Результати клініко-неврологічного обстеження хворих у відновному періоді ішемічного інсульту.

Клінічна картина захворювання в вивченій групі пацієнтів була представлена поєднанням симптомів вогнищевого ушкодження мозку при відсутності загальномозкових.

Частота (%) основних неврологічних синдромів залежно від сторони ураження (I-підвищення тонусу за пірамідним типом; II-підвищення за змішаним типом; III-патологічних знаків розгинального типу; IV-патологічних знаків згинального типу; V-захисних рефлексів; VI-афазії моторної; VII-афазії сенсорної; VIII-афазії змішаної, IX-дизартрії і дисфонії; X-порушень гнозису, праксису; XI-локальних вегетативно-трофічних розладів на стороні парезу; XII-порушень поверхневої чутливості; XIII-порушень глибокої чутливості)

Провідним клінічним проявом був пірамідний, або змішаний (з екстрапірамідним) геміпарез. Виявлено клінічні особливості пірамідного синдрому при ураженні правої й лівої півкуль: при зацікавленості правої півкулі він частіше відрізнявся більш вираженим парезом, порушенням тонусу (в 100%), розгинальними патологічними знаками (в 83,3%) і захисними рефлексами (в 33,3% спостережень). При ураженні лівої півкулі домінували тонічні порушення за пірамідним (в 86,4%) або змішаним (в 13,6%) типом і патологічні знаки згинальної групи (в 81,8% випадків). За однакової частоти виникнення рухових розладів при ураженні правої та лівої півкулі в останньому випадку характерними були мовні розлади за типом різних форм афазій (моторної – в 65,9%, сенсорної – в 18,2%, змішаної – в 11,4% хворих). При локалізації в правій півкулі переважали розлади різних видів чутливості (поверхневої – в 54,2%, глибокої – в 39,6%), вегетативно-трофічні порушення на стороні парезу (в 60,4%), а також порушення гнозису (переважно в вигляді анозогнозії) і праксису (в 13,6% спостережень) (р<0,05).

Найчастішими вогнищевими розладами виявлені рухові порушення різного ступеня виразності. В наших спостереженнях парез у руці переважав і найбільшу виразність мав у дистальних відділах кінцівок (таблиця №1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за глибиною парезу у верхній/нижній кінцівці та в залежності від сторони ушкодження

Латералізація інсульту	Глибина парезу в верхній кінцівці
	Грубий парез, плегія (4 – 5 б.)	Виражений парез (3 б.)	Легкий і помірний парез (1 – 2 б.)
Права півкуля (n=48)	18,5% (n=18)	17,4% (n=17)	14,1% (n=13)
Ліва півкуля (n=44)	14,1% (n=12)	16,3% (n=14)	19,6% (n=18)
Всього (n=92)	32,6% (n=30)	33,7% (n=31)	33,7% (n=31)
	Глибина парезу в нижній кінцівці
Права півкуля (n=48)	16,3% (n=15)	15,2% (n=14)	20,7% (n=19)
Ліва півкуля (n=44)	14,1% (n=13)	16,3% (n=15)	17,4% (n=16)
Всього (n=92)	30,4% (n=28)	31,5% (n=29)	23,8% (n=35)

 

Тому з метою детального клініко-нейрофізіологічного аналізу характеру й ступеня важкості рухових порушень у відновному періоді ішемічного інсульту подальші спостереження виконані в групах відповідно глибині парезу в найслабшій руці: 1) хворі з неглибоким геміпарезом - легким в 1 б. і помірним в 2 б., що відповідає м’язовій силі в 4 і 3 б.; 2) хворі з вираженим геміпарезом в 3 б. (середньої важкості, м’язовою силою в 2 б.); 3) хворі з глибоким геміпарезом – грубим в 4 б. (м’язовою силою в 1 б.) та плегією в 5 б. (м’язовою силою в 0 б.). За ступенем підвищення м’язового тонусу хворі розподілені на групи: легке (незначне), помірне, виражене, значне (різке) підвищення.

Аналіз виразності паретичних явищ у кінцівці залежно від сторони півкульного ушкодження констатував більш виражений парез (глибокий у руці, як правило, у поєднанні з помірним у нозі) у пацієнтів, які зазнали ГПМК у басейні правої середньої мозкової артерії.

Групу хворих з неглибоким парезом руки склав 31 чол. (13 - із локалізацією вогнища в правій, 18 - в лівій півкулі) у віці (56,0±8,47) р. Ступінь сумарного парезу руки за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988), субшкалою «рука» становила (45ч57)б., що забезпечувало найбільшу функціональну компенсацію в цій групі хворих (субшкали «рухливість», «баланс») (р<0,05). Ступінь підвищення м'язового тонусу, оцінюваного за Столяровой Л.Г. и др. (1982), була легкою, помірною й вираженою (р<0,01) (таблиця №2). Вегетативно-трофічні порушення були поодинокими (в 19,4% випадків), легкого ступеня, у вигляді легких вазомоторних порушень і гіпергідрозу.

 

Таблиця 2

Результати клініко-неврологічного аналізу за шкалами Столяровой Л.Г. (1982), Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) і індексу Mahoney F.І., Barthel D. (1965) (середнє±станд. відхилення)

Групи спостереження	Ступінь дистального парезу (Столярова Л.Г. и др.), б.		Ступінь порушення м’язового тонусу (Столярова Л.Г. и др.), б.		Загальний неврологічний дефіцит (Lіndmark B. і Hamrіn E.), б.	Barthel ADL Index, б.
	в руці (кисть)	в нозі (стопа)	в згиначах руки	в розгиначах ноги
1	1,27±0,46	1,44±1,53	1,34±0,23	1,16±0,76	418,7±23,6	89,4±2,99
2	2,25±0,64	1,92±1,27	2,6±0,76	2,44±0,64	385,0±23,4	46,8±1,99
3	4,48±0,71	3,80±1,15	3,21±0,58	2,95±0,59	315,5±28,5	29,8±2,87

 

Групу хворих із парезом середнього ступеня склав 31 чол. (17 – із вогнищем у правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь сумарного парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») склала (20ч45)б., середній бал – (34,75±7,15)б. Більша частина хворих (67,7%) мала інсульт середньої важкості (р<0,05). Середній ступінь підвищення м'язового тонусу в руці був вище в порівнянні з І групою (р<0,05). Зміни м'язового тонусу були різними: в 35,5% випадків в паретичній руці спостерігалось легке підвищення тонусу, в 32,2% - помірне, ще в 32,2% - виражене. Сухожилкові рефлекси на паретичних кінцівках були оживлені, з розширенням рефлексогенних зон, на паретичній стороні викликалися патологічні рефлекси (Бабінського (27), Росолімо (25), Бехтєрєва (19), Гордона (8), Шефера (7). У 24 хворих парез у руці був дифузним, У 5 - переважно дистальним. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися з більшою частотою випадків (в 48,4%) і були більше виражені в порівнянні з І групою (р<0,05). Прояви вегетативно-трофічних порушень в паретичній руці були різноманітними: гіпергідроз паретичної долоні, гіперкератоз, набряк кисті, підвищена сальність шкіри, біль в паретичній руці (22,6%), з них в 19,4% - в ділянці плечового суглоба, в 3,2% - у ліктьовому суглобі, в 3,2% - синдром «плече-кисть», вазомоторні порушення, гіпергідроз.

Групу хворих із глибоким парезом склали 30 чол. (18 – із локалізацією вогнища в правій і 12 – у лівій півкулі). Ступінь парезу в руці за шкалою Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988) (субшкала «рука») становила (0ч20)б., середній бал (15,04±6,05)б. Вегетативно-трофічні порушення спостерігалися в 73,3% кількості випадків і в порівнянні з іншими клінічними групами були виражені найбільше (р<0,05). На паретичній руці спостерігалися виражений гіперкератоз або підвищена сальність (3,3%) долоні, набряк кисті, вазомоторні порушення у вигляді ціанозу (33,3%) або блідості кисті (30%), біль у паретичній руці в 36,7% хворих, із локалізацією в плечі - в 20%, у плечі й кисті – в 10%, у плечі, кисті, стопі – в 6,6% випадків.

Таким чином, детальна клінічна оцінка рухових порушень у хворих у відновному періоді ішемічного інсульту в групах з різною глибиною парезу показала, що найбільший ступінь парезу локалізувався в дистальному відділі кінцівки, рідше - локалізація парезу була дифузною або проксимальною. Ступінь змін м'язового тонусу була пропорційна ступеню парезу (р<0,05). Характер тонічних змін був різним, однак змішаний тонус і гіпертонія зустрічалися вірогідно частіше при глибокому ступені парезу (р<0,05).

Прояви вегетативно-трофічних порушень у паретичній кінцівці корелювали з ступенем парезу в ній (р<0,05). Із збільшенням глибини парезу в кінцівці збільшувалися частота й ступінь вегетативно-трофічних порушень. Характер останніх також тісно пов'язаний із ступенем парезу. Так, вазомоторні вегетативні порушення та гіпергідроз спостерігалися при різних ступенях парезу, а набряк кисті, гіперкератоз, сальність шкіри й больовий синдром – тільки при вираженому й глибокому парезі (р<0,05).