Возможно применение только одного представителя группы или их комбинация.

 

Группа Препараты моноклональных антител:

· ритуксимаб, концентрат для приготовления раствора для инфузии.

 

Группа Противотуберкулезные лекарственные средства:

 

· рифампицин лиофилизат для приготовления раствора для инъекций.

 

 

! В данном протоколе представлены не все исчерпывающие лекарственные средства, так как при наличии патологии сопутствующей, например, инфекционных осложнений назначаются те препараты, которые указаны в соответствующих рекомендациях (например, антибактериальные лекарственные средства и пр).

 

14. 3. Другие виды лечения:

 

14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне [2]:

Физиотерапия, включающая гидрокинезотерапию, короткоимпульсную электроанальгезию, ультразвуковая терапия, индуктотермия, электрофонофорез. (уровень доказательности D). Данный вид лечения применяется в качестве реабилитации после гемартрозов, хирургических вмешательств на опорно – двигательной системе.

 

Противовирусная терапия гепатита В и С (пегилированный интерферон, рибавирин).

 

Все пациенты с гемофилией должны быть вакцинированы против гепатитов в детском возрасте и при отрицательных результатах лабораторных тестов во взрослом (ИФА, ПЦР) на гепатиты. Вакцины предпочтительно вводить подкожно. Больные с гемофилией и ВИЧ должны получать пневмококковую вакцину и ежегодно противогриппозную вакцинацию.

 

14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

 

Объем медицинской помощи при других видах стационарного лечения определяется тем профилем протоколов диагностики и лечения, согласно которому произведена госпитализация. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом в разделе «лечение по требованию».

 

14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:

 

Объем медицинской помощи определяется алгоритмами и протоколами диагностики и лечения того состояния, по поводу которого потребовалось оказание медицинских услуг в форме скорой медицинской помощи. Коррекция гемостаза проводится в соответствии с настоящим протоколом в разделе «лечение по требованию». Госпитализация больного с кровотечением должна осуществляться незамедлительно в ближайший многопрофильный стационар. Гематологическая помощь должна быть привлечена в виде консультации и/или санитарной авиации по принципу «вызов помощи на себя» с дальнейшим определением тактики ведения пациента. При оказании помощи допускается использование лекарственных средств «факторов свертывания крови», которые находятся у пациента, предназначенными для амбулаторного введения из средств республиканского бюджета. При введении использовании факторов свертывания крови пациента нужно руководствоваться настоящим протоколом (разделом «лечение по требованию») и инструкцией к препарату, особо обращая внимание на соответствие условиям хранения лекарственного средства.

 

14.4. Хирургическое вмешательство:

 

14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

 

Малоинвазивные хирургические вмешательства, включая стоматологические (удаление 1-2 зубов) могут осуществляться амбулаторно после консультации врача-гематолога, указывающего регламент заместительной терапии. (уровень доказательности С) в соответствии с настоящим протоколом (раздел «лечение по требованию».

До проведения любого хирургического вмешательства и через 2-3 месяца после него необходимо проведение лабораторного исследования на ингибитор к фактору свертывания.

 

14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

 

Плановое хирургическое вмешательство возможно в многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих лабораторную службу, которая обладает техническим и кадровым потенциалом исследования системы гемостаза с определением активности факторов свертывания, ингибирующих антител; анестезиолога, имеющего опыт лечения больных с нарушениями свѐртывания крови; гематолога [2](уровень доказательности С).

 

Хирурги-ортопеды должны получить специальное обучение для проведения хирургического лечения больных с гемофилией.[9]

 

Синовэктомия:

 

Синовэктомию следует предусматривать, если хронический синовит продолжает проявляться с частыми повторяющимися кровоизлияниями, неконтролируемыми другими средствами. Варианты синовэктомии включают химический и радиоизотопный синовиортез и артроскопическую или открытую хирургическую синовэктомию. Нехирургическая синовэктомия – это предпочтительный метод лечения.

 

Радиоизотопная синовэктомия, использующая чистый бета-излучатель (фосфор-32 или иттрий- 90), высокоэффективна, не имеет побочных эффектов, и может выполняться амбулаторно.

 

Одной дозы фактора свѐртывания часто достаточно для одной инъекции изотопа.

 

Реабилитация менее интенсивная, чем после хирургической синовэктомии, но для после неѐ всѐ равно нужно помочь больному снова восстановить силы, проприоцепцию и нормальное функциональное использование сустава.

 

Если радиоизотопа нет в наличии, то химический синовиортез с рифампицином или хлоргидратом окситетрациклина является адекватной альтернативой.

 

Химический синовиортез включает еженедельные инъекции до тех пор, пока синовит не будет взят под контроль

 

Эти болезненные инъекции требуют введения внутрисуставного ксилокаина за несколько минут до инъекции склерозирующего агента, болеутоляющих средств для приѐма внутрь (комбинированный препарат с ацетаминофеном / парацетамолом и опиоидом) и дозы концентрата фактора до каждой инъекции.

 

Хирургическая синовэктомия, открытая или артроскопическая, требует большого запаса фактора свѐртывания как для хирургической операции, так и для продолжительного периода реабилитации. Эту процедуру должна выполнять опытная бригада в специализированном центре по лечению гемофилии. Она рассматривается только тогда, когда менее инвазивные и равно эффективные процедуры безуспешны.

Хирургические вмешательства включают в себя также артроскопию, артродез, остеотомию, протезирование суставов.

 

Лечение псевдоопухоли [1]

 

Лечение зависит от места, размера, темпов роста и влияния на прилегающие структуры. Варианты лечения включают замещение фактора и наблюдение, аспирацию и хирургическую абляцию. Необходима мультидисциплинарная бригада гематологов, хирургов, ортопедов, травматологов, сосудистых и интервенционных хирургов, невропатологов, нейрохирургов, урологов, реаниматологов. Вся бригада должна иметь знания и желательно опыт работы с подобными больными. Предпочтительней республиканский уровень оказания подобной помощи.

 

Рекомендуется шестинедельный курс лечения фактором с последующими повторением магнитно-резонансного исследования. Если опухоль уменьшается, продолжать лечение фактором и периодически повторять магнитно- резонансное исследование.

 

Если необходимо, провести хирургическую операцию; она пройдѐт намного легче, если опухоль сократилась в размерах.

 

Очень важно исключить возможную ингибиторную форму при подобных состояниях и обеспечивать гемостаз при хирургическом вмешательстве с использованием шунтирующих гемостатических средств (эптаког альфа, антиингибиторный коагулянтный комплекс).

 

14.5. Профилактические мероприятия [2]:

 

Так как заболевание является генетически детерминированным, то косвенно, профилактическим мероприятием можно считать осведомленность пациента о возможном развитии заболевания у него или его потомства. С этой целью реализуется соответствующая диагностика.

 

Пренатальная диагностика обычно предлагается тогда, когда в случае идентификации плода c гемофилией, будет рассматриваться прерывание беременности. Однако, еѐ могут проводить и для того, чтобы помочь семье подготовиться и спланировать роды. При родах плода с гемофилией лучше избегать родоразрешающей операции. [20]

 

Пол плода можно определить, используя диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), характерной для хромосомы Y на плазме / сыворотке крови матери после 7-9 недель беременности или ультразвуковое исследование, начиная с 11 недели беременности.

 

Анализ проб хорионических ворсинок (CVS) или биопсия является основным методом пренатальной диагностики, и лучше всего его проводить между 9 и 14 неделями беременности. Биопсия, проводимая в более ранние сроки, повышает риск осложнений, включая ненормальное развитие конечностей плода. (Уровень доказательства А)

 

Амниоцентез можно проводить на 15-17 недели беременности.

14.6. Дальнейшее ведение:

Наблюдение гематолога с целью диспансеризации:

 

• пациенты с тяжелой формой и пациенты, получающие постоянное профилактическое лечение – не менее 4 раз в год;

 

• остальные 1 – 2 раза в год.

 

Наблюдение ортопеда:

· пациенты без нарушений опорно-двигательного аппарата – 1 раз в год;

 

· остальные – не менее 2 раз в год.

 

Наблюдение стоматолога:

· 2 раза в год, при необходимости чаще;

 

· остальные специалисты (врач ЛФК, психолог) должны осматривать пациента не реже 1 раза в год. При необходимости чаще.

 

Контроль уровня фактора и определение ингибитора:

 

• первые 20 дней введения концентрата фактора свертывания – каждые 5 – дней введения;

• после 20, до 50 дней введения 1 раз в 10 дней введения;

• далее – не реже 1 раза в год.

 

Объем лабораторной диагностики на амбулаторном уровне описан в соответствующем разделе настоящего протокола.

 

Терапевты и/или врачи ВОП осматривают пациента по поводу обращений, направляют согласно рекомендациям гематолога на госпитализацию или диспансеризацию. Самостоятельно не определяют индивидуальную программу лечения пациента, а только следуют указаниям гематологов и контролируют эффективность своих действий.

Маршрут пациента с гемофилией и прочими наследственными коагулопатиями на этапе диспансеризации и/или по требованию*

 

 

пациент

 

 

Врач терапевт (ВОП)		Врач гематолог
		Предварительная
		индивидуальная
		программа ведения
		пациента с гемофилией и
		прочими
		наследственными
		коагулопатиями
Диагностические
исследования		Врач гематолог
рекомендованные
гематологом в
индивидуальной
программе
Определение
факторов свертывания
крови		Скорректированная
		индивидуальная
		программа ведения
		пациента с гемофилией
		и прочими
		наследственными
		коагулопатиями
	Врачи узкие
Врач терапевт (ВОП)	специалисты	Врач гематолог
Рецепт на препараты
факторов	Программа лечения в соответствии с рекомендациями
свертывания крови
	узких специалистов
Контроль
самостоятельного
введения препаратов
на дому
Введение препарата
в кабинете
гемофилии
Врач терапевт (ВОП)	Врач реабилитолог
(ЛФК)

 

 

Программа реабилитации

 

15. Индикаторы эффективности лечения [3]:

 

Терапия должна контролироваться клинически и лабораторно. При клиническом контроле, решение о недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии принимается в случаях:

 

• более 2 эпизодов спонтанных гемартрозов в год;

• появления признаков хронического синовита или артропатии;

 

• выраженных спонтанных геморрагических проявлениях другой локализации;

 

Лабораторный контроль заключается в анализе остаточной активности фактора перед следующим введением (не ниже 1%), анализа наличия ингибитора,

 

и по-возможности построения фармакокинетической кривой в течение 3 – 5 дней.

 

Критерии ответа на терапию:

 

· достижение индикаторов эффективности терапии.

 

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

 

16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

 

1) Пивоварова Ирина Алексеевна – MD, АО «Национальный научный медицинский центр» врач гематолог, главный внештатный гематолог МЗСР РК.

 

2) Боранбаева Риза Зулкарнаевна – доктор медицинских наук, РГКП «Национальный центр педиатрии и детской хирургии» директор, главный внештатный детский гематолог МЗСР РК.

 

3) Тургунова Людмила Геннадьевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ "Карагандинский государственный медицинский университет", заведующая кафедрой внутренних болезней №3, врач-гематолог.

 

4) Загурская Елена Юрьевна – АО «Национальный научный медицинский центр», гематолог.

 

5) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна –АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

 

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

 

18. Рецензенты:

 

1) Зоренко В.Ю. – Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гемофилии и других коагулопатий Гематологического центра Министерство здравоохранения Российской Федерации.

 

2) Косанова А.К., – Доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.

 

19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через3

 

года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

 

20. Список использованной литературы:

 

1. World Federation of Hemophilia /Guidelines for the management of hemophilia, 2 edition. Montréal, Québec, Canada: Blackwell Publishing Ltd., 2012. DOI: 10.1111/j.1365-2516.2012.02909.x..

2. Алгоритм ведения больных гемофилией. Утвержден Экспертным Советом Министерства здравоохранения Республики Казахстан № 22 от 11.10. 2011.

 

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN (SIGN publication no. 50). [October 2014]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk. Edinburgh: б.н., 2014.

 

4. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501 внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранени.

 

5. Guidelines for the Management of Hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2005 г.

 

6. Acquired haemophilia A. Dr. Helen CHAN Man Hong. October 2012 г., Specialist in Haematology & Haematological Oncology.

 

7. Thrombin generation and whole blood viscoelastic assays in the management of hemophilia: current state of art and future perspectives. Guy Young, Benny Sørensen, Yesim Dargaud, Claude Negrier, Kathleen Brummel-Ziedins and Nigel S. Key. 2013 г., Blood.

 

8. Протокол ведения больных «Гемофилия». Москва: Проблемы стандартизации в здравоохранении., 2006 г., Т. 3.

 

9. Aspects of current management: orthopaedic surgery in haemophilia. 2012, Rodriguez-Merchan EC. 18, 2012: б.н., Haemophilia, Т. 1, стр. 8 -16.

 

10. Toward optimal therapy for inhibitors in hemophilia. Christine L. Kempton and Shannon L.Meeks. 364-371., 2014: The American Society of Hematology Education program.

 

11. Inhibitor eradication with rituximab in haemophilia: where do we stand. Franchini M, Mannucci PM. 165, Jun 2014 г., Br J Haematol, Т. 6, стр. 600.

 

12. Optimal treatment strategies for hemophilia: achievements and limitations of current prophylactic regimens. J, Oldenburg. 125, 2015 г., Blood, Т. 13.

 

13. Risk stratification for inhibitor development at first treatment for severe hemophilia A: a tool for clinical practice. P. C. Ter Avest,* K. Fischer,* M. E. Mancuso, E.

 

Santagostino, V. J. Yuste,§ H. M. Van Den Berg * And J. G. Van Der Bom*. Hemostasys and Trombosys.

 

14. Guideline on the selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding disorders. D. KEELING,* C. TAIT_ and M. MAKRIS. 14, 2008 г., Haemophilia, стр. 671-684.

 

15. Treatment-related risk factors of inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: the CANAL cohort study for the CANAL Study group From the Van Cre. Samantha C. Gouw, Johanna G. van der Bom, and H. Marijke van den Berg. 2007 г., Blood.

 

16. Scientific Working Group Quality of life and Symptoms guidelines. б.м.: European hematology Association.

 

17. Inhibitors Prevalence, Causes and Diagnosis Owaidah King Faisal Specialist Hospital and RC Saudi Arabia. M., Tarek. March 2012 г., Hemophilia.

18. A randomized comparison of bypassing agents in hemophilia complicated by an inhibitor the FEIBA NоvoSeven Comparative Study. Astermark J. Donfield SM, DiMichele D.M. et.al.. 2, 2007 г., Blood, Т. 109, стр. 546 - 545.

 

19. How I treat imhibitors in haemophilia. Makris M., Hay C.R.M., Gringeri A., Doirons R.. 18, 2012 г., Haemophilia, стр. 48-53.

 

20. Pregnancy in carriers of hemophilia. Chi C, Lee CA, Shiltagh N, Khan A, Pollard D, Kadir RA.. 14, 2008 г., Haemophilia, Т. 1, стр. 56 - 54.

 

21. Switching treatments in haemophilia: is there a risk of inhibitor development Angelo Bianchi. 94, European Journal of Haematology, стр. (284–289).

 

22. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

 

23. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 сентября 2011 года № 593 «Об утверждении Республиканского лекарственного формуляра» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29.12.2014 г.

____________________________________________________________

 

 

Приложение 1

 

Основные осложнения гемофилии [9] [6] [1] [8].

 

1.Осложнения со стороны костно – суставной системы:

 

Наиболее вероятными участками кровоизлияний являются кровоизлияния в суставы и мышцы конечностей. У ребѐнка с тяжѐлой гемофилией, первый гемартроз, как правило, происходит, когда ребѐнок начинает ползать и ходить; обычно в возрасте до двух лет, но иногда позже. При неадекватном лечении, повторяющиеся кровоизлияния приводят к прогрессирующему ухудшению состояния суставов и мышц, к резкой потере функциональности из-за потери подвижности, мышечной атрофии, боли и деформации суставов, и контрактур в течение первых-вторых десяти лет жизни.

 

Синовит обусловлен постоянным воспалительным процессом после гемартрозов в области синовиальной оболочки, которая в последствии гипертрофируется.

 

Хроническая гемофилическая артропатия:

 

Хроническая гемофилическая артропатия может развиться в любое время, начиная со второго десятилетия жизни (и иногда раньше), в зависимости от тяжести кровоизлияния и его лечения. Обусловлен попаданием крови на хрящевую ткань сустава во время гемартроза и усиливается при непроходящем хроническом синовите и повторяющемся гемартрозе, приводя к необратимому поражению сустава. При продолжающейся потери хрящевой ткани развивается прогрессивный артрит, который, включает:

 

вторичные контрактуры мягких тканей атрофию мышц ангулярные деформации

 

Деформация может также усугубляться контрактурой, следующей за мышечными кровоизлияниями или невропатией. Стадии артропатии определяются рентгенологически (см. таблицу 4)

 

У больных гемофилией переломы встречаются не часто, возможно из-за более низкой способности к передвижению и более низкой интенсивности физической активности. Однако больной с гемофилической артропатией может рисковать получить переломы вокруг суставов со значительной потерей амплитуды подвижности и в костях с остеопорозом.

 

2. Псевдоопухоли:

 

Псевдоопухоль – это потенциально угрожающее жизни состояние, уникальное для гемофилии, которое происходит в результате неадекватного лечения кровоизлияний в мягкие ткани, обычно в мышцы, прилегающие к кости, которые могут быть непосредственно поражены. Они чаще всего наблюдаются в длинной трубчатой кости или тазу. При отсутствии лечения Псевдоопухоль может

достичь огромных размеров, оказывая давление на нервно-сосудистые структуры и приводя к патологическим переломам. В коже может образоваться свищ. развивается из гематом, патогномонична только для тяжелой формы гемофилии. В процессе развития Псевдоопухоли выделяют три фазы: 1-начальная или обратимая, характеризующаяся формированием вокруг гематомы грануляционного вала, продолжается в среднем около 6 месяцев. На этом этапе возможно спонтанное самоизлечение (детский тип Псевдоопухоли) и регресс на фоне шестинедельного курса заместительной терапии препаратами факторов свертывания.2-фаза необратимых изменений, характеризуется полным замещением грануляционной фазы зрелой фиброзной, представляет собой ложную геморрагическую кисту, заполненную кровяным детритом и некротическими массами. 3-фаза осложнений зависит от локализации патологического процесса (например, дислокация магистральных сосудов, почек, органов брюшной полости, разрушение крыла подвздошной кости, прорыв наружу через некротизированную капсулу и мягкие ткани и т.д.)

 

3.Ингибиторная форма:

 

«Ингибиторы» при гемофилии относятся к антителам иммуноглобулина (IgG), которые нейтрализуют факторы свѐртывания. В настоящее время, когда концентраты факторов свѐртывания подвергаются соответствующей вирусной инактивации, ингибиторы факторов FVIII и FIX считаются самыми сильными осложнениями при лечении гемофилии. Развитие ингибитора зависит от наличия генетических и негенетических факторов (возраст начала заместительной терапии, интенсивность лечения, тяжелые кровотечения, оперативные вмешательства). [10]

 

Присутствие нового ингибитора следует подозревать у любого больного, который клинически не отвечает на лечение факторами свѐртывания, особенно, если он прежде отвечал на такое лечение. В этой ситуации, шансы на возврат к норме и период полувыведения перелитого фактора свѐртывания сильно снижаются. Ингибиторы чаще встречаются у больных с тяжелыми формами гемофилии по сравнению с больными с умеренной или легкой формами гемофилии. Кумулятивная частота (т.е. риск в течение жизни) развития ингибитора при тяжелой гемофилии типа А находится в диапазоне 20-30% и приблизительно 5-10% при умеренной и легкой форме заболевания.[11]

 

В развитых странах при тяжелой форме гемофилии типа А ингибитор в среднем развивается к 3 годам жизни и раньше. При умеренной и легкой гемофилии типа А, ингибитор развивается ближе к 30 годам, и часто наблюдается при интенсивном лечении фактором FVIII во время хирургической операции [10] [1] [11] [12] [13]. При тяжелой гемофилии ингибиторы не меняют локализацию, частоту или тяжесть кровоизлияния. При умеренной или легкой гемофилии ингибиторы могут нейтрализовать эндогенно синтезируемый фактор FVIII, при этом фактически преобразуя фенотип больного в тяжелый.

 

Проявления кровоизлияний при умеренной / легкой гемофилии, осложнѐнных ингибиторами, чаще напоминают проявления наблюдаемые у больных с приобретенной гемофилией типа А (из-за аутоантител фактора FVIII с большим

преобладанием кровоизлияний подкожных, в слизистую оболочку, урогенитальных и желудочно-кишечных. Следовательно, риск сильных осложнений или даже смертельного исхода от кровоизлияния у этих больных может быть значительным.

 

Ингибиторы намного реже встречаются при гемофилии B и имеют место у менее 5% пораженных больных.

 

Во всех случаях, ингибиторы затрудняют лечение гемофилии заместительными концентратами факторов. Поэтому больные, находящиеся на терапии фактором свѐртывания, должны проходить скрининговые тесты на развитие ингибитора.

[19]

 

Детям скрининг на ингибиторы следует проводить один раз каждые 5 дней лечения фактором до 20 дней лечения, каждые 10 дней лечения фактором между 21 и 50 днѐм лечения, и, по крайней мере, два раза в год в течение 150 дней лечения. Для взрослых с более чем 150 днями лечения фактором, помимо 6-12 месячной оценки, любое отсутствие реакции на заместительную терапию концентратов адекватного фактора у ранее реагирующих больных является показанием для оценки на наличие ингибитора. [15]

 

Измерение ингибитора следует также проводить у всех больных, которые интенсивно лечились в течение более пяти дней, в течение четырѐх недель с момента последнего вливания. Ингибиторы следует также оценивать перед хирургической операцией или если тесты на возвращение к норме не такие как ожидаются, и когда в послеоперационный период клиническая реакция на лечение кровоизлияния ниже оптимальной. [16]

 

Низкореагирующий ингибитор определяется как уровень ингибитора, который постоянно удерживается < 5 ЕБ/мл, в то время как высокореагирующий ингибитора определяется по уровню ≥ 5 ЕБ/мл.

 

Высокореагирующие (см понятие в разделе лабораторной диагностики) ингибиторы имеет тенденцию не исчезать. Если их не лечить в течение долгого времени, то уровни титров могут упасть и даже стать не обнаруживаемыми, но при этом повторное лечение отдельными продуктами фактора через три-пять дней может дать повторную анамнестическую реакцию. [17]

 

Некоторые ингибиторы с низким титром имеют транзиторную форму, исчезая в течение шести месяцев первоначального документирования, несмотря на недавние антигенное лечение концентратами фактора.

 

Ингибиторы с очень низкими титрами могут не обнаруживаться тестом на ингибиторы Бетезда, но могут быть обнаружены ввиду низкого уровня возврата к норме и / или укороченного периода полувыведения (T-1/2) после введения фактора свѐртывания.

 

У почти 50% больных с гемофилией В с ингибиторами могут развиваться сильные аллергические реакции, включая анафилаксию, на введение фактора FIX. Такие реакции могут быть первым симптомом развития ингибитора.

 

4. Осложнения, возникающие из-за инфекций, передающихся при переливаниях крови, и других инфекций:

Появление и передача инфекций ВИЧ, вируса гепатита B и вируса гепатита C через продукты факторов свѐртывания привело к высокой смертности больных гемофилией в 1980-ые годы и в начале 1990-х годов [1]. Многие исследования, проведѐнные во всѐм мире, указывают на то, что передача инфекций ВИЧ, вируса гепатита B и вируса гепатита C через концентраты фактора почти полностью устранена. Распространение вирусных инфекций у пациентов взрослой возрастной категории и диагнозом гемофилия в Республике Казахстан обусловлено тем, что до 2009 года заместительная терапия проводилась преимущественно с использованием криопреципитата. В настоящее время, при проведении адекватной заместительной терапии препаратами факторами свертывания крови имеется возможность терапии данных инфекций, которые рассмотрены в соответствующих разделах настоящего протокола.[21]

 

 

Приложение 2 Другие виды лечения, оказываемые при возникновении некоторых распространенных видов кровотечений [2,3]:

 

Острый гемартроз.

 

Целью лечения острого гемартроза является остановка кровоизлияния в кратчайшие сроки. Желательно это сделать, сразу же после того, как больной ощутит «ауру», чем после наступления явного отека и боли

 

 

В случае развития острого гемартроза необходимо предпринять следующие действия:

 

- Ввести препарат фактора свертывания крови VIII\IX (в зависимости от типа гемофилии) в дозе 20-30 МЕ/кг веса больного. В случае отсутствия полного регресса патологической симптоматики через 12 часов повторить введение препарата -Защитить пораженный сустав от статической нагрузки массы тела не менее чем

 

на 24–48 ч, в том числе поддержка костылями и фиксаторами.

 

- Пораженная конечность должна быть полностью расслаблена в наиболее комфортном для нее положении, что способствует ускорению рассасывания отека.

 

- Холод способствует уменьшению отека, предупреждает дальнейшее кровотечение и облегчает боль. Необходимо использовать криопакеты сразу же после появления первых симптомов кровотечения. Криотерапию следует применять по 10–15 мин каждые 2 часа и не допускать контакта хладагента с кожей во избежание термической травмы.

 

- Компрессия снижает отечность, следовательно, и боль. Целесообразно применять эластичные бинты или фиксаторы, однако следует помнить, что слишком тугая давящая повязка может вызвать дополнительные повреждения ткани. Желательно не допускать складок при наложении повязок и не оставлять их на ночь.

 

- Возвышенное положение конечности снижает приток крови и способствует оттоку крови из поврежденной области. Приподнимать конечность следует выше уровня сердца, освободив ее от сдавливающей повязки, на 20 минут, возвращая в исходное положение на 20

 

Мышечные кровоизлияния: могут произойти в любой мышце тела,обычно из-за прямого удара или внезапного растяжения.

 

Мышечное кровоизлияние определяется как эпизод кровоизлияния в мышцу, определѐнное клинически и / или с помощью визуализирующих исследований, обычно связанный с болью и / или опуханием и ухудшением функциональности, например, хромотой из-за кровоизлияния в заднюю часть голени [1].

Раннее распознание и соответствующее лечение мышечных кровоизлияний важно для предупреждения стойкой контрактуры мышц, повторного кровоизлияния и образования псевдоопухолей.

 

Места мышечных кровоизлияний, которые связаны с повреждением нервно-сосудистого пучка, таких как глубокие группы мышц-сгибателей в конечностях, потребуют немедленного лечения, чтобы предупредить стойкое повреждение и потерю функциональности.

 

Эти группы включают:

 

подвздошно-поясничную мышцу (риск феморально-кожного, бедренного и феморального паралича)

 

верхне-задние и глубокие задние отделы низа ноги (риск повреждения заднего большеберцового и глубокого малоберцового нерва)

 

группу мышц-сгибателей предплечья (риск ишемической контрактуры Фолькмана)

 

Кровоизлияние может также иметь место в поверхностных мышцах, таких как двуглавая мышца, задние мышцы бедра (трицепс голени), икроножная мышца, четырѐхглавая мышца и ягодичные мышцы.

 

Симптомы мышечного кровоизлияния: Ноющая боль в мышце

 

Удерживание конечности в положении комфорта Сильная боль при растягивании мышцы Боль при активном сокращении мышцы

 

Напряжение и болезненность при пальпации, и возможное опухание Поднять фактор больного как можно скорее, желательно, когда больной почувствует первые признаки дискомфорта или после травмы. Если есть повреждение нервно-сосудистого пучка, поддерживать уровень от пяти до семи дней или дольше, как показывают симптомы. Дать покой повреждѐнной части и приподнять конечность. На мышцу в положении комфорта наложить шину и довести конечность до положения функциональности, насколько позволит боль. Если это помогает, вокруг мышцы на 15-20 минут каждый час можно прикладывать холодные пакеты / пакеты со льдом. Лѐд не должен быть в прямом контакте с кожей. В случае кровоизлияний в критические места, вызывающие синдром сдавливания, и если требуется длительная реабилитация, часто необходимы неоднократные вливания в течение двух-трѐх дней или намного дольше. Больного следует непрерывно наблюдать на случай повреждения нервно-сосудистого пучка; в таких случаях может потребоваться фасциотомия.

 

Поскольку мышечные кровоизлияния могут привести к значительной потере крови, если необходимо, следует проверять и корректировать уровень гемоглобина.

 

Физиотерапию следует начинать как можно скорее при уменьшении боли и проводить еѐ постепенно для восстановления полной длины, силы и функциональности мышцы.

 

Во время этого процесса разумно лечение фактором, кроме тех случаев, когда физиотерапевт имеет опыт в лечении гемофилии. Для этого может потребоваться периодическое наложение гипса или шин. Если был повреждѐн нерв, то

потребуется поддерживающая повязка. Усиливающая боль во время физиотерапии может означать повторное кровоизлияние и должна регулярно подвергаться оценке.

 

Кровоизлияние в подвздошную-поясничную область.

 

У этого типа мышечного кровоизлияния уникальное проявление. Признаки могут включать боль внизу живота, в паху, и / или в пояснице и боль при растягивании, но не при вращении, тазобедренного сустава. При этом в средней части бедра может наблюдаться парестезия и другие признаки сдавливания феморального нерва, такие как потеря коленного рефлекса и слабость в четырѐхглавой мышце. Симптомы могут быть похожими на острый аппендицит, включая положительные симптомы щеткина-блюмберга.

 

Срочно поднять уровень фактора больного. Поддерживать уровень от пяти до семи дней или дольше в зависимости от симптомов Госпитализировать больного для наблюдения и контроля боли. Придерживаться

 

строго постельного режима. Ходьба с костылями не разрешается, поскольку для ходьбы требуется сокращение мышц Ограничить активность больного до исчезновения боли и улучшения разгибания

 

бедра. Программа физиотерапии с тщательным наблюдением – ключ к восстановлению полной активности и функциональности и предупреждению повторного кровоизлияния. До возврата к полной активности рекомендуется восстановление полного разгибания бедра.

 

При сохранении остаточного нервномышечного дефицита может потребоваться дополнительная ортопедическая поддержка.

 

Почечное кровотечение Следует назначить полный постельный режим, интенсивную гидратацию (3000

 

мл воды на 1 кв. метр площади тела) в течение 48 часов, ввести препараты факторов свертывания крови в дозе 20-25 МЕ/кг веса больного. Не использовать антифибринолитики.

 

При отсутствии клинического улучшения в течение 2х суток, либо рецидивирующего характера кровотечения необходима консультация уролога для исключения патологии мочевыводящих путей.

 

минут. [2] [3] [4] [5] [6] [7]

 

Кровоизлияние в брюшную полость:

 

Острое кровоизлияние в брюшную полость, включая кровоизлияния в забрюшинное пространство, может проявляться болью в животе и вздутием живота и может ошибочно принято за инфекционные и другие заболевания, требующие хирургического вмешательства. Оно может также проявляться в виде паралитической непроходимости кишечника. Могут потребоваться соответствующие рентгенологические исследования.