Клиническая картина «диабетической стопы»

Для больных с диабетическим поражением сосудов нижних конечностей характерны большинство признаков, которые имеются у больных с другими облитерирующими заболеваниями, включая перемежающуюся хромоту, зябкость ног и прочее. С другой стороны, имеется и ряд особенностей. У тех больных, у которых в первую очередь поражается капиллярное русло, а движение крови по крупным сосудам сохраняется, конечности остаются теплыми, а пульсация остается удовлетворительной.

Для больных с диабетической ангиопатией более характерны трофические язвы, чем быстрое развитие гангрены конечности. Диабетические язвы могут поражать глубокие ткани – апоневроз стопы, мелкие кости, но обычно такие нарушения можно лечить небольшими ограниченными вмешательствами – некроэктомия (иссечение некротических тканей), иссечение части апоневроза, удаление пальцев и т.п. В отличии от этого при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, когда появляется даже небольшой некроз стопы или пальца, он быстро превращается в гангрену, которая требует ампутации всей конечности.

Другой особенностью является то, что болевой синдром в конечностях при диабете обусловлен не только ишемией тканей, но и поражением нервов (полиневропатия), при этом неврологический характер болей может носить ведущий характер, сопровождаться серьезным расстройством кожной чувствительности. Это требуется учитывать при лечении и не ограничиваться назначением сосудистых препаратов, а включать в терапию лекарства, улучшающие нейротрофику: берлитион, мильгамма, комбилипен и пр.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбангит). Существует два мнения на природу этого заболевания, некоторые исследователи считают его самостоятельной нозологической единицей, но чаще болезнь Бюргера рассматривают как разновидность облитерирующего эндартериита. Действительно для этого заболевания характерно воспалительно-склеротическое поражение артерий, заболевание начинается с облитерации мелких сосудов и постепенно распространяется на более крупные артерии. Между тем имеются две существенные особенности этого заболевания. Первая – это «злокачественный» характер заболевания, т.е. все признаки, какие бывают при облитерирующем эндартереиите, при б.Бюргера будут более выражены, быстрее нарастают и чаще заканчиваются гангреной конечности. Вторая особенность это то, что при б. Бюргера поражение артерий сочетается с одновременным развитием подкожного тромбофлебита – тромбоза и воспаления подкожных вен нижних конечностей. Это приводит к тому, что когда такой больной приходит к врачу тот в первую очередь обращает внимание на гиперемию по ходу подкожных вен и наличие в них тромбов. В результате назначают лечение от тромбофлебита, а диагноз поражения артерий если и ставят, то происходит это с опозданием.

Рис.12

Болезнь Рейно. – относится к группе т. н. ангиотрофоневрозов, ещё это заболевания иногда называют «болезнью мертвых пальцев». Преимущественно поражаются мелкие артерии и артериолы. В этих сосудах периодически возникает сильный и стойкий спазм, в результате которого нарушается кровообращение. Чаще всего поражаются концевые фаланги пальцев рук, характерно также поражение кончика носа, языка, выступающей части подбородка и мочек ушей. Поражение рук обычно симметричное. Чаще болеют женщины.

В этиологии заболевания выделяют длительное переохлаждение рук, хроническая травматизация пальцев, эндокринные заболевания щитовидной железы и половых желез. Но по большому счету природа этого заболевания до сих пор остается не разгаданной.

Клиническая картина: у человека неожиданно возникает стойкий спазм сосудов пальцев кистей рук. Обычно его провоцируют прикосновение к чему-то холодному, например, к металлу зимой, другой причиной может являться сильный стресс. В момент спазма пальцы становятся резкого бледного цвета, возникают сильные ишемические боли. Человек хочет отогреть руки, но это удается ему не всегда и не сразу. Дальше все зависит от того насколько долго сохранялась ишемия тканей. Выделяют 3 стадии заболевания:

1. Ангиоспастическую, когда спазм носит не очень продолжительный характер и сменяется расширением сосудов с покраснением кожи и потеплением пальцев.

2. Ангиопаралитическую. Спазм сохраняется длительное время и если его все же удается разрешить пальцы рук остаются цианотичными и отечными.

Рис 13

3. Трофопаралитическую, рис 13, когда длительный спазм заканчивается, но остаются очаги некроза или длительно не заживающие язвы пальцев, кончика носа, ушей.

В диагностике этого заболевания используют «холодовую пробу» - руки пациента погружают в воду с температурой 10°С на 2-3 минуты, а после оценивают состояние кисти, изменение цвета кожи, наличие отека.

Истинная болезнь Рейно относится к редким заболеваниям, но в этом случае она протекает тяжело и может приводить к инвалидности. Консервативное лечение такое же, как и у других облитерирующих заболеваний – в первую очередь назначают спазмолитики (см.лечение ниже), а также физиолечение, направленное на воротниковую зону: электрофорез с новокаином, ДДТ, и пр.

Эффективным может оказаться оперативное лечение – грудная симпатэктомия: удаление 2-го и 3-го, грудного симпатического узла (ганглия). В настоящее время эта операция выполняется торакоскопически. Помимо того, что эта операция снижает вероятность возникновения ангиоспазмов, она ещё избавляет человека от болевого синдрома. При возникновении некроза пальцев дожидаются разграничение «мертвых» и «живых» тканей затем по этой границе выполняют ампутацию пальца.

В последнее время среди облитерирующих заболеваний сосудов конечностей стал постоянно упоминаться неспецифический аортоартериит или Болезнь Такаясу. Ранее это заболевание встречалось редко, но сегодня число зарегистрированных случаев б.Такаясу постоянно увеличивается, болеют ей преимущественно женщины, чаще азиатского происхождения. Иногда ее называют «болезнью без пульса» из-за частых случаев исчезновения пульса в верхних конечностях

Заболевание относится к васкулитам, природа его до сих пор мало изучена, хотя предположительно оно имеет аутоиммунную природу. Заболевание начинается с острой фазы, которая сопровождается лихорадкой и другими признаками воспаления. Затем наступает хроническая фаза, во время которой возникает стенотическое поражение самых крупных сосудов (в отличие от эндартериита, где поражаются мелкие сосуды) – грудная и брюшная аорта, крупных аортальных ветвей, включая почечные. Склерозированию подвергаются все слои сосудистой стенки. Помимо участков стеноза возникают аневризмы. Лечение консервативное, гормоны (преднизолон).