Зміна лікування антидепресантами (порівняння стратегій)

Дані були доступні для порівняння наступних стратегій зміни призначень: перехід на венлафаксин у порівнянні з переходом на SSRI (циталопрам або пароксетин) і перехід на флуоксетин плюс оланзапін в порівнянні з переходом на флуоксетин. Ця частина огляду оновлює огляд венлафаксину в лікуванні резистентної депресії, включений в попередню настанову.

Таблиця 106: Резюме характеристик включених досліджень з продовження лікування антидепресантами порівняно зі зміною призначення або зміною лікування

 

	Продовження лікування антидепресантами проти зміни	Зміна лікування (порівняння препаратів)
Кількість випробувань, учасників	3 РКВ (433)	5 РКВ (1285)
IDs досліджень	(1) CORYA2006 (2) Ferreri2001 (3) SHELTON2005	(1) CORYA2006 (2) ENOXSMITH2008 (3) Poirier1999 (4) SHELTON2005 (5) Thase2002a*
Кількість/% жінок	(1) 119/73 (2) 104/ не відомо (3) 210/68	(1) 303/73 (2) 406/42 (3) 122/72 (4) 288/68 (5) 166/68
Середній вік (діапазон, якщо немає даних)	(1) 46 (2) Не дано (3) 42	(1) 46 (2) 42 (3) 21–62 (4) 42 (5) 21–65
Група лікування 1	(1) Продовження венлафаксину (2) Продовження флуоксетину (3) Продовження нортриптиліну	(1) Перехід на флуоксетин+олазапін (2) Перехід на венлафаксин (3) Перехід на венлафаксин 4) Перехід на флуоксетин+олазапін (5) Перехід на іміпрамін
Група лікування 2	(1) Перехід на флуоксетин (2) Перехід на міансерін (3) Перехід на флуоксетин	(1) Перехід на флуоксетин (2) Перехід на циталопрам (3) Перехід на пароксетин (4) Перехід на флуоксетин (5) Перехід на сертралін
Заклад	(1) Не відомо (2) Стаціонарні/амбулаторні (3) Не відомо	(1) Не відомо (2)–(3) Стаціонарні/амбулаторні (4) Не відомо (5) Амбулаторні
Тривалість лікування	(1) 12 тижнів (2) 6 тижнів (3) 8 тижнів	(1)–(2) 12 тижнів (3) 4 тижні (4) 8 тижнів (5)12 тижнів

*Учасники в цьому випробуванні були рандомізовані на початкове лікування і зміну стратегії, а потім проведено аналіз окремо.

Таблиця 107 Резюме профілю доказів щодо продовження лікування антидепресантами проти зміни призначення після неадекватної відповіді на лікування

 

	Нортриптилін проти флуоксетину	Флуоксетин проти міансерину	Венлафаксин проти флуоксетину
Середні бали депресії в кінцевій точці (самооцінка)	WMD 1,05 (–1,31 до 3,41)	WMD 1,8 (–1,63 до 5,23)	WMD –2,03 (–5,22 до 1,16)
Якість	Помірна	Низька	Низька
Кількість досліджень/учасників	K =1; n=210	K=1; n=72	K =1; n _ 119
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 02.03	Pharm next-step 02.03	Pharm next-step 02.03
Немає відповіді	ВР 1,07 (0,69 до 1,66) 30,9% проти 28,.9%)	ВР 1,19 (0,8 до 1,78) (63,2% проти 52,9%)	ВР 0,94 (0,78 до 1,12) (78% проти 83,3%)
Якість	Низька	Низька
Кількість досліджень/учасників	K =1; n=210	K=1; n=72	K =1; n= 119
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 02.01	Pharm next step 02.01	Pharm next-step 02.01
Немає ремісії	ВР 1,32 (0.68 до 2,56) (17,6% проти 13,4%)	ВР 1,26 (0,94 до 1,69) (81,6% проти 64,7%)	ВР 0,74 (0,55 до 1,01) (50,8% проти 68,3%)
Якість	Низька	Низька	Помірна
Кількість досліджень/учасників	K =1; n=210	K=1; n=72	K =1; n=119
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 02.02	Pharm next step 02.02	Pharm next-step 02.02
Дострокове припинення лікування	ВР 0,6 (0,29 до 1,24) (11.8% versus 19.7%)	ВР 1,27 (0,65 до 2,48) (25.4% versus 20%)	Не повідомляється
Якість	Низька	Низька	–
Кількість досліджень/учасників	K =1; n=210	K =1; n=119	–
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 02.04	Pharm next-step 02.04	–
Дострокове припинення лікування через побічні ефекти	ВР 1.04 (0.20 to 5.56) (2.9% versus 2.8%)	RR 0.52 (0.23 to 1.17) (18.4% versus 35.3%)	RR 0.34 (0.04 to 3.17) (1.7% versus 5%)
Якість	Низька	Низька	Низька
Кількість досліджень/учасників
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 02.05	Pharm next-step 02.05	Pharm next-step 02.05

 

Не було ніякої різниці між стратегіями зміни призначення, з яких були доступні дані з будь-яких заходів, крім кількості пацієнтів, які достроково припинили лікування через побічні ефекти, які виступали за флуоксетин порівняно з флуоксетином плюс оланзапін. Поєднання двох РКВ, в яких пацієнти, які не відповіли на лікування, були рандомізовані на отримання венлафаксину або SSRI, не показали значної переваги венлафаксину (LENOX-SMITH2008; Poirier1999). Більш раннє дослідження (у тяжко хворих пацієнтів) показало перевагу венлафаксину в деяких результатах за повідомленням у попередній настанові, але пізніше дослідження цього не показало. Вторинний аналіз пізнішого дослідження, проте, показав перевагу венлафаксину у вторинному аналізі тяжкохворих пацієнтів. отже, невизначено, чи венлафаксин має перевагу у пацієнтів з важкою депресією. Докази з важливих результатів і загальна якість доказів представлені в таблиці 108. Повний профіль та пов'язані з ними графіки ”форест плот“ є в Додатку 16 і додатку 19с відповідно.

 

Таблиця 108: Резюме профілю доказів зі зміни антидепресанта (порівняння стратегій) після неадекватної відповіді на антидепресант

 

	Венлафаксин SSRI	Флуоксетин + оланзапін проти флуоксетину
Середні бали депресії в кінцевій точці (самооцінка)	WMD -0,5 (-2,09 до 1,09)	WMD -1,13 (-3,22 до 0,97)
Якість	Помірна	Низька
Кількість досліджень/учасників	K =2; n =526	K =2; n =591
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 03.02	Pharm next-step 03.04
Немає відповіді	ВР 0,91 (0,73 до 1,14) (61,6% проти 65,5%)	ВР 0,88 (0,74 до 1,05) (47% проти 40,6%)
Якість	Низька	Помірна
Кількість досліджень/учасників	K =2; n =519	K =2; n =591
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 03.01	Pharm next-step 03.04
Немає ремісії	ВР 0,91 (0,67 до 1,24) (52,2% проти 54,5%)	ВР 1 (0,69 до 1,47) (5,37% проти 34,2%)
Якість	Низька	Дуже низька
Кількість досліджень/учасників	K =2; n =519	K =2; n =591
Номер графіка ”форест плот“	Pharm next-step 03.01	Pharm next-step 03.04
Дострокове припинення лікування з будь-якої причини	Венлафаксин SSRI	Флуоксетин + оланзапін проти флуоксетину
Якість	ВР 1,19 (0,85 до 1,67) (22,2% проти 18,7%)	ВР 1,12 (0,79 до 1,59) (23,1% проти 19,8%)
Кількість досліджень/учасників	Низька	Низька
Номер графіка ”форест плот“	K =2; n =529	K =2; n =591
Дострокове припинення лікування через побічні ефекти	Pharm next-step 03.03	Pharm next-step 03.04
Якість	ВР 1,17 (0,58 до 2,36) (6,1% проти 5,2%)	ВР 2,41 (1,07 до 5,43) (10% проти 3,5%)
Кількість досліджень/учасників	Низька	Висока
Номер графіка ”форест плот“	K =2; n =529	K =2; n =591

 

Одне дослідження рандомізувало пацієнтів на стратегії початкового лікування і зміни призначення, і це було проаналізовано окремо (Thase2002a). Воно не показало статистично значущих переваг будь-якої зі стратегій (сертраліну порівняно з іміпраміном або іміпраміну з сертраліном), хоча була перевага у тих, хто починав з іміпраміну і перейшов на сертралін після неадекватної відповіді (див. додаток 16с).

На додаток до сліпих РКВ, які були включені в мета-аналіз, пошук дав два великих відкритих рандомізованих дослідження. У першому (Baldomero et al., 2005) пацієнти, які не відповіли на лікування на один антидепресант були рандомізовані на отримання венлафаксину або іншого антидепресанту, а в другому (STAR * D, Rush et al., 2003)¹⁸⁵ ті, хто не відповів на лікування циталопрамом були рандомізовані на зміну антидепресанту або на збільшення дози препарату; тих, хто не входив у ці рамки, були далі рандомізовані. Обидва ці дослідження були виключені з основних аналізів, оскільки вони були відкритими, але описані у розповідній формі тут, тому що вони важливі у цій області.

Перше велике 24-тижневе відкрите дослідження (Baldomero et al., 2005) включало 3502 амбулаторних пацієнтів з важкими депресивними розладами, симптомами підпорогової депресії (8,7%) і дистимії (16%), чиї симптоми депресії (бали за HRSD вище 17) не відповіли на лікування антидепресантами (найчастіше SSRI) протягом 4 тижнів; 1830 учасників були рандомізовані на венлафаксин-XR (середня доза 164 мг) і 1672 на інші антидепресанти, ніж використовувані в попередньому лікуванні, в тому числі флуоксетин (17%), пароксетин (21,3%), циталопрам (20,1%), сертралін (19,1%) та міртазапін (7,9%). Була невелика різниця в середніх балах депресії в кінцевій точці між групою венлафаксину та групою інших антидепресантів: венлафаксин 7,89 (SD 6,5) і інші антидепресанти 8,84 (6,7). Проте, 967 пацієнтів (52% від рандомізованих), які приймали венлафаксин, досягли ремісії (HRSD <= 7), як і 755 (45% від рандомізованих), які приймали інші антидепресанти. Показники відповіді (50%-ве зниження базової оцінки HRSD) були 1262 (69%) в групі венлафаксину і 1034 (62%) в групі інших антидепресантів. Цифри розраховані від числа рандомізованих, а не з популяції “наміру лікуватися“, використовувані авторами дослідження.

_____________________________________________________________________

¹⁸⁵Багато документів були опубліковані з дослідження STAR * D. Ті, що містять дані, наявні у цій настанові, наведені в Додатку 17, і дослідження посилання з Rush і його колег (2003), яка дає огляд дизайну дослідження.

 

Оскільки дослідження STAR*D (Rush et al., 2003) включає групи зміни призначення групи збільшення дози, дані цих досліджень узагальнені далі в розділі збільшення дози.

Клінічні резюме

Враховуючи брак доказів з досліджень зміни призначення, докази з досліджень первинної ефективності, в яких безпосередньо порівнювалися антидепресанти, також були розглянуті. при екстраполяції даних з цих досліджень на тих, чия депресія не відповіла на лікування при послідовних випробуваннх антидепресантів, необхідна обережність.

Дані з досліджень зміни призначення і прямі порівняльні дослідження показують, що може спостерігатися дуже мала перевага ефективності венлафаксину та есциталопраму в порівнянні з іншими антидепресантами. Ця перевага є занадто малою, щоб бути клінічно значущою, коли всі пацієнти з депресією розглядаються разом, але може бути досить великою у тих, хто не отримав користі від лікування першим або другим антидепресантом. Проте в даний час докази не достатньо надійні, щоб сформувати основу рекомендації.