Качественные изменения тромбоцитов.

 

Схема активации рецепторов тромбоцитов GPIIb/IIIa

Тромбоцитопатии.

I. Врожденные.

II. Наведенные.

Чаще лекарственные (а/склеротические препараты, аспирин, НПВС).

Формы.

1. Связаны с мембранными аномалиями рецепторов IB, IIB IIIA – со всеми стимуляторами агрегации (АДФ, адреналин, тромбин, ристомицин).

а). Классический пример: тромбастения Глянцмана – нарушаются все виды агрегации, кроме ристомициновой, т.к. она опосредована ч/з IB рецепторы. Такую гипоагрегацию нельзя преодолеть увеличением дозы агонистов (АДФ, адреналина, тромбина). Это наследственный дефект. Особо значим у женщин во время месячных кровотечений – они весьма обильные. Плюс у женщин в связи с особенностью гормонального фона большая ломкость капиляров. Необходимо проводить обследование всех кровных родственников.

б). Эссенциальная атромбия.

 Патология похожа на болезнь Глянцмана, но при увеличении дозы тромбина агрегация восстанавливается.

в). Аномалия Бернара-Сулье.

Гигантские тромбоциты (2-3 мкм) приближаются по размерам к лейкоцитам и более.

г). Аномалия Мейхейлина.

Гигантские тромбоциты, но нарушена лишь АДФ агрегация.

2. Болезни недостаточности пула хранения.

а) Дефицит плотных гранул (безбелковых).

б) Дефицит a гранул (белковых).

в) Смешанная форма.

Дефицит плотных гранул часто сочетается с патологией пигмента – частичный или полный альбинизм (болезнь Хержманского-Пудлака – дефицит плотных гранул + альбинизм + плохой иммунитет, что выражается в нарушении агрегации без второй волны). Часто протекают с соединительно-тканными дисплазиями. ТАР-синдром (Trombocitopatia absens radii) – нет лучевых костей врожденно + умеренная тромбоцитопения + нет плотных гранул. Часто нет или снижена концентрация Х и VII факторов. В данном случае имеется качественный и количественный дефекты.

Дефицит a гранул. В эту группу входят такие заболевания как синдром серых тромбоцитов, аспириноподобный синдром.

При смешанной форме тромбоциты теряют зернистость и становятся пустыми.

3. Нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов.

4. Смешанные тромбоцитарные нарушения.

Аномалия Вискотта-Олдрича (микротромбоциты + плохой иммунитет).

5. Недостаток фактора ф. Вилебранда и ристомициновой агрегации (ристомицин связывается с фактором ф. Вилибранда).

6. Дисфункции плазменного генеза.

Sd вязких тромбоцитов – агрегация повышена и как следствие наклонность к тромбозам.

Дифференциальная диагностика.

1. Если снижена агрегация тромбоцитов на ристомицин, то это болезнь Виллибранда.

2. Нет агрегации на АДФ, коллаген, адреналин, но есть на ристомицин – это тромбастения Глянцмана.

3. Если повышена агрегация на все агонисты, то это Sd вязких тромбоцитов (генетический претромботический синдром).

Диагностика гемостаза должна быть ситуационной.

Свертывающая система крови

Это цепная многоэтапная ферментативная реакция.

Начнем рассмотрение с конечных этапов свертывания. В кровотоке образуется фермент тромбин из его неактивного предшественника протромбина. Под его действием фибриноген превращается в фибрин – основу фибринового тромба.

Фибриноген Iф субстратный белок (150-350 мг%). Патология фибриногена:

- гипофибриногенемия;

- врожденная афибриногенемия (очень редко);

- гиперфибриногенемия. Наблюдается при всех воспалительных заболеваниях, при neo, + еще наблюдается увеличение содержания СРБ, цитокины ФНО-a.

В кровотоке в минимальных количествах всегда присутствует тромбин.

В начале от молекулы фибриногена (глобулярного белка) отщепляется фибринопептид А. Фибрин-мономер имеет 4 свободные связи и молекула вытягивается. Свободные связи соединяются друг с другом, что приводит к постепенной полимеризации фибрина: фибрин-димер, тример, тетрамер, фибрин-олигомер (растворимые (в 5М мочевине) комплексы (РФМК)), фибрин solubile.

 

 

 

Тромбин отщепляет пептиды А и В. Если в кровотоке много пептидов А, значит тромбинемия и активно идет протеолиз. Метод оценки фибринопептидов А – иммуноферментный. Метод определения РФМК – показатель эндогенной тромбинемии, активного расщепления фибриногена (эффективный контроль при лечении тромбозов – в динамике необходимо смотреть снижение уровня РФМК). Пока не ликвидировали тромбинемию, необходимо назначать антикоагулянты. Уровень РФМК определяют с помощью орто-фенантролина – это химическое вещество, которое обеспечивает выпадение фибрин-мономеров в осадок в виде паракоагулятов (не истинное свертывание плазмы).

XIIIа (плазменная трансаминаза, фибрин-стабилизирующий фактор) делает доплнительную сшивку между мономерами и после этого фибрин не растворяется в мочевине.

Фибриноген                Фибрин-полимер S        Фибрин-полимер I                                                            XIII                              XIIIа                            Тромбоциты   Тромбин               V                                   Vа                                                            VIII                              VIIIа

 

 

Поднимемся повыше. Протромбиназный комплекс:

 

Погрешность в гематологических методиках часто связана с плохим рабочим раствором СаСl, т.к. он гигроскопичен и натягивает на себя воду и другие летучие соединения из окружающего воздуха.

“Факторы свертывания”

I Фибриноген (340000 Да)

II Протромбин (72000 Да)

III Тканевый тромбопластин (тканевый фактор) (44000 Да)

IV Са⁺⁺

V АС глобулин

VI Проконвертин

VII Конвертин

VIII Антигемофильный глобулин АГГ-VIII (285000 Да)

IX Фактор Кристмаса АГГ-IX (55000 Да)

X Фактор Стюарта-Прауэра (58000 Да)

XI Плазменный предшественник тромбопластина (160000 Да)

XII Фактор Хагемана

XIII Фибрин стабилизирующий фактор (фибриназа) (32000 Да)

Процесс гемостаза похож на “камнепад” – каждый активный фактор способен активировать несколько десятков последующих (1 молекула Xа переводит 34 молекулы II в активную форму).

Методики оценки начального этапа свертывания:

- время рекальцификации (2-4 мин.);

- время свертывания цельной крови (6-10 мин.);

- протромбиновое время свертывания (14-17 с)

Запуск внутреннего пути происходит без Са++ и занимает 2/3 времени.

В кровотоке имеются неферментные факторы свертывания, необходимые для усиления процесса свертывания (ускорители, акселераторы). Это Vф – акцелерин (Ас-глобулин) и VIIIф (АГГ:VIII).

XIIф усиливает действие всех путей, ферментных систем (свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической). Больной с дефицитом XII фактора, по фамилии Хагеман, был обходчиком на ж/д в Англии. Умер от тромбоза, т.к. XIIф активирует фибринолиз. Профессор Зубаиров из Татарстана обнаружил, что у 2-3х дневных цыплят и гусят нет XII фактора, который появляется к 5-8 дню их жизни. Такая плазма, лишенная XIIф, необходима для изучения ферментных систем.

Если кровь сама свернулась в пробирке (6-10 мин.) – это внутренний путь свертывания. Так делают кровяную колбасу. Если из ткани попал активатор свертывания - IIIф (эта профетмент с фосфолипидами), усиливающий и ускоряющий процесс свертывания, то это внешний путь свертывания. Оценка его производится по протромбиновому времени свертывания (тромбопластин + Са++ + плазма больного/ 12-15 с.). XIIф и XIф, калликреин здесь не участвуют.

В организме нет внутреннего механизма – он пробирочный (in vitro).

 

 

В организме доминирует внешний путь. Этот путь запускает ДВС-Sd.

Все факторы свертывания находятся не непосредственно в плазме крови, а на фосфолипидах мембран, которые являются ускорителями процесса свертывания (отрицательно заряженные головки фосфолипидов обращены внутрь, они способны переворачиваться – это так называемый flip-flop эффект). Эти фосфолипиды представлены в виде шариков. Если плазму лишить фосфолипидов, то свертывание замедляется. При антифосфолипидном синдроме замедляется процесс свертывания, но имеется наклонность к тромбозам.

IIф, VIIф, Xф, IXф – это витамин К-зависимые факторы. Vф синтезируется в печени, на витамин К-независим. При его недостатке удлинняется протромбиновое время и позже АПТВ (т.к. IХф снижается медленнее при применении непрямых антикоагелянтов). Быстрее всех снижается концентрация VIIф.