Лекарственные средства, применяемые при нарушении сердечного ритма

Лекарственные средства, которые используются для нормализации ритма сердечных сокращений.

Фармакотерапевтический эффект противоаритмических средств основан на их способности подавлять автоматизм, влиять на проводимость и возбудимость и увеличивать эффективный рефрактерный период преимущественно в патологически измененном миокарде.

Изменение указанных электрофизиологических параметров связано с влиянием противоаритмических веществ на функции ионных каналов в мембранах кардиомиоцитов.

Классификация противоаритмических средств (ПАС)

1.Средства, блокирующие натриевые каналы (класс I)

1а ‒ хинидин, прокаинамид, дизопирамид

1в ‒ лидокаин, мексилетин, фенитоин

1с ‒ флекаинид, пропафенон, этацизин

2.Средства, блокирующие β-адренорецепторы сердца (класс II)‒ пропранолол, эсмолол

3.Средства, удлиняющие потенциал действия кардиомиоцитов (класс III) ‒ амиодарон, соталол

4.Средства, блокирующие кальциевые каналы (класс IV)‒ верапамил, дилтиазем

В качестве противоаритмических средств используются и другие лекарственные средства, в частности аденозин.

При блокадах проведения возбуждения по проводящей системе сердца, как например атриовентрикулярной (предсердно-желудочковой) блокаде применяют М-холиноблокаторы (атропина сульфат) и адреномиметики (изопреналин или орципреналин).

Хинидина сульфат (Chinidini sulfas, син. Quinidine sulfate)

Правовращающий изомер хинина ‒ алкалоида коры хинного дерева.

Типичный представитель подкласса Iа противоаритмичеких средств.

Нарушает функции натриевых каналов, которые находятся в состоянии активации, что приводит к замедлению медленной (фаза 4 ПД) и быстрой (фаза 0 ПД) деполяризации мембран кардиомиоцитов и угнетению автоматизма и проводимости преимущественно патологически измененной ткани миокарда.

Блокирует выходящий калиевый ток в фазу 3 ПД и удлиняет эффективный рефрактерный период (ЭРП).

Нарушает вход ионов Са²⁺ в клетки во время фазы 2 ПД и угнетает сократимость сердца.

Обладает М-холиноблокирующим и α-блокирующим действием.

Используется для восстановления ритма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), а также для профилактики рецидива желудочковой тахикардии.

Назначают внутрь по 200‒400 мг 3‒4 раза в день.

Н.Э.: цинхонизм (звон в ушах, головная боль, нарушение зрения), реакции гиперчувствительности, в том числе тромбоцитопеническая пурпура, атропинопподобные эффекты, гипотензия, асистолия.

Ф.в.: табл. 0,1 и 0,2.

Прокаинамид (Procainamide, син. Novocainamide)

Противоаритмическое средство Iа подкласса.

По механизму действия и влиянию на электрофизиологические параметры сердечной деятельности сходен с хинидином.

В отличие от хинидина в меньшей степери подавляет сократимость, но обладает кроме α-адренолитического действия еще и ганглиоблокирующим, в связи с чем может вызывать гипотензию, особенно при внутривенном введении. М-холиноблокирующие свойства выражены слабее, поэтому прямое угнетающее влияние на автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость у прокаинамида проявляется сильнее.

Используется для купирования пароксизмов суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, а также фибрилляции председий.

Назначают внутривенно 100 мг (в течение 2 минут), при необходимости повторно каждые 5 минут до купирования пароксизма или до суммарной дозы 1000 мг (10 мл 10% раствора).

Н.Э.: гипотензия, тошнота, рвота, волчаночно-подобный синдром (появление антинуклеарных антител, артралгии, кожные язвы, плевриты, перикардиты, но при отсутствии, в отличие от системной красной волчанки, поражений почек), агранулоцитоз, гепатит, остановка сердца при быстром внутривенном введении.

Ф.в.: 10% р‒р в амп. по 5 и 10 мл.

Дизопирамид (Disopyramide, син. Ritmodan)

Противоаритмическое средство из группы Iа ПАС.

По механизму противоаритмического действия сходен с хинидином.

Отличается от хинидина более выраженными М-холиноблокирующими свойствами и более выраженным отрицательным инотропным действием.

Используется при непереносимости хинидина илил прокаинамида присуправентрикулярной и реже желудочковой тахиаритмии.

Назначают внутрь по 100‒150 мг/кг каждые 6 часов.

Н.Э.: атропиноподобные эффекты (сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочи, обострение глаукомы), сердечная недостаточность.

Ф.в.: капс.0,1

Лидокаин (Lidocaine, син. Xycaine)

Противоаритмическое средство Iв подкласса

Угнетает функции натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Замедляет медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4 ПД) и подавляет автоматизм преимущественно в волокнах Пуркинье и миокарде желудочков.

На функции Са²⁺ каналов влияния не оказывает. Может несколько усиливать выход ионов К⁺ из клеток и таким образом ускорять реполяризацию (фаза 3 ПД).

В отличие от ПАС 1а подкласса не нарушает атриовентрикулярной (А-В) проводимости, не угнетает синусовый узел и не оказывает отрицательного инотропного действия.

Используется для купирования и предупреждения угрожающих жизни желудочковых нарушений ритма, в том числе при инфаркте миокарда.

Назначают внутривенно: вначале болюсом 1 мг/кг, далее капельно со скоростью 20‒60 мкг/кг в минуту или по 0,5 мг/кг болюсом каждые 5‒10 мин. Повторно до общей дозы 3 мг/кг.

Н.Э.: неврологические нарушения (парестезии, тремор, тошнота, дизартрия, беспокойство, дисфория или эйфория, нистагм, судороги), гипотензия.

Ф.в.: 1% р‒р в амп. по 5 и 10 мл, 2% ‒ 2, 5 и 10 мл и 10% ‒ 2 мл.

Мексилетин (Mexiletin, син. Ritalmex)

Противоаритмическое средство Iв подкласса ПАС.

Уступает по активности лидокаину, но в отличие от него эффективен при приеме внутрь.

Используется в основном при желудочковых аритмиях, в том числе в постинфарктном периоде, как альтернатива лидокаину.

Назначают внутрь по 400 мг на первый прием, в последующем по 200‒250 мг каждые 8 часов, внутривенно: вначале медленно100‒250 мг, затем 250 мг капельно со скоростью 4 мг в минуту

Ф.в.: капс. 0,05 и 0,2, 2,5% р‒р в амп. по 10 мл.

Фенитоин (Phenytoin, син. Diphenin)

Является противоэпилептическим средством.

Проявляет действие сходное с таковым лидокаина.

Подавляет эктопическую пейсмекерную активность, блокируя натриевые каналы.

Практически не влияет на проводимость и сократительную функцию сердца.

Показан при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечными гликозидами.

Однако используется по таким показаниям редко, в связи с плохой растворимостью в воде. При приеме же внутрь, эффект не постоянный.

Ф.в.: табл.0,117

Флекаинид (Flecainid, син. Tambocor)

Противоаритмическое средство подкласса Iс.

Основной механизм действия, как и у других представителей 1 класса ‒ блокада натриевых каналов мембран кардиомиоцитов.

В отличие от предыдущих ПАС оказывает более выраженное влияние на проводимость, пролонгирует продолжительность электрической систолы сердца и имеет в связи с этим более высокий проаритмогенный потенциал по сравнению с представителями 1а и 1в ПАС.

Используется при наджелудочковых и желудочковых (у лиц без органических изменений в сердце) тахиаритмиях.

Назначают внутрь, начиная с дозы 100 мг 2 раза в день при желудочковой аритмии и 50 мг 2 раза в день при наджелудочковой. При необходимости суточная доза может быть повышена до 300‒400 мг.

Н.Э.: возникновение или усиление аритмии, гипотензия, нарушение проводимости, сердечная недостаточность, асистолия, диспептические расстройства, проявления нейротоксичности, угнетение кроветворения, аллергические реакции.

Ф.в.: табл.0,1

Пропафенон (Propaphenon, син. Ritmonorm)

По действию сходен с флекаинидом: блокирует натриевые каналы и вызывает мембраностабилизирующий эффект.

Обладает слабой β-блокирующей активностью и ваголитическим действием.

Используется при желудочковой, а также суправентрикулярной тахиаритмии, когда другая терапия не эффективна или противопоказана.

Назначают внутрь, начиная с дозы 150 мг 3 раза в день, при необходимости и переносимости повышая дозу до максимальной суточной 900 мг, назначаемой в 3 приема.

Н.Э.: сходные с таковыми флекаинида, а также бронхоспастические реакции.

Ф.в.: табл. 0,15 и 0,3.

Пропранолол (Propranolol, син. Anaprilin)

Оказывает противоаритмическое действие за счет блокады β₁-адренорецепторов сердца.

Блокируя β₁-адренорецепторы сердца, пропранолол (и другие β-адреноблокаторы)

Подавляет автоматизм синусового узла и эктопических очагов, локализованных главным образом суправентрикулярно

Замедляет проводимость

Угнетает сократимость

Понижает потребность миокарда в кислороде

Используется для подавления синусовой тахикардии, суправентрикулярной экстрасистолии, понижения частоты седечных сокращений при фибрилляции предсердий.

Назначают внутрь по 20‒80 мг, в/в 0,1 мг/кг.

Н.Э.: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, усилиние или появление сердечной недостаточности, бронхоспастические реакции.

Ф.в.: табл. 0,01 и 0,04, 0,1% р‒р в амп по 5 мл.

Эсмолол (Esmolol, син. Brevibloc)

Отличается от пропранолола кратковременностью своего действия, так как разрушается в крови эстеразами и используется для купирования, возникших во время наркоза, лперативных вмешательств, суправентрикулярной тахиаритмии или желудочковой экстрасистолии, рефрактерных к лидокаину.

Вводится внутривенно: в течение первой минуты 0,5 мг/кг/мин и в последующие 4 минуты еще 0,05 мг/кг/мин. При отсутствии эффекта введение повторяют.

Н.Э.: брадикардия, усиление атриовентрикулярной блокады, появление или декомпенсация сердечной недостаточности, гипотензия, флебит.

Ф.в.: 1%, 2,5% р‒р в амп. по 10 мл.

Амиодарон (Amiodarone, син. Cordarone)

Противоаритмическое средство III класса ПАС.

Блокирует калиевые каналы в мембранах кардиомиоцитов и замедляет выход ионов К⁺ из клеток, что сопровождается увеличением продолжительности реполяризации (фаза 3 ПД) и удлинением эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков.

Угнетает функции медленных натриевых каналов, замедляет медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4 ПД) и подавляет автоматизм.

Обладает антиадренергическими свойствами не связанными с блокадой адренорецепторов. Подавляет силу и частоту сердечных сокращений, уменьшает потребность миокарда в кислороде, расширяет сосуды и уменьшает постнагрузку, что обусловливает его антиангинальные свойства.

Имеет длительный период полувыведения (около 50 дней).

Используется для купирования и предупреждения пароксизмов суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий, фибрилляции предсердий и желудочков.

Назначают внутрь по 400‒600 мг 2 раза в день и внутривенно 5 мг/кг.

Н.Э.: может вызвать легочный фиброз,полиневриты, нарушение зрения из-за отложения в роговице глаза, нарушения функций щитовидной железы (поскольку содержит йод и сходен по структуре с тиреоидными гормонами).

Ф.в.табл.0,2, 3% р‒р в амп. по 5 мл.

Соталол (Sotalol, син. Sotalex)

Сочетает в себе свойства ПАС III класса и неселективного β-адреноблокатора.

Подобно амиодарону блокирует выход ионов К⁺ из кардиомиоцитов, увеличивает продолжительность потенциала действия и абсолютный рефрактерный период а также, как и другие β-блокаторы, уменьшает частоту и силу сердечных сокращений, замедляет атриовентрикулярную проводимость.

Используется для профилактики и лечения желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмий.

Назначают внутрь по 40 мг 2‒3 раза в день или, при необходимости внутривенно медленно по 20‒120 мг.

Н.Э.: как и у других неизбирательно действующих β-адреноблокаторов (см. пропранолол).

Ф.в.: табл. 0,08 и 0,16, 1% р‒р в амп. по 4 мл.

Верапамил (Verapamil, син. Isoptin)

Блокатор медленных потенциалзависимых кальциевых каналов.

Подавляет автоматизм синусового узла, замедляет проводимость по атриовентрикулярному соединению.

Используется при суправентрикулярных тахиаритмиях.

Назначают внутривенно медленно по 5‒10 мг для купирования пароксизмов и внутрь по 40‒120 мг с профилактическими целями.

Н.Э.: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, сердечная недостаточность, гипотензия, нарушения зрения, аллергические реакции, гингивит, диспепсические расстройства, нарушения сна.

Ф.в.: табл. 0,04 и 0,08, 0,25% р‒р в амп. по 2 мл.

Дилтиазем (Diltiazem, син. Kardil)

Также как и верапамил является антагонистом кальциевых каналов и относится к IV классу ПАС, но уступает ему по активности.

Используется при суправентрикулярных тахиаритмиях как альтернатива верапамилу.

Назначают внутрь по 30 мг 3‒4 раза в день.

Н.Э.: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, головные боли, гиперемия лица, периферические отеки, диспепсические расстройства, депрессия.

Ф.в.: табл. 0,03, 0,06 и 0,09.

Аденозин (Adenosin, син. Adenocard)

Активирует ацетилхолин чувствительные калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию мембран, что сопровождается понижением автоматизма синусового узла, замедлением проводимости по атриовентрикулярному соединению и снижением возбудимости миокарда предсердий.

Используется для купирования пароксизмов суправентрикуляной тахиаритмии.

Вводится внутривенно болюсом по 6‒12 мг под контролем ЭКГ.

Имеет очень короткий период полувыведения (около 10 сек) из-за захвата эритроцитами и эндотелиальными клетками, где превращается в аденозинмонофосфат и инозин.

Н.Э.: диспноэ, падение АД, гиперемия кожи, асистолия.

Ф.в.: 0,3% р‒р в амп. по 2 и 10 мл.