Анамнез и клинический осмотр

Поскольку некоторые инфекции, сопровождающиеся иммуноопосредованными нарушениями, не энзоотичны для Великобритании, данные анамнеза о путешествиях по эндемическим территориям могут помочь при диагностике. Появление клинических признаков возможно даже через несколько лет после посещения эндемичного региона. Некоторые инфекции имеют длительный инкубационный период или могут затухать на несколько лет после первоначального заражения.

Для оценки состояния органов необходимо провести полное клиническое обследование; особое внимание следует обращать на слизистые оболочки, суставы, глаза и лимфатические узлы.

Лабораторные исследования

К характерным признакам относятся нейтрофилия и гиперглобулинемия, которые бывают ярко выраженными. Во всех случаях подозрения на иммуноопосредованное заболевание следует сделать анализ мочи. Если обнаруживается протеинурия, нужно проанализировать осадок и определить соотношение белок:креатинин; это позволит оценить степень и источник потерь белка.

Во всех случаях лимфаденопатии следует сделать пункцию лимфатических узлов для цитологического исследования. Несмотря на то, что цитологические исследования часто показывают неспецифическую реакцию (смешанная популяция клеток с увеличенным количеством нейтрофилов и плазматических клеток), они могут также показать:

· организмы, например, лейшмании

· новообразования (особенно лимфомы)

Аспират суставной жидкости может иметь меньшую вязкость, чем в норме, и повышенное содержание клеток (>3х10⁹/1; см. главу 14). Нужно учитывать клинические признаки, результаты пробы Кумбса, наличие антител к тромбоцитам и антинуклеарных антител. Любые из этих тестов могут быть положительными (и с высокими титрами), они не позволяют различать первичные и вторичные причины иммуноопосредованных заболеваний.

 

Лейшманиоз

Лейшманиоз – заболевание собак, имеющее большое значение и эндемичное для Средиземноморской зоны Европы, Ближнего Востока, а также тропических и субтропических областей во всем мире. В Европе возбудителем лейшманиоза собак является Leishmania infantum. Другие виды лейшманий заражают собак в Южной Америке и на Ближнем Востоке. Возбудитель переносится песчаными блохами (Phlebotomus spp). На данный момент в Великобратании лейшманиоз встречается только у собак, ввезенных из эндемичных областей (или у собак, бывших с ними в тесном контакте). Тем не менее, со снятием карантина и увеличивающейся мобильностью владельцев и их собак, распространенность лейшманиоза в Великобритании может увеличиться. Из-за длительного инкубационного периода этого заболевания (до 6 лет и более) можно не увидеть связи развившихся клинических проявлений с историей карантина или путешествием в эндемичную зону. Переносчики в Великобритании не обитают, но при глобальном потеплении возможно расширение их ареала и распространение в Южную Англию. Имеются сообщения о передаче заболевания от инфицированных ввезенных собак другим собакам, которых никогда не вывозили из Великобритании.

Клинические признаки

В эндемичных районах собаки встречаются с источниками заражения в очень раннем возрасте. У одних из них развивается иммунитет, другие заболевают в субклинической форме, которая позднее может давать рецидивы, и у третьих развивается заболевание с классическими клиническими признаками. Паразит стимулирует слишком активный, но неэффективный В-клеточный ответ, и в то же время подавляет активацию макрофагов, что позволяет ему распространиться по всему организму на фоне массовой продукции иммуноглобулинов и иммунных комплексов. Образуются и специфические, и неспецифические антитела (включая аутоантитела).

Заболевание протекает с периодическими обострениями и затуханиями клинических проявлений; к характерным симптомам относятся неспецифическая вялость, полидипсия и анорексия. При клиническом обследовании обычно обнаруживаются следующие признаки:

· лихорадка

· потеря веса

· генерализованное увеличение лимфатических узлов

· бледность слизистых оболочек (из-за анемии)

· эксфолиативный дерматит

· алопеции периорбитальной области

· гиперкератоз подушечек лап

· слишком сильное отрастание когтей

· язвенные и узелковые дерматиты (из-за васкулита и грануломатозного воспаления)

· перемежающаяся хромота (из-за иммуноопосредованного полиартрита)

· панофтальмиты.

Эти симптомы указывают на обширное иммуноопосредованное поражение органов (рис. 5.17). Кожные проявления очень характерны; в результате эксфолиативного дерматита на спинке носа, вокруг глаз и ушных раковин образуется характерный серебристый налет.

Диагностика

К характерным клинико-патологическим признакам относятся выраженная гиперглобулинемия, развивающаяся в результате массового образования γ-глобулинов. Электрофорез сывороточных белков может показать моноклональную или биклональную гаммапатию. Зараженные собаки часто положительно реагируют на пробу Кумбса и тест на антинуклеарные антитела. При нефропатии с потерей белка обнаруживается тяжелая протеинурия.

Диагноз ставится на основании демонстрации паразита в пунктатах из лимфатических узлов или костного мозга, окрашенных красителями Гимзы или Лейшмана (рис. 5.18) в сочетании с типичными клиническими признаками. Паразиты также могут обнаруживаться в окрашенных по Гимзе или Лейшману биоптатах кожи; применение иммуногистохимических методов усиливает чувствительность. Серологические методы (иммуноферментный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ, агглютинация) можно использовать для подтверждения диагноза в неэндемичных областях. Из-за относительно длительного инкубационного периода к моменту появления клинических признаков результат, скорее всего, будет положительным. Созданы тест-системы для диагностики лейшманиоза методом ЦПР. Для эндемичных районов характерен сопутствующий эрлихиоз; нужно позаботиться о том, чтобы устранить сопутствующую инфекцию, особенно у собак, склонных к кровотечениям.

Лечение и профилактика.

Зоонотический потенциал организма низок, но пренебрегать им не следует, особенно для лиц с пониженной функцией иммунной системы.

 

Подпись к рисункам

Рис. 5.17: клинические признаки лейшманиоза: (а) характерный «серебристый» эксфолиативный дерматит; (б) изъязвление слизистых оболочек ротовой полости и кожи губ; (с) изъязвление слизистой оболочки носа; (д) гранулема на языке (фото б, с и д публикуются с любезно разрешения д-ра Артура Фонта)

Рис. 5.18: Leishmania infantum в пунктате костного мозга, окрашенном по Гимзе (с любезного разрешения проф. Эндрю Нэшема)

Перед началом терапии следует тщательно оценить степень распространения системного заболевания. Для каждой пораженной системы органов необходима поддерживающая терапия.

В основе лечения лежат препараты, содержащие соединения пятивалентной сурьмы, в сочетании с аллопуринолом. В Европе наиболее распространен меглумин антимонат. При монотерапии этим препаратом часты рецидивы болезни, и для поддержания периода ремиссии требуется многократно повторять курс. Ситуация значительно улучшается при параллельном применении аллопуринола во время индукционной терапии и после окончания курса лечения антимонатом. Аллопуринол используется для профилактики заболевания молодых собак, контактировавших с источником инфекции. Препарат недорогой, и никаких побочных эффектов при дологовременной терапии не отмечено. Альтернативным препаратом является стибоглюконат натрия, но в Европе он менее доступен. В случаях развития резистентности к соединениям сурьмы можно перейти на амфотерцин В, но его использование ограничено из-за нефротоксичности и отсутствия общепринятых норм дозировки. Вакцин против лейшманиоза не существует.

Лечение сопутствующего эрлихиоза необходимо в областях, для которых характерна эта инфекция, например, в Италии, на юге Франции и Иберии.

Прогноз зависит от степени дисфункции органов и быстроты постановки диагноза. Если собаку планируют лечить, прогноз осторожный, хотя прогноз в отношении контроля над клиническими проявлениями хороший.

Лейшманиоз у кошек.

Естественное заражение L. infantum и клиническая инфекция у кошек редки. Сообщалось об одном случае лейшманиоза у кошки, ввезенной в Великобританию. Сообщения о симптомах, похожих на те, которые наблюдаются у собак, редки; обычно инфекция протекает в виде узелковых поражений кожи.

 

Эрлихиоз

Эрлихиоз собак и кошек вызывается внутриклеточным паразитом – риккетсией, принадлежащим к роду Erlichia. У собак известны виды эрлихий, паразитирующие в моноцитах, гранулоцитах и тромбоцитах. Моноцитарный эрлихиоз имеет большое значение в южной Европе и других районах средиземноморского бассейна, хотя он распространяется к северу. В Европе возбудителем заболевания собак является E. canis, переносимая клещами Rhipicephalus sanguineus. В Великобритании заболевание отмечали только у собак, перевозившихся через эндемичные районы. Однако, в случае увеличения распространности Rhipicephalus sanguineus E. canis акклиматизируется также, поскольку ее развитие не зависит от температуры per se.

Описано острое, субклиническое и хроническое течение моноцитарного эрлихиоза собак. При острой форме инкубационный период составляет 8–20 дней, и за ней следует период ремиссии. Однако, более характерна субклиническая форма, которая может длиться годами. Если иммунный ответ неэффективен, у восприимчивых животных развивается хронический эрлихиоз с тяжелым поражением костного мозга. Часто встречается сопутствующая инвазия Babesia spp и Leishmania infantum.

В литературе имеются сообщения о естественно приобретенном гранулоцитарном эрлихиозе у собак из Швеции за последние 5 лет (Эгенвалл и др., 1997 г). Виды возбудителя относятся к группе E. phagocytophila и близкородственны, хотя не идентичны, E. equi и эрлихии, вызывающей гранулоцитарный эрлихиоз у человека. Возбудитель переносится клещами Ixodes, включая распространенный в Великобритании вид I. ricinus, переносчика инфекции собак. Хотя есть сообщения об инфекции E. phagocytophila в Шотландии, значение этого заболевания для популяции собак в Великобритании еще предстоит установить.

Клинические признаки.

При остром моноцитарном и гранулоцитарном эрлихиозе часто отмечают неспецифические симптомы: повышение температуры, анорексию и увеличение лимфоузлов. Иногда наблюдаются истечения, увеиты и признаки поражения центральной нервной системы (судорожные припадки, ступор). При инфекции, вызванной E. canis, выражены васкулиты, иммуноопосредованная томбоцитопения и дисфункция тромбоцитов, приводящие к петехиям и носовым кровотечениям; кроме того, отмечается лейкопения и разнообразные формы анемии (рис. 5.19). При гранулоцитарном эрлихиозе более выражены хромота, опухание суставов и отеки конечностей.

 

Подпись к рис.

Рис. 5.19: обширные петехиальные кровоизлияния на вентральной поверхности живота в результате тромбоцитопении, вызванной Erlichia platys. (с любезного разрешения Йоханнеса Шоемана).

 

Хроническая инфекция E. canis характеризуется панцитопенией в результате разрушения костного мозга. Отмечаются нерегенеративная анемия, тромбоцитопения и лейкопения различной степени, при отсутствии лечения ведущие к смерти из-за кровотечений или вторичных инфекций. Характерна выраженная гиперглобулинемия. У некоторых пород (например, у немецких овчарок) и у молодых собак хронический эрлихиоз протекает тяжелее. Тяжесть заболевания может также зависеть от штамма эрлихий. Развитие клинических проявлений может инициироваться сопутствующими заболеваниями, например, лейшманиозом, бабезиозом и другими инфекциями, передающимися клещами, что проявляется в виде комплексного мультисистемного заболевания.

Диагноз

Диагноз ставится на основании демонстрации морул эрлихий (рис. 5.20) в лейкоцитах или тромбоцитах в мазках из слоя лейкоцитов или капиллярной крови. Можно также использовать материал из селезенки, легкого или лимфатических узлов. Из серологических методов в основном применяются иммунофлуоресцентный анализ или иммуноблоттинг, но существуют и тест-системы на основе ЦПР.

 

Подписи к рис.

Рис. 5.20: (а) морула Erlichia canis в моноците, окрашенном по Гимзе. (б) E. platys внутри тромбоцита (с любезного разрешения Йоханнеса Шоемана).

 

Лечение и профилактика.

Может потребоваться поддерживающая инфузионная терапия или переливание крови. При тромбоцитопении, угрожающей жизни, показана терапия глюкокортикоидами, так как это состояние иммуноопосредовано. Глюкокортикоиды могут применяться также при иммуноопосредованных артритах, менингитах и васкулитах при гранулоцитозном эрлихиозе.

Предпочтительными антибиотиками при эрлихиозе являются доксициклин или окситетрациклин. При резистентной инфекции можно добавлять имидокарб.

Вакцины не существует. При путешествиях с собаками для профилактики можно давать орально тетрациклин в дозе 6,6 мг/кг каждый день в сочетании с борьбой с клещами. Время, требующееся для передачи от клеща, неизвестно, но возможно, 1–2 дня. Если это так, методы текущего контроля не исключают риска заражения.

Эрлихиоз у кошек

Виды эрлихий, поражающие домашних и диких кошек, не описаны, но организмы, похожие на эрлихий, были выделены от больных кошек в нескольких странах, включая Францию. Клинические признаки у кошек включают повышение температуры, боль в суставах, анемию, затрудненное дыхание и увеличение лимфоузлов.

 

Прочие инфекции