Классификация аллергических реакций.

Наибольшее распространение получила классификация, в которой выделены аллер­гические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа, ГНТ) и аллергические реакции замедленного типа (ГЗТ). В основу классификации положено вре­мя появления реакции после контакта с аллергеном. Реакции немедленного типа развива­лись в течении 15-20 мин. (обусловлены антителами), замедленного типа - через 1-2 суток (обусловлены лимфоцитами).

Выделяют еще 5 тип - рецепторноопосредованный или антирецепторный (иммун­ный тип сахарного диабета, иммунные заболевания щитовидной железы, гипофиза).

Классификация, предложенная Р. Уе11, К. СооотЬз (1968), основана на патогенети­ческом принципе. В соответствии с этой классификацией выделено 4 типа иммунных ре­акций (табл. 2.11.1.).

I. Реагиновый тин повреждения тканей или анафилактический. Связан с образо­
ванием особого типа антител цитотропных или цитофильных Ig Е или C4имеющих высо­
кое сродство к определенным клеткам (тучными, базофилами). Антиген, вступая во взаи­
модействие с фиксированным на клетках антителами, приводит к секреции предсущест-
вующих (гистамин, серотонин, эозинофильные хемотакеичные факторы) и вновь образую­
щихся (простагландины, лейкотриены) медиаторов, это классический путь. Они действу­
ют на сосуды и клетки-мишени, опосредованно включая в развитие аллергической реак­
ции эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты, которые в свою очередь также начинают вы­
делять медиаторы, обозначаемые как вторичные -фосфолипаза Д, арилсульфатаза В, гис-
таминаза, лейкотриены, катионные белки гранул эозинофилов.

Целый ряд других клеток (моноциты, эозинофилы и тромбоциты) также имеют на своей поверхности рецепторы для фиксирования реагинов, но их концентрация меньше, чем на тучных клетках и они низкоаффинные, с ними тоже взаимодействуют аллергены, в результате чего клетки высвобождают целый ряд различных медиаторов, обладающих провоспалительной активностью- это дополнительный путь.

Классический путь приводит к появлению немедленных реакций, развивающихся в первые полчаса. Дополнительный путь приводит к развитию так называемой поздней (или отсроченной) фазы аллергической реакции немедленного типа, развивающейся через 4-8 часов. Циркулирующий Ig Е метаболизируется довольно быстро, его период полужизни 2,4 суток. Фиксированный на клетках Ig Е сохраняется намного дольше около 28 суток.

Организм идёт по пути реагиновой гиперчувствительности при введении очень ма­лых доз аллергена.

На малые дозы антигена макрофаги не реагируют и он представляется В-лимфоцитами Тн2, который увеличивает секрецию ИЛ4, а он стимулирует образование этих же клеток (В-клеток), идущих по пути образования Ig Е.

Атопические заболевания: атопическая форма бронхиальной астмы, поллиноз, ато-пический дерматит, и соответствующие формы крапивницы, пищевой и лекарственной аллергии, а также ряд гельминтозов, в процессе эволюции Ig Е-механизм выработался для потивопаразитной защиты.

Процесс секреции медиаторов требует энергетического обеспечения. В этом про­цессе определенную роль играют циклические нуклеотиды клеток: цАМФ и цГМФ. От их соотношения зависит освобождение медиаторов.

Все стимулы, приводящие к накоплению цАМФ, тормозят высвобождение гистамй-на и некоторых других медиаторов. Поэтому эффективны адреналин и {3-адреномиметики. При анафилактическом шоке необходимо вводить адреналин. Ацетилхолин -> 1цГМФ -» выброс медиаторов. Поэтому эффективны холинолитики.

II. Цитотоксическии тип, так его называют потому, что образовавшиеся к антиге­
нам клеток антитела соединяются с клетками и вызывают их повреждение или даже лизис.

Повреждение может быть вызвано тремя путями:

1. За счет активации комплемента - комплемент-опосредованная цитотоксичность. Сз-С9 комплемента образуют перфорины в клетках и содержимое клетки вытекает.

2. За счет активации фагоцитоза клеток, покрытых антителами (опсонизация).

3. Через активацию антител-зависимой клеточной цитотоксичности.

Для того чтобы включился этот механизм, клетки должны приобрести аутоаллер-генные свойства. Это могут быть химические вещества, лекарственные и бактериальные энзимы, вирусы, лизосомальные ферменты фагоцитов могут повреждать клетки, придавая им антигенные свойства. Поэтому многие паразитарные, бактериальные и особенно ви­русные инфекционные заболевания сопровождаются образованием аутоантител к различ­ным клеткам тканей и развитием гемолитической анемии, тромбоцито-лейкопении. При гепатите В, антитела, а не сам вирус вызывают гибель клеток печени, на поверхности ко­торой и имеются антигены вируса гепатита В. Этот же механизм включается при попада-

нии в организм аллоантигенов, например, при переливании крови, несовместимой по групповым или резус антигенам.

В зависимости от характера антител (их класс, подкласс) и их количества включа­ются различные пути повреждения. Антитела класса М, G1 G2 меньше G2 обладают спо­собностью активировать комплемент. Другие антитела обладают опсонизирующими свой­ствами и обычно не фиксируют или слабо фиксируют комплемент. В третьем случае к Fc-фрагменту антитела присоединяются К-клетки, осуществляющие повреждающее дейст­вие на клетки мишени.

III. Поврезвдение иммунными комплексами (ИК). В норме в организме человека
постоянно образуются иммунные комплексы и разрушаются ретикуло-эндотелиальной и
фагоцитарной системой. Это один из способов элиминации антигена. АО в этих случаях
присутствует в растворимой форме (бактериальные, вирусные, грибковые, лекарственные
препараты, пищевые вещества). Образующиеся антитела относятся главным образом к
классам Ig О, М.

В определенных условиях такой ИК может откладываться в тканях, чему способст­вует:

■ повышение проницаемости сосудистой стенки;

■ образование комплекса в небольшом избытке Аg, что делает его не фагоцитабель-ным;

■ снижение активности фагоцитирующих клеток, что ведет к угнетению процесса очищения организма от ИК,

■ большое поступление или образование в организме антигенов.

ИК могут образовывать место в тканях или кровотоке, в зависимости от пути по­ступления или места образования.

ИК взаимодействует с комплементом. Образующие его активные фрагменты обла­дают хемотаксической активности, стимулирует активность нейтрофилов, повышают проницаемость сосудов и способствуют развитию воспаления. Нейтрофилы фагоцитиру­ют ИК и при этом регенерируют супероксидные радикалы, выделяют лизисомные фер­менты. Активирует калликреин-кининовая система, система свертывания и т. д. В резуль­тате происходит повреждение тканей - реакция на повреждение воспаление,

3 тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, некоторых случаев лекарственной и пищевой аллергии, ряда аутоаллергических заболева­ний (ревматоидный артрид, системная красная волчанка).

IV. Аллергические реакции замедленного типа. Этот тип реакции наблюдается,
когда Аg располагается внутриклеточно (микобактерии, бруцеллы, листерии, вирусы) или
когда антигеном являются сами клетки (микробы, простейшие, грибы, клетки собствен­
ных тканей при приобретении или аутоантигенных свойств опухолевые стареющие клетки
при включении гаптенов в белки клеток кожи при контактном дерматите и т д.). В ответ
на аллерген образуется сенсибилизированные или Аg реактивные Т~лимфоциты.

При повторном попадании аллерген соединяется с сенсибилизированными лимфо­цитами. Под влиянием лимфокинов с хемотоксической активностью происходит привле­чение макрофагов и полиморфно-ядерных клеток к месту нахождения аллергена, они за­держиваются в этой области, происходит активация их фагоцитарной активности.

Особый вид лимфокинов оказывает токсическое, угнетающее действие на клетки -мишени. Накопление клеток и клеточная инфильтрация области, где произошло соедине­ние лимфоцита с соответствующим аллергеном, развивается на протяжении многих часов и достигает максимума через 1-3 суток. В этой области идет разрушение клеток-мишеней, их фагоцитоз, повышение проницаемости сосудов. Всё это проявляется в виде воспалительной реакции продуктивного типа, которая обычно проходит после элимина­ции аллергена. Если не происходит элиминации Аg, то вокруг них начинают образовы­ваться гранулемы, с помощью которых идёт отграничение аллергена от окружающих тка-

ней. В состав гранулем могут входить различные мезенхимальные клетки - макрофаги, эпителиоидные клетки, фибробласты, лимфоциты.

Обычно лимфоцитов, сенсибилизированных к данному аллергену, образуется не­большое количество - 1-2%, а остальные клетки рекрутируются из числа не сенсибилизи­рованных за счёт действия лимфокинов местно.

ГЗТ лежат в основе реакции отторжения трансплантанта, аутоиммунного энцефало­миелита, аутоиммунного тиреоидита, инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Они играют ведущую роль в развитии инфекционно - аллергических заболеваний (туберкулез, лепра, бруцеллез).

V. Рецеп горно-опосредованный (антирецепторный) тип связан с наличием ан­тител, главным образом Ig О к физиологически важным детерминантам клеточной мем­браны - рецепторам (а-адренорецепторы, ацетилхолиновые, инсулиновые, рецепторы для ТТГ). Реакция Аg (рецептор) + Аt может вести либо к стимуляции (Аt к ТТГ - тиреоток­сикоз) либо к блокаде эффекта (иммунный тип сахарного диабета, гипотиреоз).

Стадии развития аллергии:

1. Иммунологическая - охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с
момента поступления аллергена в организм, образования антител или сенсибилизиро­
ванных лимфоцитов и соединения их с повторно поступившим или персистирующим в
организме аллергеном.

Сенсибилизация - иммунологическое опосредованное повышение чувствительно­сти к антигену, т. е. образование антител или сенсибилизиронных лимфоцитов.

2. Патохимическая, или стадия образования медиаторов - образование биологически ак­тивных веществ; стимулом к их возникновению является соединение аллергена с анти­телами или сенсибилизированных лимфоцитов в конце иммунологической стадии.

3. Патофизиологическая или стадия клинических проявлений - характеризуется пато­генным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.

///. Понятие об аллергоидных заболеваниях.

Помимо истинных: аллергических реакций существуют ещё псевдоаллергические или неиммунные, аллергоидные - клинически похожие на аллергию, но неимеющие иммунной стадии своего развития; остальные 2 стадии освобождения медиаторов - пато-химическая и стадия клинических проявлений при псевдоаллергии и истинной аллергии совпадают.

Вместе с тем необходимо различать псевдоаллергические реакции и сходные со­стояния, при которых отсутствует патохимическая стадия и, следовательно, не относя­щаяся к псевдоаллергическим. Например, при дефиците лактазы в составе кишечного сока люди не переносят молоко, его прием вызывает диарею. Клиническая картина похожа на таковую при аллергии и псевдоаллергии. Однако механизм разный. Это может быть энзи-мопатия.

Причиной псевдоаллергии является какое-либо вещество, действующее непосред­ственно на клетки-эффекторы (тучные клетки, базофилы) и вызывает освобождение из клеток медиаторов. Довольно часто такие реакции дают рентгеноконтрастные вещества, многие лекарственные и пищевые вещества.

На каждый случай пищевой аллергии приходится до 8 случаев цсевдоаллергии. Причем причиной могут быть как сами пищевые вещества, так и многочисленные хими­ческие; красители, консерванты, антиокислители, добавляемые в продукты. Самой частой реакцией является хроническая крапивница.

В процессе псевдоаллергии 3 группы механизмов:

1. гистаминовый

2. нарушение активации системы комплемента

3. нарушение метаболизма арохидоновой кислоты.

IV. Понятие об аутоиммунных заболеваниях.

Аутоиммунные (аутоаллергические) болезни представляют собой группы забо­леваний, основным механизмом развития которых являются реакции сенсибилизирован­ных лимфоцитов и аутоантител с тканями организма. В роли аутоантигенов могут выступать; ■ естественные, первичные антигены (неизменная ткань хрусталика глаза, щито­видной железы, яичка, нервной ткани); ■:.- приобретенные, вторичные (патологически измененные ткани) антигены как ин­фекционной, так и не инфекционной природы. Основной причиной аутоиммунизации считают нарушения в центральном органе им­муногенеза - тимусе, которые приводят к потере способности естественных иммуноде-прессантов подавлять функцию Т-клеток.