Методы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

Основные принципы речевой реабилитации те же, что и двигательной. В первую очередь, это раннее начало реабилитации, как только позволит общее состояние больного, состояние его сознания и уровень бодрствования. У подавляющего большинства больных занятия по восстановлению речи можно начинать в первые 1-2 недели после инсульта или травмы. Занятия по восстановлению речи в ранние сроки после инсульта (в остром периоде и первУ1О половину раннего восстановительного периода) прежде всего включают:

упражнения по "растормаживанию" и стимуляции речевой функции

упражнения по профилактике развития речевых стереотипов типа "телеграфного стиля", стойких парафазии, речевых штампов, аграмматизма.

В восстановлении понимания речи первоочередное значение имеет стимуляция речи на слух, представляющая собой систему заданий, предъявляемых на слух и приучающих больного оценивать смысл слов и предложений различной длины, сложности и содержания. Врачи, медицинский и реабилитационный персонал, родные и близкие, общающиеся с больным, должны знать, что при нарушении понимания речи, разговаривая с больным, необходимо повторять обращенный к нему вопрос, говорить четко, громко и медленно.

Значительных успехов можно добиться при повторных курсах интенсивной речевой реабилитации в течение первых 2-3 лет после инсульта или черепно-мозговых травм. Наиболее эффективны повторные курсы речевой реабилитации у больных с умеренной моторной (улучшение у 100%) и сенсорной (улучшение у 70%) афазией и менее эффективны у больных с сенсомоторной афазией (улучшение у 21 %).

На раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы: первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина).

К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одно-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второй этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом. - том, дом - дым и т. д.). Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап - закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1-1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на охранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.

Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.

Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех - пяти слов. Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при афазии является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звуко-буквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.

Восстановительное обучение в нашем эксперименте было основано на одном из самых свойств головного мозга - способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций мы старались использовать как прямые, так и обиходные компенсаторные механизмы. Прямые методы работы были рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Обиходные методы подразумевали компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Следовательно, восстановительный эффект достигался за счет введения новых, "обиходных" способов выполнения тех или иных речевых или гностических операций.

Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сенсорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая также, что и зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо-речевые штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-невербальных единств.

Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии - отчуждения смысла слова. В рамках этого вида работы используются следующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:

. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря.

Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отнесенность звуковых комплексов, представленных теми или иными словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функциональным, классификационным и другим признакам, а также показ частей тела на картинке и на себе;

. Стимуляция понимания ситуативной фризовой речи.

. Подготовка к восстановлению письменной речи. Основными из используемых здесь методов являются:

•раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам;

•оживление единства "фонема-графема" путем выбора из предъявленного ряда заданной буквы или слога по их названию;

• " письмо букв и слогов под диктовку.

На последующих этапах доминирующая роль переходит к методам обучения, рассчитанным на произвольную деятельность. Среди них наиболее важными являются следующие:

. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).

. Восстановление понимания значения слова.

В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номинации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и картинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего предметного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; подбор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.

. Коррекция экспрессивной устной речи.

Основной задачей этого раздела работы является преодоление характерной для больных с сенсорной афазией логореи и уменьшение явления "словесного салата". Это достигается с помощью "наложения рамок", ограничивающих объем высказывания, путем составления предложений из заданного количества слов. Важной задачей является и уточнение лексического и фонетического состава фразы с помощью анализа и исправления вербальных и литеральных парафазии, допущенных больным, а также устранение элементов аграмматизма с использованием упражнении но "оживлению" чувства языка, а также анализа и исправления допущенных грамматических искажений.

Особое место занимает работа по восстановлению способности различать звуки речи, она направлена на восстановлений фонематического знания, или, как принято его обозначать, фонематического слуха. Поскольку прежде всего страдает слуховой образ звука, т.е. на слух он воспринимается с трудом или искаженно, необходимо обратиться к другим его образам, например зрительному (буква) или артикуляционному (расположение органов артикуляции в момент произнесения данного звука). Работа, как правило, начинается не с отдельных звуков, а со слов.

Например, больному, с которым отрабатывается звук "п", показывают картинки с предметами, начинающимися на этот звук, и одновременно обращают внимание на написанные рядом названия предметов. Нужная буква (звук) выделена цветным карандашом или жирным крупным шрифтом, чтобы он бросался в глаза. В момент рассматривания больным предмета и написанного слова обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции. Если больной справляется с узнаванием данного звука (буквы) в разных словах, то ему предъявляют несколько букв и просят показать ту, которая соответствует отрабатываемому звуку. Затем узнавание звука проводится на слух. Обучающий называет несколько звуков и просит больного, например, поднять руку или подать какой-нибудь знак, если он услышит заданный звук. Затем больному, который уже умеет опознавать звуки зрительно и на слух, дается задание придумать слова с этим звуком, написать или прочитать эти слова. Таким образом, от пассивного различения звуков переходят к их активному использованию в слове.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слова, "отлетевшие" от предметов, постепенно совмещаются с ними. Услышав слово, больные сразу же представляют себе соответствующий предмета если он находится в поле зрения, то отыскивают и показывают его. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом.

. Восстановление письменной речи.

• При сенсорной афазии причиной нарушения ассоциативной связи "фонема-графема" является неполноценность самой фонемы. В этом случае графема, как правило, служит опорой для стабилизации фонемы. В связи с этим проводится выработка ассоциативной связи "фонема-графема" с опорой на их смысловую роль (Э.С. Бейн).

. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.

Как известно, звуковая лабильность, неконстантность представлений о звуковом составе слова, "погоня за ускользающим звучанием" (Э.С. Бейн) требуют выработки у больного способности к самоконтролю за собственной речью. С этой целью целесообразно: предъявление больному деформированных предложений, в том числе сложносочиненных и сложноподчиненных, для улавливания имеющихся в них искажений; ответы на вопросы в развернутом диалоге и оценка их правильности, Для этого внимание больного фиксируется на допущенных им ошибках, предъявляемых графически и в магнитофонной записи.

Таким образом, нами были рассмотрены основные направления восстановительной работы с больными, перенесшими инсульт или черепно-мозговую травму, вследствие чего им был поставлен речевой диагноз сенсорная афазия.