Доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода

Патологоанатомическая картина. Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными)и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные —в нижних двух третях его.

По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомио-

мы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Наиболее часто встречается лейомиома, развивающаяся из гладких

мышечных волокон. Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании.

При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли,ощущение давления или переполнения за грудиной.

При опухолях шейного отдела пищевода,имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии.При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуралъной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются. Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель,одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода,сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли. Всем больным с доброкачественными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях.

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструментов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамуральные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие

Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочкичерез дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления,возникающего во время сокращения пищевода. Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы,вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62 % всех дивертикулов пищевода), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17 %), эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие 21 %). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.

Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, ↓при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется ДИВертикулитом, который МОжет стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса.Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.

Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе

пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повышением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия. Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, рефлюкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют.

 

43. Рак пищевода Этиология: хроническое воспаление слизистой вследствие механического, термического или химического раздражения (плотная пища, мелкие косточки, острые приправы, горячая пища, алкоголь, курение). Предраковые заболевания – хронический эзофагит, рубцовые стриктуры пищевода после хим.ожогов, длительные изъязвления дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, доброкачественные образования, сидеропенический sdr Пламмера-Винсона (гипохромная анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистой с последующим развитием гиперкератоза слизистой рта, глотки, пищевода). Чаще рак развивается в местах физиологических сужений (устье пищевода, бифуркация трахеи, над кардией).

Классификация: скиррозный (или инфильтративный, эндофитный рост, хорошо развита строма, плотная белесоватая ткань, в виде муфты охватывает пищевод), мозговидный (или язвенный – экзофитный рост в виде узла в просвет пищевода, четкие границы, мягкая – мало стромы, легко распадается), узловатый (экзофитный рост в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит), редко – папиллярный. Гистологически: плоскоклетчный рак с ороговением и без него, аденокарцинома, коллоидный рак, аденоакантома, карциносаркома.

Метастазирование: лимфогенное – в параэзофагеальные узлы, при расположении опухоли в шейном и верхнегрудном отделах – в медиастинальные, над- и подключичные л/у, в среднегрудном отделе – околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные л/у, рак нижней трети метастазирует в узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные л/у, по ходу чревного ствола и его ветвей, в печень. Гематогенно – на поздней стадии в печени, легких, костях...

По стадиям: 1 – четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет,

2 - опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода, единичные метастазы в регионарные л/у,

3 - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно его охватывает, прорастает всю стенку, спаяна с соседними органами, с полным нарушением проходимости пищевода, множественные метастазы в регионарные л/у,

4 - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в ближайшие органы, множественные метастазы в регионарные л/у и отдаленные органы.

Международная классификация: Т0 – первичная опухоль не определяется, Tis – преинвазивная карцинома, Т1 – опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см, Т2 – от 3 до 5 см, Т3 – от 5 до 8 см, Т4 – более 8 см. P (глубина инвазии): Р1 – рак инфильтрирует только слизистую, Р2 – подслизистый слой без проникновения в мышечный, Р3 – мышечный слой без проникновения в околопищеводную клетчатку, Р4 – рак выходит за пределы органа. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, N1 – единичны метастаз в регионарной зоне, N2 – множественные удалимые метастазы в регионарной зоне, N3 – множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне, М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1а – солитарный метастаз в л/узел, доступный удалению, М1б – неудалимые отдаленные метастазы в л/узлы, М2 – метастазы в др органы.

Клиника: местные симптомы (дисфагия – при поражении более 2/3 пищевода, ощущения инородного тела при проглатывании твердой пищи, чувство царапания за грудиной, прилипания пищи к слизистой; боль – за грудиной во время приема пищи, иррадиирует в спину и шею; срыгивание пищей, пищеводная рвота; гиперсаливация; неприятный зловонный запах изо рта), вторичные (при распространении на соседние органы – осиплость голоса {возвратные нервы}, sdr Горнера {узлы симпатического нерва}, сдавление блуждающего нерва – брадикардия, кашель и рвота, поражение гортани – изменение звучности голоса, одышка и стидорозное дыхание, перфорация в средостение – медиастенит, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи) и общие.

Диаг-ка: Рентгенологический, в т.ч. двойное контрастирование, париетография, с пневмомедиастинум, эзофагоскопия с биопсией, радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия. ДД: с ахалазией кардии, рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующ эзофагитом, доброкач опухолями, дивертикул пищевода, склерозирующ медиастенитом.

Лечение: выбор зависит от локализации: шейная часть пищевода и верхняя грудная – лучевая терапия, средней трети грудной части – и лучевая, и оперативное лечение, нижней трети – операция. Экстирпация пищевода – травматичная операция, выполняется при хорошем физ.состоянии больного. Хорошие результаты оперативного лечения в 1 стадии (операции при локализации рака в среднегрудном отделе – Льюиса или Добромыслова – Торека, нижнегрудного – резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости).

Паллиативные операции – паллиативные резекции пищевода, реканализации опухоли, наложение гастростомы, диафрагмо-круротомия, наложение пищеводно-желудочн соустья.

Показ к операции зависят от распространенности и лок опухоли, возраста и общ сост пациента. Операция противопоказ при отдал метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяж общем сост больного.Объем хир вмешательства — радикальные и паллиативные операции — может быть точно опред только во время операции. Ради­кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные опер вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления опухоли. Рез-ты операций на пищеводе далеко не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по рез-татам многоцентрового исследования не превышает 5—10 Разочарование в результатах хирургического лечения рака пищевода за­ставило искать комбинированные способы в надежде на улучшение выживаемости больных. Для этих целей используют различные комбинации хи­рургического лечения с лучевой и химиотерапией.

В настоящее время применяют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лучевой тер с химиотерапией в надежде на разный механизм воздействия их на раковые клетки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургич вмешательства и 5) только лучевую терапию с использованием различных источников облучения, применяя соответствующие схемы и дозы.К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевода, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротезирование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Лазерная реканализация.Фотодинамическая терапия — метод частичного разрушения опухоли, предварительно сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным лучом с длиной волны 630 нм. Дилатация пищевода бужами позволяет на некот время полностью устранить дисфагию у 26 %. Проходимость пищевода частично улучшается у 42 % больных и остается без улучшения у 32 %.

Паллиативное и симптомат лечение показано больным с неоперабельным раком пищевода. Рез-таты паллиативного лечения плохие потому, что временное улучшение проходимости никак не влияет на распространение и рост опухоли и исходы лечения.