Клинические Характеристика признаки

Гематомы - кровоизлияния в подкожную область (по типу синяков, экхимозов), мышечные ткани, наиболее часто локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую

	нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца
	бедра, трехглавая мышца голени); гематомы в местах
	инъекций (поствакцинальные, манипуляционные)
Гемартроз	-кровоизлияние в суставы. Острый гемартроз
	сопровождается болевым синдромом, обусловленным
	повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в
	объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь.
	При больших кровоизлияниях может определяться
	флюктуация. Если гемартроз возник после травмы, нужно
	исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной
	перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей).
Гематурия	- наличие крови в моче. Может возникать спонтанно или в
	связи с травмами поясничной области. Гематурия может
	сопровождаться дизурическими явлениями, приступами
	почечной колики, обусловленными образованием сгустков
	крови в мочевыводящих путях. На основании исследования
	почек у больных гемофилией могут быть обнаружены такие
	нефрологические нарушения, как почечный капиллярный
	некроз, гидронефроз, пиелонефрит. Макрогематурия у
	больных гемофилией обусловлена наличием конкрементов в
	мочевом пузыре, пиелоэктазией, гидронефрозом. Гематурия
	может быть единственным симптомом начальной стадии
	гидронефроза, возникая вследствие внезапного и быстрого
	снижения внутрилоханочного давления. Особенно тяжело
	гематурия протекает у больных с ингибиторной формой
	гемофилии. Диагностика причин гематурии у больных
	гемофилией позволяет определить тактику дальнейшей
	терапии, как консервативной, так и оперативной.
Желудочно –	- кровоизлияния из сосудов желудочно – кишечного тракта.
кишечные	Характеризуются появлением гематомезиса - рвоты в виде
кровотечения	«кофейной гущей», меленой.	Профузные желудочно-
	кишечные кровотечения при гемофилии могут быть
	спонтанными. Они могут быть вызваны приемом
	ацетилсалициловой	кислоты,	других	нестероидных
	противовоспалительных средств. Кроме того, источником
	кровотечения являются латентные язвы желудка и
	двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты,
	геморроидальные узлы.
Кровоизлияния в	- могут имитировать острое хирургическое заболевание
брыжейку и	органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечную
сальник	непроходимость и др.) и сопровождаются соответствующими
	симптомами.
Кровоизлияния в	- возникают в связи с травмой.	В отдельных случаях
головной и	причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический
спинной мозг и их	криз или прием	препаратов, значительно	нарушающих

оболочки	гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая
	кислота, бутадион и др.). Проявляются симптоматикой,
	характерной для нарушения мозгового кровообращения.
Кровотечения при	«Отсроченные» кровотечения
экстракции зубов
Таблица 3
	Участки кровоизлияний при гемофилии [1]
		Суставы
Серьезные		Мышцы
		Слизистые носа, рта, десен, мочевого тракта
		Внутричерепные
Жизненноугрожающие	Шея/горло
		Желудочно – кишечный тракт

 

11.1 Жалобы и анамнез:

 

Обычно больные чувствуют ранние симптомы кровоизлияния даже до проявления физических признаков. Такое ощущение они часто описывают как покалывающее ощущение предчувствия приступа или «ауру».[1]

 

· спонтанные кровоизлияния в крупные суставы; мышцы, мягкие ткани, это сопровождается жалобами на боли в соответствующих анатомических зонах;

 

· при наличии синовита, артроза отмечаются жалобы на «припухлость, отечность сустава», болезненные ощущения при движении в суставах;

 

· при наличии стойких контрактур – жалобы на ограничение движений вплоть до полной обездвиженности конечности, укорочение и утончение конечности в результате атрофии мышечной ткани;

 

· кровоизлияния на кожных покровах в виде гематом, синяков;

 

· спонтанные кровотечения из слизистых оболочек полости рта и носа;

· макрогематурия;

· головная боль и рвота (как признаки кровоизлияния в головной мозг);

· гематомезис - рвота «кофейной гущей», мелена;

 

· при псевдоопухоли – потемнение кожи, иногда прорывание содержимого наружу через свищевой канал.

 

Анамнез: следует обратить внимание на:

 

· наличие кровоточивости у родственников, особенно по линии матери (у 2/3 пациентов имеется семейный анамнез);

 

· наличие послеродовых осложнений в виде геморрагического синдрома (кровотечение у матери, кровотечение из пуповины или кефалогематома у новорожденного);

 

· условия возникновения кровоизлияния (кровотечения) (впервые, повторно, спонтанные либо посттравматические);

· наличие кровотечений при ранее проводимых оперативных вмешательствах (в том числе удаление зубов);

 

· наличие наследственной отягощенности в отношении гемофилии;

 

· указание на проведение ранее терапии антигемофильными препаратами; если да, то необходимо уточнить какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции;

 

· указание на проведение обследования на выявление ингибирующих антител к факторам свертывания, если да – каковы его результаты;

 

· давность кровоизлияния при гемартрозах, уточнить его интенсивность, при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, наличие и интенсивность болевого синдрома в настоящее время.

 

Принято использовать специализированный опросник для больных гемофилией, который утверждается в организации на основе международных рекомендаций.

 

[5]

 

11.2 Физикальное обследование:

 

Проводится осмотр кожных покровов, видимых слизистых и опорно – двигательной системы. В зависимости от степени тяжести гемофилии выявляются клинические признаки геморрагического синдрома (таблица 1).

 

 

11.3 Лабораторные исследования:

 

Лабораторные исследования должны проводиться в каждом регионе Республики Казахстан. Лабораторные исследования должны проводиться в лабораториях, где внедрен внутренний и внешний стандарт качества. Врачи лаборанты должны иметь сертификат или иное подтверждение прохождения обучения по диагностике болезни гемофилию.

 

Принципы лабораторной диагностики: [6] [1]

 

Пробы крови следует собирать в соответствии со стандартными методическими указаниями (стандартами операционных процедур, рекомендованных в Республике Казахстан).

 

Пробы предпочтительно собирать вблизи лаборатории, чтобы обеспечить их быструю транспортировку. Пробы нужно тестировать в течение четырѐх часов с момента сбора.

 

Результаты тестов могут изменяться в зависимости от условий хранения проб. Повышенные температуры (>25°C) могут со временем привести к потере активности фактора FVIII, в то время как хранение в холоде (2-8°C) ведѐт к холодовой активации. Поэтому пробы следует держать при температурах между 20°C и 25°C где это возможно, но в течение не более четырѐх часов.

 

Венепункция должна быть чистой, причѐм проба должна отбираться в течение одной минуты после установки жгута без длительного застоя крови в венах.

Кровь следует забирать в пластмассовый шприц или вакуум-содержащие системы отбора проб крови. Игла должна быть 19-21 калибра для взрослых и 22-23 калибра для маленьких детей. Отбор проб через периферические венозные катетеры или негепаринизированные центральные венозные катетеры может быть успешным для многих тестов гемостаза.

 

Для тестов по свѐртываемости крови следует избегать взятия проб крови из постоянного катетера.

 

Следует также избегать вспенивания проб крови. Зачастую бывает полезно отказаться от первых 2 мл взятой крови.

 

Пробы для исследования коагулограммы следует собирать в цитратные пробирки, содержащие от 0,105 молей до 0,109 молей (c 3.2%) водного раствора дигидрата тринатрийцитрата, поддерживая соотношение крови к цитрату 9:1. Если пробирка содержит менее 80% необходимого объѐма, то это может отрицательно отразиться на результатах. Более высокие концентрации 3,8% тринатрийцитрата уже больше не рекомендуются. Быстрое и правильное перемешивание с раствором цитрата следует производить путѐм осторожного переворачивания пробирки.

 

Если пробы крови для исследования коагулограммы невозможно обработать в течение четырѐх часов со времени сбора, то бедную тромбоцитами плазму можно заморозить при температуре -30°C и хранить в течение нескольких недель, или до шести месяцев, если их хранить при температуре -70°C [3]. Хранение при температуре -20°C обычно не адекватно. Замороженные пробы следует быстро оттаивать в течение четырѐх-пяти минут при температуре 37°С, чтобы избежать образования криопреципитата.

 

Плазму, которая гемолизировала во время сбора и обработки, анализировать нельзя.

 

· общий анализ крови: определяется анемия при значительных илирецидивирующих кровотечениях; количество тромбоцитов находится в пределах референтных величин и нет явных причин дисфункции тромбоцитов; при отсутствии кровотечений, достаточном уровне фактора свертывания в крови, в общем анализе крови может не определяться никаких патологических изменений.

 

· коагулограмма: определяется удлинение активированногочастичного тромбопластинового времени при нормальных показателях протромбинового времени, тромбинового времени. Снижение активности фактора свертывания крови VIII/IX ниже 50%, при нормальной активности и свойствах фактора Виллебранда; дополнительно для исключения ингибиторной формы проводят тест на наличие ингибирующих антител (IgG) к факторам свертывания VIII или IX. Определение ингибирующих антител (IgG) в крови пациента расценивается как наличие осложнения в виде ингибиторной формы гемофилии.

 

По данным анализа активности фактора свертывания крови VIII/IX устанавливают также степень тяжести (см таблицу 1).

 

· ристоцетин-кофакторная активность – или количественноесодержание фактора фон Виллебранда выполняется на этапе дифференциальной диагностики для исключения болезни Виллебранда (при болезни Виллебранда – этот показатель ниже референтных значений);

· тест восстановления (recovery) высчитывается математически.Измеряется в абсолютных цифрах и/ или процентах. Методика применяется при оценке эффективности ИИТ терапии, при отсутствии эффекта от проводимой терапии факторами свертывания крови, индивидуальном подборе терапии.