Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Цереброваскулярні захворювання, включаючи гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) як найбільш важку їх форму, є однією з найважливіших медико-соціальних проблем сучасного суспільства, що визначається поширеністю судинних захворювань мозку, значною часткою в структурі захворюваності й смертності населення, високими показниками тимчасових трудових втрат і первинної інвалідності в усьому світі (Зозуля І.С. та ін., 2005; Григорова И.А., 2005; Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2006; Суслина З.А. и др., 2007; Wolfe C.D., 2000; Brainin M. et al., 2004).

Дослідження останніх десятиліть (Дзяк Л.А., 1991; Caplan L.R.,1995; Скворцова В.И., 1993; Гусев Е.И. и др., 2001; Грицай Н.М., 2003; Барабанова М.А., 2003) відкрили нові дані в розумінні процесів ушкодження тканини мозку внаслідок церебральної ішемії, визначили механізми трансформації гемодинамічних, клітинних і молекулярних змін у стійкий вогнищевий морфологічний дефект - інфаркт мозку, розкрили наявність універсальних закономірностей його перебігу, а також виявились теоретичним обґрунтуванням можливості значного відновлення порушених внаслідок інсульту функцій і обумовили необхідність їх детальної клініко-неврологічної оцінки. Велику увагу в класичних і більш пізніх монографіях приділено вивченню клініки, патогенезу, терапії рухових порушень у хворих після мозкового інсульту, в тому числі порушень м'язового тонусу, стану аферентних і еферентних провідних шляхів (Лунев Д.К., 1974; Гусев Е.И. и др., 1992; Гехт А.Б., 1993; Escudero J. et al., 1998; Feys H. et al., 2000), стану периферичного нейромоторного апарату (Парфёнов В.А., 1985; Neilson P.D., 1993; Delwaide P.J. et al., 1998). Розроблено об'єктивні кількісні шкали детальної оцінки характеру й ступеня порушених функцій (Barthel D., 1965; Gresham G.E. et al., 1980; Столярова Л.Г. и др., 1982; Loewen S.C. et al., 1990 та ін.), але застосування їх у клініці відновного періоду ішемічного інсульту обмежене, підлягає обговоренню прогностичне значення. Електронейроміографічні методи дозволяють об’єктивізувати рухові порушення (Старобинец М.Х. и др., 1979; Delwaide P.J., 1985, Гехт А.Б., 1993), однак результати цих досліджень суперечливі, вказують на доцільність подальшого вдосконалювання методичних підходів, параметрів і діагностичних критеріїв.

В останні роки відкрилися якісно нові можливості вивчення характеру й патогенезу рухових порушень у хворих після мозкового інсульту, пов'язані з впровадженням у клініку неінвазивних методів стимуляції структур головного мозку, зокрема, магнітної стимуляції (Стулин И.Д. и др., 2002; Pennisi G. et al., 2002; Никитин С.С. и др., 2003; Евтушенко С.К. и др., 2007), а також методів об'єктивного визначення ступеня, характеру вегетативної дисфункції, в тому числі викликаного шкірного симпатичного потенціалу (Knezevic W. et al., 1985; Котельников С.А. и др., 2000; Cariga P. et al., 2000). Отримані дані свідчать, що магнітна стимуляція дозволяє дати оцінку функціонального стану моторної кори, виявити рівень і ступінь ураження пірамідного шляху, проаналізувати динаміку відновлення рухових порушень при ішемічному інсульті. Встановлено високу інформативну цінність методу, його кореляцію з клінічними характеристиками моторного дефіциту та прогностичне значення.

Клініко-нейрофізіологічні співставлення в хворих у відновному періоді ішемічного інсульту робились неодноразово. В зв’язку з складністю методів вивчення стану рухової системи (F-хвилі, Н-рефлексу, магнітної стимуляції) в більшості досліджень вивчались лише окремі показники та особливості рухово-тонічних розладів; нейрофізіологічні результати обіймають обмежені клінічні феномени, іноді спостерігається їх розбіжність. Зокрема, недостатньо вивчені зміни F-хвилі, Н-рефлексу, їх зв'язок з глибиною рухового дефіциту, змінами м’язового тонусу та стороною півкульного ушкодження в динаміці регресу рухових порушень; суперечливі нейрофізіологічні критерії ступеня парезу та м’язової гіпертоніі. Невідома порівняльна чутливість окремих показників F-хвилі та Н-рефлексу.

Все вищевикладене спонукає до подальшого вивчення вогнищевих неврологічних синдромів (насамперед, рухових і вегетативних) при мозковому півкульовому інсульті з застосуванням сучасних нейрофізіологічних методів. Вдосконалення методологічних підходів до реєстрації та трактування даних, розробка точних способів нейрофізіологічних обстежень для визначення якісних та кількісних особливостей рухово-тонічних і вегетативних розладів, безсумнівно, дозволить забезпечити аргументовану і ефективну терапію та реабілітацію.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане в межах науково-дослідної роботи кафедри нейрохірургії і неврології ОДМУ на 2006-2010 р.р. «Стан і корекція дисфункцій вегетативної нервової системи на різних рівнях її організації при цереброваскулярній патології» (№ держреєстрації 0105U008877).

Мета дослідження полягає в оптимізації діагностики рухово-тонічних і вегетативних дисфункцій у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

Завдання дослідження:

1. Провести поглиблене клініко-неврологічне обстеження хворих у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту з кількісною оцінкою неврологічних розладів, соціально-побутової та рухової активності пацієнтів.

2. Провести нейрофізіологічне дослідження рухово-тонічних порушень із оцінкою стану моторної кори великих півкуль, пірамідного шляху, спинального сегментарного апарату в зіставленні з клінічними характеристиками моторного дефіциту.

3. Вивчити клінічні та нейрофізіологічні ознаки вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

4. Виявити об'єктивні нейрофізіологічні критерії рухово-тонічних і вегетативних розладів у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

Об'єкт дослідження – хворі з руховими, тонічними та вегетативними розлади в відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

Предмет дослідження – рухові, тонічні та вегетативні розлади в хворих у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

Методи дослідження: клініко-неврологічний, медико-соціологічний, нейровізуалізаційні (КТ, МРТ), стимуляційна електронейроміографія (дослідження F-хвилі, H-рефлексу, викликаного шкірного симпатичного потенціалу), магнітна стимуляція, аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлений взаємний зв'язок між змінами м'язового тонусу й показників F-хвилі на стороні геміпарезу: зазначене підвищення показників, які вказують на ступінь антидромної збудливості рухового спинального центру (середніх амплітуди, площі F-хвилі, а також Fср/М амплітудного співвідношення та Fср/М співвідношення площі), максимальне у хворих із значним підвищенням тонусу. Виявлено відсутність чіткого зв'язку між змінами F-хвилі й глибиною рухового дефіциту: спрямованість таких змін визначається не виразністю геміпарезу, а динамікою регресу рухових порушень. Зазначено, що співвідношення Нmax/Mmax підвищується пропорційно ступеню парезу й має диференційно-діагностичні границі при різному ступені підвищення м'язового тонусу. Встановлено, що максимальні значення амплітуди H-рефлексу й Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення (на стороні парезу) характерні для хворих із глибокими геміпарезами й різко вираженою спастичністю (особливо - в хворих з формуванням м'язових контрактур у паретичних кінцівках). Виявлено відповідність змін параметрів Н-рефлексу клінічній динаміці м'язового тонусу й особливо ступеню парезу.

Розширені уявлення про характер змін часу центрального моторного проведення, амплітуд викликаних моторних відповідей та їх залежності від порушення м’язового тонусу в відновному періоді ішемічного інсульту: при незначних порушеннях м'язового тонусу амплітуди викликаних моторних відповідей відповідають ступеню парезу; при значній м'язовій гіпертонії моторні відповіді реєструються з більшими порогами виникнення й значно меншими амплітудами (в т.ч. у тестах з фасилітацією рухових відповідей); при легкому й помірному підвищенні тонусу ступінь наростання часу центрального моторного проведення при магнітній стимуляції ураженої сторони обумовлена ступенем парезу, а при однаковому ступені для хворих із високим тонусом характерне більше значення часу центрального моторного проведення.

Встановлено, що нейрофізіологічні ознаки порушення центральної вегетативної регуляції й вегетативної невропатії у вигляді двостороннього вповільнення проведення по симпатичним периферичним волокнам переважають на ураженій стороні, як правило, на фоні вегетативних і трофічних порушень у кінцівці.

Практичне значення роботи

Проведено систематизацію даних відносно методик реєстрації та аналізу F-хвилі n.ulnaris, Н-рефлексу m.gastrocnemius, викликаного шкірного симпатичного потенціалу долоні, а також моторних відповідей m.abductor dіgіtі mіnіmі на транскраніальну магнітну стимуляцію; визначені нормативи фізіологічно значимих їх параметрів у пацієнтів із дисциркуляторною енцефалопатією 1 і 2 ст. З огляду на клінічну практику, отримані результати пропонуються для використання в оцінці стану рухової сфери та вегетативної нервової системи при різній патології.

Виявлені клініко-нейрофізіологічні кореляції вказують на інформативність методів електронейроміографічного дослідження F-хвилі, Н-рефлексу, викликаного шкірного симпатичного потенціалу, транскраніальної магнітної стимуляції у відновному періоді півкульового ішемічного інсульту.

Обґрунтована можливість застосування стимуляційної електронейроміографії та магнітної стимуляції для одержання додаткових критеріїв об’єктивізації регресу рухово-тонічних і вегетативних розладів внаслідок перенесеного півкульового ішемічного інсульту, якими є зміни F-хвилі, Н-рефлексу, викликаних моторних відповідей, викликаного шкірного симпатичного потенціалу.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу неврологічних відділень Одеського обласного психоневрологічного диспансеру, Одеської обласної клінічної лікарні, Клініки реконструктивної та відновної медицини «Університетська клініка ОДМУ». Основні положення роботи використовуються в лікувальній роботі та навчальному процесі на кафедрі нейрохірургії і неврології ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота повністю виконана здобувачем. Особисто проведені патентно-інформаційний пошук, огляд і аналіз літературних джерел. Під керівництвом завідувача кафедри нейрохірургії і неврології ОДМУ д.мед.н., професора А.С. Сон визначені мета та завдання роботи. Здобувачем відібрані й вивчені методики дослідження, в тому числі нейрофізіологічні – опановані в лабораторії клінічної електроміографії Центру нервово-м'язової патології НДІ загальної патології й патофізіології РАМН (м. Москва); лабораторії клінічної нейрофізіології ДЗ «НЦ неврології» РАМН (м. Москва). Автором самостійно проведене неврологічне обстеження всіх хворих, аналіз клініко-неврологічних і нейрофізіологічних даних. Виконано електронний облік, статистичну обробку отриманих результатів, проведений аналіз спостережень, оформлені таблиці, діаграми. Разом з науковим керівником обговорені результати дослідження, сформульовані висновки дисертації, основні теоретичні й практичні положення, винесені на захист.

Апробація роботи. Основні матеріали, положення й висновки дисертації були викладені на Міжнародній науково-практичній конференції невропатологів, психіатрів і наркологів, присвяченій 50-річчю ООПНД (м. Одеса, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми неврології» (м. Балта, 2004); VІІІ міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених ТДМА (м. Тернопіль, 2004); Пироговських наукових конференціях студентів і молодих учених РДМУ (м. Москва, 2004, 2005); науково-практичній конференції «Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність і перспективи», присвяченій 100- річчю кафедри й клініки неврології ЛНМУ ім. Д. Галицького (м. Львів, 2006), міжнародних науково-практичних конференціях молодих учених ОДМУ «Вчені майбутнього» (м. Одеса, 2004, 2005, 2006); Пленумі правління науково-практичного товариства неврологів, психіатрів і наркологів України та конференції «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (м. Одеса, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Клінічні й фармако-економічні аспекти професійно обумовленої патології» (м. Одеса, 2007); ІІІ конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (м. Харків, 2007); конференції нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань» (м. Коктебель, 2007).

Апробація дисертації проведена на засіданнях кафедри нейрохірургії і неврології ОДМУ (12 листопада 2007 р., протокол № 2), Університетської проблемної комісії ОДМУ (27 листопада 2007 р., протокол №1), апробаційної комісії Спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України»(28 січня 2008 р., протокол № 1).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць (самостійних – 6), з них 3 статті у ліцензованих ВАК України виданнях (фахових журналах), 11 тез доповідей на конгресах, з'їздах і науково-практичних конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, двох розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел, що налічує 217 найменувань, з них 119 – кирилицею, 98 – латиницею. Загальний обсяг дисертації становить 155 сторінок друкованого тексту. Список використаних джерел займає 23 сторінки. Робота ілюстрована 26 таблицями і 20 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 122 хворих, у тому числі 92 хворих (48 чоловіків і 44 жінки, середній вік (56,49±1,04) р.) – у відновному періоді (в середньому – в термін 8 міс.,19 дн.) ішемічного інсульту в каротидній системі (в 44 випадках - в системі лівої, в 48 - правої внутрішньої сонної артерії) з півкульною локалізацією вогнища, а також 30 чол. контрольної групи. Контрольну групу склали пацієнти з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) 1 і 2 ст., відповідні за статтю та віком. Обстеження хворих проведене в неврологічному відділенні Одеського обласного психоневрологічного диспансеру в період з 2004 по 2007 р.р.

Серед хворих на мозковий інсульт переважали особи в віці від 50 до 69 р. (61 хворий). У чоловіків(середній вік 48,3 р.)інсульти в лівій півкулі зустрічалися в 41,7%, правій - в 58,3% випадків (вірогідно частіше (р=0,004)), у жінок (середній вік 56,8 р.) інсульти в лівій півкулі – в 54,5%, правій – в 45,5%. Інсульти з локалізацією вогнища в лівій півкулі переважали в жінок старших 60 р.; інсульти у правій півкулі – в чоловіків у віці (30-49) р.

Основним судинним захворюванням, яке спричинило розвиток мозкового інсульту в більшості хворих (71 чол. - 77,2%), виявився церебральний атеросклероз у поєднанні з артеріальною гіпертензією; у 21 хворого (22,8%) - церебральний атеросклероз. У більшості пацієнтів відзначалася обтяжена спадковість за серцево-судинними захворюваннями, яка супроводжувалась соматичною, зокрема серцево-судинною, патологією (найчастіше – ІХС). Відзначено якісні розбіжності поширеності факторів ризику: превалювали у жінок - надлишкова вага, у чоловіків - паління і зловживання алкоголем.

При визначенні патогенетичних підтипів ішемічного інсульту в 26,1% випадків виявлений атеротромботичний підтип інсульту, в 34,8% - лакунарний, в 12,0% - кардіоемболічний; у 27,2% хворих вірогідно визначити підтип інсульту було неможливо.

Клініко-неврологічне обстеження включало: дослідження обсягу активних рухів і сили в кінцівках, диференційованих рухів кисті й пальців, м'язового тонусу, наявності атрофій, глибоких рефлексів, патологічних знаків і синкінезій, клонусів; порушень ходьби, статики, дисфункцій екстрапірамідної системи. Також визначали виразність центрального прозо- і глосопарезу, аксіальних феноменів, ступеня порушень глибокої й поверхневої чутливості, наявність афатичних розладів, порушень гнозису й праксису, стан функції мозочкової системи, тазових резервуарів. Детальну оцінку наявних рухових, тонічних, чутливих порушень виконано за допомогою індексної шкали бальної оцінки неврологічного дефіциту Lіndmark B. і Hamrіn E. (1988). Досліджуючи вегетативну нервову систему хворого, приділяли увагу вивченню скарг хворого, з'ясуванню характеру, виразності й локалізації больових відчуттів, змін стану шкірних покривів паретичної кінцівки (сухість, сальність, потовиділення), наявності інших вегетативних порушень та їх перебігу; об'єктивно досліджували рефлекторний дермографізм. Функціональний стан хворого визначали за індексною шкалою побутової адаптації пацієнта (Barthel ADL Index) (Mahoney F.I., Barthel D., 1965).

Для оцінки структурних змін головного мозку, визначення ішемічного характеру інсульту, розмірів і локалізації вогнища інфаркту мозку хворим виконували комп’ютерну рентгенівську (КТ) і/або магнітно-резонансну (МРТ) томографію головного мозку в гострому періоді, а контрольну – в період завершеної післяінсультної кисти.

Нейрофізіологічні дослідження виконані на електроміографах з функціями дослідження викликаних потенціалів мозку – 4-хканальному «НейроМВП» (Нейрософт, Росія) і 2-хканальному «Medtronіc Keypoіnt Portable» (Medtronіc, Данія). Магнітну стимуляцію проводили за допомогою серійних магнітних стимуляторів «Нейро-МС» (Нейрософт) піковою потужністю магнітного поля в 2,2 Тл і «MagPro Compact» (Medtronіc) піковою потужністю магнітного поля в 4 Тл.

За допомогою стимуляційної електронейроміографії (ЕНМГ) проводили дослідження F-хвилі m.abductor digiti minimi у відповідь на стимуляцію n.ulnarіs в ділянці зап'ястя (латентності, амплітуди, площі, Fср/М амплітудного співвідношення та Fср/М співвідношення площі) (Николаев С.Г., 2001), Н-рефлексу m.gastrocnemіus у відповідь на стимуляцію n.tibialis (максимальної амплітуди Нmax та Нmax/Mmax-амплітудного співвідношення) (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001), викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП) долоні у відповідь на стимуляцію вказівного пальця (Одинак М.М. и др., 1999) (аналіз фонової активності, динаміки змін; латентного періоду, тривалості й амплітуд відповіді).

Магнітну стимуляцію (МС) проводили за стандартною методикою (Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003) з реєстрацією викликаних моторних відповідей (ВМВ) з m.abductor dіgіtі mіnіmі на коркову стимуляцію відповідної півкулі, а також спинальну сегментарну (рівня С7). Кількісному аналізу підлягали значення амплітуд ВМВ, а також часу центрального моторного проведення (ЧЦМП). Всі виміри здійснювалися як в умовах повного розслаблення, так і полегшуючих прийомів фасилітації.

Інші спеціальні методи обстеження (огляд очного дна, ЕЕГ, ЕКГ, Ехо-КГ, УЗ дуплексне сканування екстра- і інтракраніальних артерій, визначення біохімічних, гемостатичних і гемореологічних показників крові) проводилися за наявності показань або використовувалися дані медичних документів. Також докладно вивчався соматичний статус хворих, проводилася аускультація магістральних артерій шиї.

Статистичну обробку отриманих кількісних даних (дескриптивна статистика середнього й довірчого інтервалу, форми й нормальності розподілу з використанням критерію Колмогорова й критерію щ², порівняння показників контрольної та досліджуваної груп з використанням парного t-тесту Стьюдента з різними дисперсіями) здійснювали за допомогою програми базової статистики «Mіcrosoft Offіce Excel», а також прикладної програми «STADІA 6.5» (демо-версия), відповідно вимогам до аналізу медичних даних (Лапач С.Н. и др., 2002; Реброва О.Ю., 2006). Кількісний матеріал представлений як середнє±станд. відхилення. При цьому станд. відхилення дорівнює Q=Ѕ (Q₁–Me)+(Me–Q₂), де Q₁–верхний квартиль, Q₂–нижний квартиль. В интервалі середнє±станд. відхилення лежить половина всіх варіант.