 лет (8.09.63.).

3. Национальность: татарка.

4. Место жительства: пос. Каскара ул. Садовая 39-35.

5. Место работы, профессия: Рабочая.

6. Дата и час поступления: 24.05.02.г. в 03ч., поступила в экстренном порядке.

7. Направившее учреждение: ССМП.

8.  Диагноз направившего учреждения: Острый метроэндометрит после медицинского аборта.

9. Дата начала курации: 25.05.02

 

Жалобы

На день курации:

Жалобы на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С.

Анамнез

1. Наследственность - со слов больной не отягощена.

2. Анамнез жизни: родилась в Тюменской области. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Проживает в частом доме с семьей.

Перенесенные заболевания: ОРЗ в среднем 1-2 раза в год. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, переливаний крови и ее компонентов не было.

Материально – бытовые условия удовлетворительные, условия труда – удовлетворительные.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Менструальная функция: Menarchae – в 14 лет, регулярные mensis установились сразу. С 1992 года ВМС. Менструации длятся по 5-6 дней, регулярные, наступают через 21-22дня. Менструации обильные, в первые дни умеренно болезненные, боли ноющего характера. После начала половой жизни и после родов характер менструации не изменился. После удаления ВМС в ноябре 2001 года продолжительность менструаций сократилась до 1 дня, наступают через 30 дней. Дата последней менструации – начало - 27.03.02., закончилась – 28.03.02.

3. Секреторная функция – выделения периодические в течение всего менструального цикла, слизистого характера, беловатого цвета, без запаха, скудные, не раздражают окружающие ткани. По консистенции – густые. После мед. аборта 21.05.02. появились слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения.    

4. Половая функция: начало половой жизни в 20 лет, состоит в браке. Живет половой жизнью регулярно. Случайных половых связей не имеет. Половое влечение имеет, чувство удовлетворения после полового акта испытывает. Болей при сношении, выделения крови из половых путей не отмечает. С 1992 г. по ноябрь 2001 г. предохранялась от беременности ВМС, с ноября 2001 г. - презервативами.

5. Детородная функция: Беременностей было - 11,родов - 2, абортов –9, первая беременность наступила в 1984 году. Закончилась родами. С 1984-1990 год было произведено 8 медицинских абортов, осложнений при производстве абортов не было. После абортовый период протекал нормально. В 1990 году 10 беременность закончилась родами. Роды срочные, per vias naturalis. Ребенок живой, доношенный, рост 50см, вес 2800 г. Закричал сразу, при прикладывании к груди сосал активно. Послеродовой период – без осложнений. В 21.05. 2002 году был произведен 9 аборт в сроке 7 недель в ЦРБ, с осложнениями от которого в данный поступила в гинекологическое отделение 3ГКБ.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: Отрицает.

7. История развития данного заболевания: больной себя считает около 2 дней, когда после медицинского аборта (21.05.02.) появились боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С. Самостоятельно принимала парацетомол по 2 таблетке в течение 2 дней, без положительной динамики. 24.05.02. ССМП была доставлена в гинекологическое отделение 3 ГКБ.

Объективное исследование

А. Общее исследование.

Общее состояние: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, эмоциональный тонус сохранен. Тип конституции нормостенический, телосложение правильное. Вес 65 кг, рост 167 см.

Кожные покровы: смуглые, умеренной влажности, чистые, эластичные, тургор сохранен. Акроцианоза, цианоза губ, геморрагии нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки отсутствуют.

Слизистые: оболочки губ и рта розовые, влажные, блестящие, без высыпаний, целостность не нарушена. Конъюнктивы глаз бледные, влажные, чистые.

Лимфоузлы: не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, эластичная, безболезненная.

Мышечная сила умеренно развита. Тонус и сила мышц несколько снижены.

Костная система: без патологий.

Суставы: округлой конфигурации, кожные покровы над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не изменен. Патологических шумов при движении не наблюдается.

 

Органы дыхания:

Дыхание через нос, свободное. Жалоб на кашель, приступы удушья, одышку нет.

Осмотр: грудная клетка не увеличена, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Деформаций грудной клетки не наблюдается.

Пальпация: болезненности при пальпации грудной клетки не определяется, грудная клетка эластичная. Межреберные промежутки не изменены. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии: ясные легочный звук, идентичный в точках перкуссии.

При топографической перкуссии: верхние границы: корни легких выступают над уровнем ключиц на 3,5 см.

Нижние границы:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	6р.
Среднеподмышечная	8р.	9р.
Лопаточной	10р.	10р.

 

 

 Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной лини: справа- 6 см., слева- 6 см. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Сердечного толчка, патологической пульсации в области сердца, яремной ямки и подложечной области не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на левой среднеключичной линии, сила его не изменена, амплитуда составляет около 2 мм.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: - правая, левая, верхняя.

 

Граница	Топография
Правая	4 м/р – на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая	5 м/р – по среднеключичной линии.
Верхняя	3-е ребро на 1см. кнаружи от левой грудинной линии.

 

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в мин, патологических шумов нет.

Исследование сосудов: при исследовании лучевой артерии определяются свойства пульса: синхронен, величина пульсовых волн одинакова, ритмичен, нормального наполнения. Набухания вен не отмечается.

АД 100/60 мм рт ст.

Система пищеварения:

Полость рта: запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек бледно-розового цвета, трещин и язв нет.

Зубы: кариесных нет.

Десны: розового цвета, без налета, кровоточивости нет.

Зев: слизистые розовой окраски, без налета и высыпаний.

Язык: влажный, обложен белым налетом. Трещин и следов зубов нет.

Живот: округлой формы, не участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный при пальпации в надлобковой области.

Симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона отрицательны. Мышечного напряжения нет.

Печень: не пальпируется. Ординаты печени по Курлову - 9*8*7 см. – в пределах нормы.

Селезенка: не пальпируется. Ординаты по Курлову - 0 (7/8) см - в пределах нормы.

Система мочевыделения:

Осмотр: кожные покровы над областью почек не изменены, припухлости нет.

Пальпация: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Почки пальпаторно не достижимы.

Нервная и эндокринная система:

Со стороны нервной системы изменений не выявлено. Нарушений памяти не отмечает. Настроение спокойное, не возбуждена, не угнетена. Двигательные рефлексы без патологии.

Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. 

Вторичные половые признаки развиты достаточно.

Глазные симптомы не нарушены. Острота зрения – OD/OS = 1.0 на оба глаза. Реакция на свет синхронная, живая. Глазные яблоки: склеры несколько иктеричны, инъекции склер нет. Экзофтальма нет. Жалоб на зрение и слух не предъявляет. Выделений из уха нет, болезненности при надавливании на козелок и на сосцевидный отросток нет.

План обследования

I. Лабораторные исследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на RW.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Биохимический анализ крови, коагулограмма.

6. Мазок на микрофлору из влагалища, цервикального канала, прямой кишки на гонококки, трихомонады.

7. Кровь на ВИЧ.

II. Специальные методы гинекологического исследования

1. УЗИ органов малого таза.

2. Бактериоскопическое исследование содержимого полости матки.

3. Бактериологическое исследование содержимого полости матки.

4. Определение группы крови и резус-фактора.

5. ЭКГ.

 

 

Лабораторные исследования:

 

25.05.02 Общий анализ крови

Эритроциты 3.7 х 10¹²

Гемоглобин 127 г/л

Цветной показатель 1.0

Лейкоформула:

Общее кол-во лейкоцитов 6.0 х 10⁹

Эозинофилы 1 Нейтрофилы: п/я 1 с/я 76 Лимфоциты: 18 Моноцитов 4

СОЭ 12 мм/ч.

Заключение: сегментоядерная нейтрофилия, лимфопения, ускорение СОЭ.

 

 25.05.02 Биохимия крови

Сахар                             4,3 ммоль/л

Общий белок                     68 г/л

Билирубин:              общий 12,0 мкмоль/л

                                     Прямой – 2.5 мкмоль/л    

Холестерин                          4.8 ммоль/л

ПТИ                                   88%

Фибриноген                       3.2 г/л

Время рекальцификации плазмы 90с

Вывод: показатели в пределах нормы.

 

25.05.02 RW микрометод

Клинический диагноз:

Основной: Острый метроэндометрит после медицинского аборта.

 

Обоснование диагноза:

На основании жалоб:

На день курации: Жалобы на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С.

История развития данного заболевания: больной себя считает около 2 дней, когда после медицинского аборта (21.05.02.) появились боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С. Самостоятельно принимала парацетомол по 2 таблетке в течение 2 дней, без положительной динамики. 24.05.02. ССМП была доставлена в гинекологическое отделение 3 ГКБ.

 

2. Объективного исследования – гинекологическое исследование:

 Данные осмотра в зеркалах (per speculum). Из цервикального канала выделения слизисто-гнойные, кровянистые, умеренные.

Данные влагалищного исследования (per vaginam):

Шейка матки цилиндрической формы, размягчена, подвижная, болезненна. Наружный зев зияет. Движения за шейку матки болезненные.

Данные двуручного исследования:

Тело матки по средней линии в положении anteflexio, размеры не увеличены. Болезненна при пальпации, контур ровный, поверхность гладкая.

3. Данных лабораторных исследований:

25.05.02 Общий анализ крови

Заключение: сегментоядерная нейтрофилия, лимфопения, ускорение СОЭ.

 

 25.05.02 Биохимия крови

 

Вывод: показатели в пределах нормы.

 

 

25.05.02 RW микрометод

Лечение

 

Консервативное лечение.

При назначают постельный режим, холод на низ живота, антибиотики и сульфаниламиды + метронидазол (с учетом чувствительности), анальгетики (анальгин, баралгин), обильное питье. Также назначают инфузионную, десенсибилизирующую (димедрол, супрастин, пипольфен, седуксен) и витаминотерапию. При кровянистых выделениях назначают средства, сокращающие матку (эрготал, хинин), аминокапроновую кислоту. Положительный эффект дает физиотерапия:  электрофорез химотрипсина или других ферментов, меди, цинка, магнитотерапия, ультразвук в импульсном режиме. Физиобальнеотерапия, назначается с целью улучшения гемодинамики органов малого таза, стимуляции сниженных функций яичников и эндометрия, а также повышения иммунологической реактивности организма. Эффективны лечебные грязи, озокерит, парафин, сульфид­ные, радоновые воды (ванны, орошения). При сопутствующей гипо­функции яичников показана циклическая гормонотерапия.

Повышение сопротивляемости организма к стрессу: растительные седативные средства, транквилизаторы, малые нейролептики. Комплексная профилактика воспалительных процессов в области малого таза: протеолитические ферменты, растительные антисептики (микроклизмы календулы, шалфея, ромашки, хлорофиллипта).

Адаптогены, иммунокорректоры

стимулируют адаптационно-приспособительные механизмы, защитные силы организма и функции иммунной системы. Назначают:

экстракт элеутерококка — по 30—40 капель 3 раза в день после еды:

Витамины:

Они оказывают регулирующее влияние на нейроэндокринную систему, нормализуют гонадотропную функцию гипофиза и обмена стероидов, потенцируют активность желтого тела.

Препарат	Доза	Дни приема	Механизм
Токоферола ацетат	100 мг в день (1 капсула)	14—26-й день цикла	Регулятор нейроэндокринной системы
Ретинола ацетат	50 000 ЕД 3—4 раза в день	15—26-й день цикла	Избирательно влияет на эстрогенные рецепторы эффекторных органов (применяют дозы, в 1,5—2 раза превышающие высшую суточную дозу).
Аскорбино-вая кислота	0.25 г 1 - 2 раза в день	12—26-й день цикла	Для торможения роста опухоли, нормализуют гонадотропную функцию гипофиза и обмена стероидов, потенцируют активность желтого тела.
Витамины группы В, фолиевая кислота	Среднесуточ-ная терапев-тическая	1-я фаза менструального цикла

На 7-е сутки после госпитализации при положительной динамике, отсутствии осложнений больная может быть выписана домой.

Лист назначений

      24.05.02.

     Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml

              Sol. Insulini 4 ЕД

                  

     Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9%-400,0 ml

              Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5%-10 ml

              D.S.в\в капельно №1

            

Rp.: Sol. Glucosae 25% - 400,0 ml

              Sol. Insulini 20 ЕД

              Sol. Kalii Chloridi 3% - 60,0 ml

              D.S. в\в капельно № 1.

 

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml

              Sol. Insulini 4 ЕД

              Sol. Riboxini 10 ml 

              D.S. в\в капельно № 1.

 

Rp.: Sol. Natrii Chloridi 0,9%-400,0 ml

              Sol. Euphyllini 2,4% -5,0 ml

D.S. в\в капельно № 1.

 

25-29.05.02.

 

     Пенициллин – 1 млн. в/м через 4 часа.

     Гентамицин – 80 мг. в/м через 8 часов.

     Р-р анальгина 50% - 2,0 + р-р димедрола 1% - мл. в/м через 8 часов.

     Вит. В₁ – 2 мл в/м.

     Вит. В₆ – 2 мл в/м

Вит. В₁₂ – 2 мл в/м

     Р-р диклофенака 3,0 в/м.

 

Дневник

               

 

25.05.02г. Жалобы на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 37,3⁰С.

Объективно - состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный, покрыт беловатым налетом. Отеков нет. ЧДД = 18 в минуту. Накануне вечером 37,5 °С. При аускультации дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс на обеих лучевых артериях 75 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Диурез в норме. Живот мягкий, болезненный при пальпации в надлобковой области. Симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона отрицательны. Мышечного напряжения нет. Мочеиспускание самостоятельное, без особенностей. Диурез достаточен. Стул без особенностей.

 

28.05.02г. Боли внизу, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения уменьшились.

Объективно - состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный. Отеков нет. Температура 36,6°С. ЧДД = 17 в минуту. При аускультации дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс на обеих лучевых артериях 75 ударов в минуту, ритмичный. АД 105/60 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Диурез в норме. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в надлобковой области. Мышечного напряжения нет. Мочеиспускание самостоятельное, без особенностей. Диурез достаточен. Стул без особенностей.

 

29.05.02г. Боли, выделения из половых путей прекратились.

Объективно - состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Язык влажный. Отеков нет. Температура 36,6°С. ЧДД = 18 в минуту. При аускультации дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс на обеих лучевых артериях 75 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/60 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Диурез в норме. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание самостоятельное, без особенностей. Диурез достаточен. Стул без особенностей.

 

 

Выписной эпикриз

 

Больная Абдуллина Раусель Мирхамиевна, 38 лет поступила  в гинекологическое отделение 4 р/д в экстренном порядке с жалобами на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С. В анамнезе: больной себя считает около 2 дней, когда после медицинского аборта (21.05.02.) появились боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С. Самостоятельно принимала парацетомол по 2 таблетке в течение 2 дней, без положительной динамики. 24.05.02. ССМП была доставлена в гинекологическое отделение 3 ГКБ. Объективно при гинекологическом исследовании наблюдалось:

 Данные осмотра в зеркалах (per speculum).

Из цервикального канала выделения слизисто-гнойные, кровянистые, умеренные.

Данные влагалищного исследования (per vaginam):

Шейка матки цилиндрической формы, размягчена, подвижная, болезненна. Наружный зев зияет. Движения за шейку матки болезненные.

Данные двуручного исследования:

Тело матки по средней линии в положении anteflexio, размеры не увеличены. Болезненна при пальпации, контур ровный, поверхность гладкая.

    Была обследована:

Лабораторные исследования:

25.05.02 Общий анализ крови

Заключение: сегментоядерная нейтрофилия, лимфопения, ускорение СОЭ.

 25.05.02 Биохимия крови

Вывод: показатели в пределах нормы.

25.05.02 RW микрометод

Тюменская Государственная Медицинская Академия

 

                                                                              Кафедра акушерства

 и гинекологии

                                                                                 Зав каф: д.м.н., проф.

                                                                     Полякова В.А.

                                                               Ассистент:   

                                                                  Лазарев И.П.                                

 

История болезни

 

ФИО больного: Абдуллина Раусель Мирхамиевна.

Диагноз: Основной: Острый метроэндометрит после медицинского аборта.

 

 

 Куратор:

                                                                                                             студент 513 гр.

                                                                                                          Емельянова Т.В.

                                                                                                      Дата курации

                                                                                                        25.05-29.05.02

 

Тюмень 2002г.

 

Особые отметки: Группа крови 0 (I), Rh (+)

Непереносимость лек. в-в: нет.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.:Абдуллина Раусель Мирхамиевна.

2. Возраст: 38 лет (8.09.63.).

3. Национальность: татарка.

4. Место жительства: пос. Каскара ул. Садовая 39-35.

5. Место работы, профессия: Рабочая.

6. Дата и час поступления: 24.05.02.г. в 03ч., поступила в экстренном порядке.

7. Направившее учреждение: ССМП.

8.  Диагноз направившего учреждения: Острый метроэндометрит после медицинского аборта.

9. Дата начала курации: 25.05.02

 

Жалобы

На день курации:

Жалобы на боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С.

Анамнез

1. Наследственность - со слов больной не отягощена.

2. Анамнез жизни: родилась в Тюменской области. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Проживает в частом доме с семьей.

Перенесенные заболевания: ОРЗ в среднем 1-2 раза в год. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, переливаний крови и ее компонентов не было.

Материально – бытовые условия удовлетворительные, условия труда – удовлетворительные.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Менструальная функция: Menarchae – в 14 лет, регулярные mensis установились сразу. С 1992 года ВМС. Менструации длятся по 5-6 дней, регулярные, наступают через 21-22дня. Менструации обильные, в первые дни умеренно болезненные, боли ноющего характера. После начала половой жизни и после родов характер менструации не изменился. После удаления ВМС в ноябре 2001 года продолжительность менструаций сократилась до 1 дня, наступают через 30 дней. Дата последней менструации – начало - 27.03.02., закончилась – 28.03.02.

3. Секреторная функция – выделения периодические в течение всего менструального цикла, слизистого характера, беловатого цвета, без запаха, скудные, не раздражают окружающие ткани. По консистенции – густые. После мед. аборта 21.05.02. появились слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения.    

4. Половая функция: начало половой жизни в 20 лет, состоит в браке. Живет половой жизнью регулярно. Случайных половых связей не имеет. Половое влечение имеет, чувство удовлетворения после полового акта испытывает. Болей при сношении, выделения крови из половых путей не отмечает. С 1992 г. по ноябрь 2001 г. предохранялась от беременности ВМС, с ноября 2001 г. - презервативами.

5. Детородная функция: Беременностей было - 11,родов - 2, абортов –9, первая беременность наступила в 1984 году. Закончилась родами. С 1984-1990 год было произведено 8 медицинских абортов, осложнений при производстве абортов не было. После абортовый период протекал нормально. В 1990 году 10 беременность закончилась родами. Роды срочные, per vias naturalis. Ребенок живой, доношенный, рост 50см, вес 2800 г. Закричал сразу, при прикладывании к груди сосал активно. Послеродовой период – без осложнений. В 21.05. 2002 году был произведен 9 аборт в сроке 7 недель в ЦРБ, с осложнениями от которого в данный поступила в гинекологическое отделение 3ГКБ.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: Отрицает.

7. История развития данного заболевания: больной себя считает около 2 дней, когда после медицинского аборта (21.05.02.) появились боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, слабость, озноб, слизисто-гнойные бели, кровянистые выделения, повышение температуры тела до 38⁰С. Самостоятельно принимала парацетомол по 2 таблетке в течение 2 дней, без положительной динамики. 24.05.02. ССМП была доставлена в гинекологическое отделение 3 ГКБ.

Объективное исследование

А. Общее исследование.

Общее состояние: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, эмоциональный тонус сохранен. Тип конституции нормостенический, телосложение правильное. Вес 65 кг, рост 167 см.

Кожные покровы: смуглые, умеренной влажности, чистые, эластичные, тургор сохранен. Акроцианоза, цианоза губ, геморрагии нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеки отсутствуют.

Слизистые: оболочки губ и рта розовые, влажные, блестящие, без высыпаний, целостность не нарушена. Конъюнктивы глаз бледные, влажные, чистые.

Лимфоузлы: не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, эластичная, безболезненная.

Мышечная сила умеренно развита. Тонус и сила мышц несколько снижены.

Костная система: без патологий.

Суставы: округлой конфигурации, кожные покровы над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не изменен. Патологических шумов при движении не наблюдается.

 

Органы дыхания:

Дыхание через нос, свободное. Жалоб на кашель, приступы удушья, одышку нет.

Осмотр: грудная клетка не увеличена, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Деформаций грудной клетки не наблюдается.

Пальпация: болезненности при пальпации грудной клетки не определяется, грудная клетка эластичная. Межреберные промежутки не изменены. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии: ясные легочный звук, идентичный в точках перкуссии.

При топографической перкуссии: верхние границы: корни легких выступают над уровнем ключиц на 3,5 см.

Нижние границы:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	6р.
Среднеподмышечная	8р.	9р.
Лопаточной	10р.	10р.

 

 

 Подвижность нижних краев легких по задней подмышечной лини: справа- 6 см., слева- 6 см. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Сердечного толчка, патологической пульсации в области сердца, яремной ямки и подложечной области не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на левой среднеключичной линии, сила его не изменена, амплитуда составляет около 2 мм.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: - правая, левая, верхняя.

 

Граница	Топография
Правая	4 м/р – на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.
Левая	5 м/р – по среднеключичной линии.
Верхняя	3-е ребро на 1см. кнаружи от левой грудинной линии.

 

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в мин, патологических шумов нет.

Исследование сосудов: при исследовании лучевой артерии определяются свойства пульса: синхронен, величина пульсовых волн одинакова, ритмичен, нормального наполнения. Набухания вен не отмечается.

АД 100/60 мм рт ст.

Система пищеварения:

Полость рта: запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек бледно-розового цвета, трещин и язв нет.

Зубы: кариесных нет.

Десны: розового цвета, без налета, кровоточивости нет.

Зев: слизистые розовой окраски, без налета и высыпаний.

Язык: влажный, обложен белым налетом. Трещин и следов зубов нет.

Живот: округлой формы, не участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный при пальпации в надлобковой области.

Симптомы Ортнера, Кера, Мейо-Робсона отрицательны. Мышечного напряжения нет.

Печень: не пальпируется. Ординаты печени по Курлову - 9*8*7 см. – в пределах нормы.

Селезенка: не пальпируется. Ординаты по Курлову - 0 (7/8) см - в пределах нормы.

Система мочевыделения:

Осмотр: кожные покровы над областью почек не изменены, припухлости нет.

Пальпация: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Почки пальпаторно не достижимы.

Нервная и эндокринная система:

Со стороны нервной системы изменений не выявлено. Нарушений памяти не отмечает. Настроение спокойное, не возбуждена, не угнетена. Двигательные рефлексы без патологии.

Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная. 

Вторичные половые признаки развиты достаточно.

Глазные симптомы не нарушены. Острота зрения – OD/OS = 1.0 на оба глаза. Реакция на свет синхронная, живая. Глазные яблоки: склеры несколько иктеричны, инъекции склер нет. Экзофтальма нет. Жалоб на зрение и слух не предъявляет. Выделений из уха нет, болезненности при надавливании на козелок и на сосцевидный отросток нет.