Клиническая картина и диагностика

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивные позывы, недержание мочи) или боль в нижних отделах живота.

Обследование больного начинают с клинико-лабораторных методов. Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающихся подъемами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии.

УЗИ в сочетании с допплерографией и экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточников, иногда - заподозрить склеротические изменения в почечной паренхиме (ее уплотнение и истончение, сглаженность форникального аппарата).

Основной метод диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса - цистография. По высоте заброса контрастного вещества и дилатации коллекторной системы почек и мочеточников выделяют пять степеней рефлюкса (рис. 6-108).

• При I степени заброс возникает только в дистальный отдел мочеточника, диаметр которого не изменен.

• При II степени контрастное вещество заполняет рентгенологически не измененную чашечно-лоханочную систему почки.

• Для III степени характерны умеренное расширение мочеточника и лоханки, сглаженность форникального аппарата.

• При IV степени отмечают выраженную дилатацию коллекторных систем почек, расширение мочеточника, который становится извитым.

• V степень, по существу, можно считать рефлюксирующим мегауретером. По цистограмме трудно дифференцировать IV и V степени рефлюкса. Основное отличие выявляют при экскреторной урографии: при IV степени рефлюкса еще сохраняется тонус верхних мочевыводящих путей, а при V степени и на цистограмме, и на урограмме визуализируются дилатированные, атоничные коллекторная система и мочеточник.

По данным микционной цистографии различают три вида рефлюкса:

• пассивный (рис. 6-109), при котором заброс мочи возникает при наполнении мочевого пузыря;

• активный, происходящий при мочеиспускании (рис. 6-110);

• смешанный (пассивно-активный).

В план обследования больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включают цистоскопию для исключения цистита, урофлоуметрию и цистометрию в целях оценки уродинамики нижних мочевыводящих путей, радиоизотопное исследование для количественной оценки функций почек.

Рис. 6-108. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (I-IV по международной классификации)

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение - стартовое, показано при любой степени рефлюкса и включает следующие мероприятия.

• Лечение пиелонефрита: антибактериальное (с учетом чувствительности возбудителя), десенсибилизирующее, иммунокорригирующее; фитотерапия.

• Лечение сопутствующего цистита: местное медикаментозное и физиотерапия.

• Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевыводящих путей, в первую очередь признаков гиперактивного мочевого пузыря и инфравезикальной обструкции.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 6-12 мес. Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют нормализация анализов мочи, отсутствие признаков рефлюкс-нефропатии и нормальные показатели артериального давления. После проведенного курса лечения выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I- III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%. В случаях сохранения рефлюкса, признаках рефлюкс-нефропатии, рецидивирующего течения пиелонефрита ставят вопрос о хирургической коррекции.

Существуют два основных метода коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса: эндоскопический и оперативный. Эндоскопический метод показан при I-IV степени рефлюкса и при сохраненной сократительной активности устья. Через цистоскоп под нижнюю полуокружность устья мочеточника вводят имплантат до смыкания верхней и нижней губ устья, чем усиливают пассивный компонент антирефлюксного механизма (рис. 6-111). Оперативный метод заключается в удлинении подслизистого туннеля и усилении механизма антирефлюксной защиты.

При рецидиве рефлюкса после эндоскопической коррекции и пузырно-мочеточниковом рефлюксе IV-V степени выполняют резекцию дистального отдела мочеточника и неоимплантацию в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой.

Прогноз

Прогноз зависит от степени сохранности функций почек и тяжести течения пиелонефрита.

 

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими пузырно-мочеточниковым рефлюксом, или теми, кому проводилась эндоскопическая (или хирургическая) его коррекция, осуществляют урологи и нефрологи. Выполняют анализы и бактериологическое исследование мочи, контролируют артериальное давление (не пропустить формирование нефрогенной гипертензии!), УЗИ почек с допплерографией, позволяющее оценить темпы роста почек и состояние внутриорганного кровотока, радионуклидное исследование функций почек в динамике, цистографию. При исчезновении пузырно-мочеточникового рефлюкса с диспансерного учета детей снимают через 5 лет при отсутствии обострений пиелонефрита и признаков хронической болезни почек.