Клинические проявления билиарного панкреатита

Введение

Актуальность данной темы в том, что проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита, а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5%. Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения и продолжает увеличиваться.

Перед специалистами, сталкивающимися с данной патологией в повседневной практике, встает ряд тяжелых, порой трудноразрешимых задач. Исходя из доклада главного хирурга Санкт- Петербурга, летальность при остром панкреатите составляет 3%, а при тяжелых формах- до 20%. По мнению ряда зарубежных и отечественных авторов общая летальность даже выше приведенных цифр - 10-12%. Эти цифры наводят на мысли о том, что лечение острого панкреатита - проблема, не решенная в настоящее время.

Ведущей причиной (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, осложненный обструкцией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка). Таким образом, следует отметить, что специалисты первыми сталкивающиеся с больными, страдающими желчекаменной болезнью (ЖКБ) - семейные врачи, участковые терапевты - должны быть весьма насторожены к возможности развития такого осложнения ЖКБ, как панкреатит.

Общераспространенная тактика лечения заключается в проведении консервативной дезинтоксикационной терапии, холецистэктомии при стихании процесса (отсроченной, либо в плановом порядке), экстренная холецистэктомия и/или дренирование желчевыводящих путей проводятся при наличии механической желтухи.

В середине XX века появилось понятие «качество жизни» и именно методология исследования качества жизни предложила простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров благополучия человека. До настоящего времени, в большинстве исследований авторы оценивали частоту тех или иных симптомов. При панкреатите необходимо исследовать качество жизни (КЖ), как результирующего показателя. Несмотря на то, что за рубежом уже с 1990-х годов авторы исследуют показатели КЖ у больных панкреатитом, в нашей стране только в последние годы появились немногочисленные публикации, посвященные этой теме. При этом у больных панкреатитом чаще всего используются опросники общего типа: MOS SF-36, Nottingham Health Profile, или частные Gastrointestinal Quality of Life Index.

Цель работы: анализ качества жизни больных при различных вариантах лечения билиарного панкреатита.

Задачи работы:

1. провести оценку эффективности лечения больных при оперативном и консервативном методах лечения по материалам отделения общей хирургии МУЗ ГБСМП по 4-х бальной шкале;

. провести анализ качества жизни больных перенесших операцию холецистэктомия и больных, лечение которых проводилось консервативным методом по опроснику SF-36, используя компьютерную программу StatSoft Statistica v. 6.0.

 

 

Глава 1. Обзор литературы

Билиарный панкреатит

Панкреатит - группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце, почки и печень.

Билиарная патология - наиболее частая причина развития острого и обострения хронического панкреатита. Одной из причин формирования билиарного (билиарнозависимого) панкреатита (БП) является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Частота выявления панкреатита у больных ЖКБ, по разным оценкам, составляет 25-90% и более.

Причины формирования билиарного панкреатита:

Причинно-следственные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом общеизвестны. Главными механизмами формирования БП являются заброс и задержка желчи в протоках ПЖ, она взаимодействует с панкреатическими ферментами и бактериями. В связи с этим происходят высвобождение связанных желчных кислот, активация панкреатических ферментов в протоковой системе ПЖ. В результате этого повреждается ее защитный барьер, поражается паренхима ПЖ аналогично патологическим процессам, развивающимся при панкреато-билиарных рефлюксах и сопровождающимся формированием ферментативного холецистита.

Как известно, препятствием для развития панкреатического рефлюкса является более высокое секреторное давление в главном панкреатическом протоке по сравнению с общим желчным протоком. Поэтому пусковым механизмом развития БП является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной (диссинергизм в работе сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонус сфинктера Одди), так и органической патологией (мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, стриктуры в терминальном отделе общего желчного протока, высокое панкреато-билиарное соустье, стенозирующий папиллит и др.), часто сопровождающей течение ЖКБ.

Следует отметить, что билиарные дисфункции и, в частности, дисфункции сфинктера Одди являются неотъемлемым атрибутом ЖКБ. Функциональные нарушения при дисфункции сфинктера Одди способствуют развитию билиарно-панкреатического рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при небольшой милиарной гипертензии сфинктер главного панкреатического протока не способен предохранить потоковую систему ПЖ от патологического рефлюкса.

При ЖКБ билиарный сладж либо конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут быть причиной развития БП в связи с созданием препятствия для оттока желчи и панкреатического секрета. Характер клинических проявлений и степень функциональных нарушений со стороны ПЖ при этом могут существенно различаться. В случае быстрого прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) воспалительные явления в ПЖ достаточно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня спазм гладкой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие, течение панкреатита. Нередко в таких случаях появляются признаки механической желтухи - за счет нарушения проходимости вследствие обтурации камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ.

Особенностью БП, отличающего его от других форм панкреатита, является сочетание экзокринной недостаточности ПЖ с хронической билиарной недостаточностью, что отражается на качестве пищеварительного процесса.

 

Диагностика БП

Биохимическое исследование крови

При биохимическом исследовании отмечаются изменение функциональных проб печени (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при БП более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии [7].

Ультразвуковое исследование

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ. При трансабдоминальной ультрасонографии (ТУС) выявляют конкременты и/или различные варианты БС в желчном пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствительность и специфичность ТУС в выявлении патологии общего желчного протока не превышают 60%.

В случаях плохой визуализации общего желчного протока при ТУС (выраженный метеоризм, тучность больного и др.) применяют эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС). Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме ПЖ зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в ПЖ выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ определяются неоднородность ее структуры, неровность контуров. При обострении панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека ПЖ.

Динамическая холесцинтиграфия

Для определения проходимости желчных путей показана динамическая холесцинтиграфия, которая позволяет проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в ДПК, а также дать оценку функционального состояния печени [8].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет выявить патологические изменения в большом дуоденальном сосочке, общем желчном и панкреатическом протоках. При необходимости во время исследования одновременно выполняется папиллотомия или папиллосфинктеротомия. ЭРХПГ неэффективна при наличии конкрементов в общем желчном протоке менее 5 мм в диаметре, замазкообразной желчи. У 1/3 пациентов исследование может вызвать ЭРХПГ-индуцированный панкреатит [9], поэтому у больных с подозрением на БП данное исследование должно применяться с большой осторожностью, с диагностическими целями чаще следует использовать ЭУС. При наличии стенозирующего папиллита или билиарных стриктур во время ЭРХПГ восстанавливают желчеотток с помощью сфинктеротомии или стентирования. Эндоскопическое дренирование с помощью стентов дает хорошие ближайшие результаты, однако у пациентов с кальцификатами головки ПЖ эффективность его в 17 раз ниже [10].

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

В последнее время в клиническую практику внедряется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ.

 

Материалы исследования

Проведено обследование 20 больных, пролеченных в ОГХИ МУЗ ГК БСМП в 2012 г. Возраст больных колебался от 45 до 85 лет. Из них 5 мужчин, 15 женщин. Все больные по методу лечения были разделены на 2 группы поровну по 10 человек. В одну входили больные, которым была произведена операция на желчевыводящих путях (холецистэктомия), а во вторую - лечение которых проводилось консервативным методом (таблица 1).

 

Таблица 1

Группа больных

Группа больных	Число больных в группе	Характеристика групп
1 группа n=10	Количество женщин - 7 (70%), мужчин - 3 (30%)	Лапароскопическая холецистэктомия
2 группа n=10	Количество женщин - 8 (80%), мужчин - 2 (20%)	Консервативный метод

 

Рис. 1. Половой состав 1-ой группы больных

 

Рис. 2. Половой состав 2-ой группы больных

Возрастной состав 1-ой и 2-ой групп представлен в таблице 2:

 

Таблица 2

Возрастной состав 1-ой и 2-ой групп

Возраст	1 группа (n=10)		2 группа (n=10)
	Абс.	%	Абс.	%
36-45	2	20	3	30
46-55	2	20	4	40
56-65	5	50	2	20
66-75	1	10	1	10

 

Возраст больных в 1 группе варьировал от 38 - 73 лет, среди них женщин было 7 (70%) в возрасте 38 - 73 лет, мужчин 3 (30%) в возрасте 49 - 74 лет. Возраст больных во 2 группе составил 36 - 67 года, среди них женщин было 8 (80%) человек в возрасте от 36 - 65 лет, мужчин 2 (20%) в возрасте 50 и 66 лет (таблица 2).

Разделение больных по срокам поступления представлено в таблице 3:

 

Таблица 3

Клиническое исследование

 

Клиническими симптомами, характеризующие острый панкреатит, являются:

) Симптом Мейо-Робсона - Это симптом острого панкреатита, который выявляется болезненностью при надавливании в область левого реберно-позвоночного угла.

2) Симптом Кача-Мейо-Робсона - проявляется болезненность в левом реберно-позвоночном углу, сочетающаяся с иррадиацией боли в левую лопатку.

)   Симптом Воскресенского - выявляется при ослабление (исчезновение) пульсации брюшного отдела аорты (определяется пальпаторно слева над пупком).

)   Симптом Мондора - характеризуется появлением фиолетовых пятен на коже лица и туловища.

)   Симптом Хальстеда - это симптом острого панкреатита, который характеризуется цианозом кожи живота.

)   Симптом Турнера - характеризуется цианозом боковых стенок живота.

)   Симптом Лагерлефа - этот симптом характеризуется общим цианозом лица и конечностей.

)   Симптом Дэвиса - цианотичная окраска живота с перехиальными пятнами на ягодицах с бурой окраской кожи ниже ребер сзади.

)   Симптом Кюллена - желтушная окраска кожи в области пупка.

)   Симптом Кертэ - симптом характеризуется резистентностью передней брюшной стенки и эпигастральной области.

)   Симптом Грюнвальда - выявляется при наличие экхимозов вокруг пупка.

)   Симптом Бергмана - Калька - зона гипертензии выше пупка к левому подреберью до левого реберно - позвоночного угла.

Также, помимо проверки описанных выше симптомов, больному назначаются следующие исследования:. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Амилаза мочи;

Кровь на RW;

Глюкоза крови;

Группа крови и резус фактор,

Коагулограмма,

Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы..    Инструментальные методы исследования:

ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям).

III. Ультразвуковое исследование:

УЗИ органов брюшной полости: желчного пузыря (форма, размеры, толщина стенки, наличие конкрементов), холедоха (размеры), Вирсунгова протока, поджелудочной железы (структура, форма).. Рентгенологическое исследование:

Флюорография органов грудной клетки

Также для больных старше 40 лет производится ЭКГ, ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет. Помимо всего, кроме выше перечисленного, необходим осмотр смежных специалистов, который назначается при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции, при неясности в диагнозе, всем больным старше 60 лет.

Изучение качества жизни отобранных больных осуществлялось по опроснику MOS SF-36.

SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологический исследований» (Санкт - Петербург).

Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями.

Опросник заполняли сами больные на основании своих собственных переживаний. Тридцать шесть пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие (Гавриленко, А.В., 2001; СВ. Мартемьянов, 2003; Bosch, J.L., 1999).Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Р олевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФ), влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (ИБ) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

. Общее состояние здоровья (ОЗ), оценка больным своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

. Жизненная активность (ЖА) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

. Социальное функционирование (СФ), определяется степенью, в которой физическое и эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов.

. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЭР), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшение эмоционального состояния.

8. Психическое здоровье (ПЗ), характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличие депрессивных, тревожных состояний, психическом неблагополучии.

Шкалы интегрируются в два показателя:

) физический компонент здоровья - физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья;

) психологический компонент здоровья - психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность.

Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения - физический компонент здоровья (1-4 шкалы) и психический (5-8 шкалы).

Результаты лечения оценивались на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду по 4-х бальной шкале:

 

Таблица 4

Шкала оценки результатов операции

Баллы	Результат	Клиническая характеристика
4	Отличный	Нет симптомов БП, трудоспособность не снижена
3	Хороший	Отмечаются кратковременные симптомы БП, связанные с приемом пищи, которые проходят без медикаментозного лечения, трудоспособность снижена
2	Удовлетворительный	Наблюдаются частые симптомы БП, связанные с приемом пищи, которые требуют медикаментозного лечения, трудоспособность значительно снижена
1	Неудовлетворительный	Постоянные симптомы БП, которые проявляются независимо от приема пищи, выход больного на инвалидность

 

Полученные результаты обрабатывались на компьютере «Intel Pentium-IV» с использованием оригинальных прикладных программ «Биостат», а также пакета «Microsoft Office XP».

 

 

Заключение

 

Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита, а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5%. Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения и продолжает увеличиваться.

Общераспространенная тактика лечения заключается в проведении консервативной дезинтоксикационной терапии, холецистэктомии при стихании процесса (отсроченной, либо в плановом порядке), экстренная холецистэктомия и\или дренирование желчевыводящих путей проводятся при наличии механической желтухи.

Нами были отобраны 20 человек находящиеся на лечении в отделении общей хирургии на базе МУЗ ГБСМП за период с января по июнь 2012 года, которые были разделены на 2 группы поровну по 10 человек. В одну входили больные, которым была произведена холецистэктомия, а во вторую - лечение которых проводилось консервативным методом. Возраст больных в 1 группе варьировал от 38-73 лет, среди них женщин было 7 (70%) в возрасте 38-73 лет, мужчин 3 (30%) в возрасте 40 - 65 лет. Возраст больных во 2 группе составил 36-67 лет, среди них женщин было 8 (80%) человек в возрасте от 36-67 лет, и всего 2 мужчины (20%) возраст которого составил 50 и 66 лет.

При поступлении больным проводилось обследование по следующей диагностической программе: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин,), УЗИ гепатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопия.

После того, как 1 группе больных была сделана холецистэктомия, а 2 группе - консервативное лечение, мы оценили эффективность лечения каждой исследуемой группы по шкале Ruterford et.al. В результате мы получили, что у больных, которым, была сделана открытая холецистэктомия, наблюдалось, значительное улучшение у 1 человека (10%), умеренное улучшение отмечалось у 4 человек (40%), а также у 4 больных (40%) отмечалось минимальное улучшения, надо отметить что в 1 группе не наблюдалось ухудшений. Во 2 группе в отличие от 1 группы значительного улучшения не отмечалось, минимальное улучшение было у 7 человек (70%), умеренное улучшение отмечалось у 1 человека (10%), а также у 1 больного (10%) отмечалось минимальное ухудшение.

Таким образом, современные хирургические методы более положительно сказываются на физическом и психическом здоровье пациентов, а также данная область хирургического лечения относится к наиболее актуальным и важным разделам хирургии.

 

 

Выводы

 

Проанализировав полученные результаты, мы можем сделать следующие выводы:

) Результаты оперативного лечения 1 группы больных, которым была сделана холецистэктомия, выше, чем у больных 2 группы, которым была проведена консервативная терапия: в 1 группе наблюдался отличный результат у 1 больного (10%), чего не было у больных во 2 группе.

2) Результаты качества жизни больных 1 группы, которым была произведена холецистэктомия, выше, по сравнению с 2 группой больных, которым была проведена консервативная терапия: ФФ - 45,75%; РФ - 46,00%; ФБ - 54,74%; ОЗ - 29,74%; ЖА - 37,06%; СФ - 25,28; ПЗ - 13,75%; ЭР - 25,20%; ФКЗ - 25,42%; ПКЗ - 7,76%.

 

Список литературы

 

1. Борисов, А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. А.Е. Борисова, В.Б. Стародубцев // Клиническая гастроэнтерология. - СПб., 2003. - С. 295-501.

2. Галингер, Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия/ Ю.И. Галингер А.Г. Тимошин - М.: Медицина -2000, 123-150 с.

3. Крылов, Н.П. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита // Вестн. хир. гастроэнтерол. - 2008 - №2 - С. 5-12

. Вейман, П.А. Исследование качества жизни в гастроэнтерологии как интеллектуальный коммуникативный процесс/ П.А. Вейман, А.И. Пальцев, М.В. Сипачева// Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей "Акт. Вопр. Совр. Мед."- Новосибирск, 2004, С. 56-57.

5. Зайцев, В.И. Заболевания билиарного тракта. Современные представления о патогенезе желчнокаменной болезни / В.И. Зайцев, В.А. Жидеева // Международный бюллетень: гастроэнтерология -2004 -№15, С.1-4.

6. Костюкевич, О.И. Хронический панкреатит: от патогенеза к терапии / О.И. Костюкевич // Русский медицинский журнал.-2009. - Т. 17, №19. - С. 1283-1288.

7. Селезнева, Э.Я. Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обзор литературы / Э.Я. Селезнева, А.А. Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. №2. С.48-55.

.   Ильченко, А.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: возможна ли эффективная профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита? / А.А. Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. №3. С. 62-71.

9. Колокольцев, В.Б. Ранняя эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита / В.Б. Колокольцев, Р.А. Арестович, // Омский научный вестник. - 2006. - №1(34). - С. 253-256.

10. Ильченко, А.А. Билиарный панкреатит/ А.А. Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. №5. С. 10-16.

11. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит: вопросы патогенеза, диагностики и лечения / О.Н. Минушкин // Трудный пациент. 2003. Т. 1. №3. С. 26 - 30.

12. Тимербулатов, В.М. Миниинвазивная хирургия желчнокаменной болезни/ В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, Р.Р. Фаязов и др.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2003, Т.2, С.615 -634.

.   Шаповальянц, С.Г. Эндоскопическое лечение рубцовых послеоперационных структур желчных протоков / С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, С.Г. Федоров // Эндоскоп. Хир. - 2004. - №3. - С. 85 - 86.

14. Маев, И.В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей / И.В. Маев, Р.С. Сухов. - Учебное пособие - М.: Медицина - 2003. - 83-90 с.

15. Гостищев, В.К. Общая хирургия, издание четвертое, исправленное/В.К Гостищев. - Москва: «ГЭОТАР - Медиа» -2006. - 222-240 с.

.   Литвинова, Н.В. Оценка качества жизни больных, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни/ Н.В. Литвинова, М.Ф. Осипенко, Е.А. Жук, С.И. Холин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - Санкт-Петербург -2004, Т.1, - C.48-60.

.   Ветшев, П.С. Желчнокаменная болезнь / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, Д.Г. Бельцевич. - М.: Просвещение -2000. 88-102 с.

18. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л. Костюченко, В.И. Филин // СПб., издательство «Деан», 2000, С.69 - 98.

. Минушкин, О.Н. Этиологические аспекты терапии хронических панкреатитов (рус.) / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский // Consilium Medicum: научная статья. - М.: Медиа Медика, 2005. - Т. 7. - №6. - С. 342.

. Сапин, М.Р. Анатомия человека/ М.Р. Сапин, Г.Л. Билич// Книга 2. М.: Медицина -2003, - с. 190-191.

Введение

Актуальность данной темы в том, что проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита, а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5%. Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения и продолжает увеличиваться.

Перед специалистами, сталкивающимися с данной патологией в повседневной практике, встает ряд тяжелых, порой трудноразрешимых задач. Исходя из доклада главного хирурга Санкт- Петербурга, летальность при остром панкреатите составляет 3%, а при тяжелых формах- до 20%. По мнению ряда зарубежных и отечественных авторов общая летальность даже выше приведенных цифр - 10-12%. Эти цифры наводят на мысли о том, что лечение острого панкреатита - проблема, не решенная в настоящее время.

Ведущей причиной (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, осложненный обструкцией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка). Таким образом, следует отметить, что специалисты первыми сталкивающиеся с больными, страдающими желчекаменной болезнью (ЖКБ) - семейные врачи, участковые терапевты - должны быть весьма насторожены к возможности развития такого осложнения ЖКБ, как панкреатит.

Общераспространенная тактика лечения заключается в проведении консервативной дезинтоксикационной терапии, холецистэктомии при стихании процесса (отсроченной, либо в плановом порядке), экстренная холецистэктомия и/или дренирование желчевыводящих путей проводятся при наличии механической желтухи.

В середине XX века появилось понятие «качество жизни» и именно методология исследования качества жизни предложила простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров благополучия человека. До настоящего времени, в большинстве исследований авторы оценивали частоту тех или иных симптомов. При панкреатите необходимо исследовать качество жизни (КЖ), как результирующего показателя. Несмотря на то, что за рубежом уже с 1990-х годов авторы исследуют показатели КЖ у больных панкреатитом, в нашей стране только в последние годы появились немногочисленные публикации, посвященные этой теме. При этом у больных панкреатитом чаще всего используются опросники общего типа: MOS SF-36, Nottingham Health Profile, или частные Gastrointestinal Quality of Life Index.

Цель работы: анализ качества жизни больных при различных вариантах лечения билиарного панкреатита.

Задачи работы:

1. провести оценку эффективности лечения больных при оперативном и консервативном методах лечения по материалам отделения общей хирургии МУЗ ГБСМП по 4-х бальной шкале;

. провести анализ качества жизни больных перенесших операцию холецистэктомия и больных, лечение которых проводилось консервативным методом по опроснику SF-36, используя компьютерную программу StatSoft Statistica v. 6.0.

 

 

Глава 1. Обзор литературы

Билиарный панкреатит

Панкреатит - группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце, почки и печень.

Билиарная патология - наиболее частая причина развития острого и обострения хронического панкреатита. Одной из причин формирования билиарного (билиарнозависимого) панкреатита (БП) является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Частота выявления панкреатита у больных ЖКБ, по разным оценкам, составляет 25-90% и более.

Причины формирования билиарного панкреатита:

Причинно-следственные взаимоотношения между ЖКБ и панкреатитом общеизвестны. Главными механизмами формирования БП являются заброс и задержка желчи в протоках ПЖ, она взаимодействует с панкреатическими ферментами и бактериями. В связи с этим происходят высвобождение связанных желчных кислот, активация панкреатических ферментов в протоковой системе ПЖ. В результате этого повреждается ее защитный барьер, поражается паренхима ПЖ аналогично патологическим процессам, развивающимся при панкреато-билиарных рефлюксах и сопровождающимся формированием ферментативного холецистита.

Как известно, препятствием для развития панкреатического рефлюкса является более высокое секреторное давление в главном панкреатическом протоке по сравнению с общим желчным протоком. Поэтому пусковым механизмом развития БП является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной (диссинергизм в работе сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонус сфинктера Одди), так и органической патологией (мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, стриктуры в терминальном отделе общего желчного протока, высокое панкреато-билиарное соустье, стенозирующий папиллит и др.), часто сопровождающей течение ЖКБ.

Следует отметить, что билиарные дисфункции и, в частности, дисфункции сфинктера Одди являются неотъемлемым атрибутом ЖКБ. Функциональные нарушения при дисфункции сфинктера Одди способствуют развитию билиарно-панкреатического рефлюкса в результате разницы давления в общем желчном и панкреатическом протоках. Даже при небольшой милиарной гипертензии сфинктер главного панкреатического протока не способен предохранить потоковую систему ПЖ от патологического рефлюкса.

При ЖКБ билиарный сладж либо конкременты из желчного пузыря или общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, также могут быть причиной развития БП в связи с созданием препятствия для оттока желчи и панкреатического секрета. Характер клинических проявлений и степень функциональных нарушений со стороны ПЖ при этом могут существенно различаться. В случае быстрого прохождения камня в двенадцатиперстную кишку (ДПК) воспалительные явления в ПЖ достаточно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. Развивающийся вокруг камня спазм гладкой мускулатуры усугубляет степень билиарной гипертензии и, как следствие, течение панкреатита. Нередко в таких случаях появляются признаки механической желтухи - за счет нарушения проходимости вследствие обтурации камнем протоковой системы и сдавления общего желчного протока увеличенной головкой ПЖ.

Особенностью БП, отличающего его от других форм панкреатита, является сочетание экзокринной недостаточности ПЖ с хронической билиарной недостаточностью, что отражается на качестве пищеварительного процесса.

 

Клинические проявления билиарного панкреатита

 

Наиболее характерные клинические синдромы для билиарного панкреатита:

. Болевой абдоминальный синдром.

Боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и подреберьях. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. Боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками. Панкреатит у больных, страдающих ЖКБ может быть заподозрен при большой продолжительности болевых приступов; при развитии упорного пареза кишечника; при билиарных коликах, сопровождающихся повышением панкреатических ферментов в крови. Болевой абдоминальный синдром у больных билиарнозависимым панкреатитом не является специфичным.

. Синдром билиарной гипертензии

Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. На первых порах видимая желтуха может отсутствовать и билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией желчных протоков и снижением сократительной функции желчного пузыря. Продолжающееся сдавление холедоха постепенно приводит к тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически - к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилирубинемией и другими типичными признаками.

. Диспепсический симптомокомплекс

Симптомы желудочной диспепсии следует отнести к самым частым симптомам - упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка.

. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Клиническая картина при синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью. [10;19]

 

Диагностика БП

Биохимическое исследование крови