Острые гастродуоденальные кровотечения. Классификация и частота. Клиника и диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика. Ввэ.

Острые гастродуоденальные кровотечения

Классификация I. По этиологическим признакам: 1. Язвенные кр-я при:а) хр язвах желудка и двенадц кишки;б) пептических я желудочно-кишечных анастомозов;в) острых язвах:- воз-щих в результате токсичес или лекарствено воз-я на слизистую оболочку желудка или кишки;- стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирург операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.; - воз-щих при заб-ях внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы); -эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз)

2. Неязвенные кр-я при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б) эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкач и злокач опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадц кишки; ж) других редких заб-ях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, при эндоскопии и зондировании желудка; и) ложные кр-я (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи)

II. По локализации источника кр-я: пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечен

III. По клинич теч: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся.

IV. По степени тяжести кр-я (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая.

Около 60 % - язв желудка и двенадц кишки; остальные 40 % на другие заб-я: опухоли желудка (15—17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10— 15%), синдром Меллори—Вейса (8—10%), синдром портальной гипертензии (7—8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и другие заб-я (7—10 %).

Клиника. Обычно воз-ют внезапно на фоне обострения язвенной болезни или другого из перечисленных заб-ний. Нередко имев­шиеся до этого боли в эпигастрии исчезают (симптом Бергмана). Одновременно -общие симптомы острой кровопотери — бледность видимых сли­зистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное сос-е через 15—20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы в виде «кофейной гущи»-медленное кровотечение(кровь реагир с кислым желуд содержимым, в рез-те чего гемо­глобин прев-тся в солянокислый гематин) Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени-продол­жение кр-я, появление рвоты через длительный промежуток-рецидив кр-я. При медленном и неинтенсивном кр-ии, особенно если источник его рас-ся в двенадц кишке, на фоне умеренно выражен­ных симптомов острой кровоп м. б. оформленный темный стул, примесь крови в кот обнаруж-ся положи­т реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кр-ний, проявляющихся меленой- провести пальцевое исследование прямой кишкиПри более интенс кров-нии вследствие возбуждения излившейся кро­вью перистальтической деятельности кишечника-жидкий дегтеобразный стул, а при очень интенсивном кров-нии испражнения, ино­гда непроизвольные, имеют вид «вишневого варенья», состоят из малоизмененной крови. Лечение. первая врачебная - строгий постельный режим;— внутрь антациды (альмагель, фосфалугель и др.), тромбостатические препараты - гемостатическая смесь, — пузырь со льдом (грелку, наполненную холодной водой) на область эпи-гастрия;- при тяжелой кровопотере: внутрь ингибиторы фибринолиза (раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 5 %-ный — 60,0 по одной столовой лож­ке через 15 мин в течение 2 часов; приподнять ножной конец кровати или придать положение Тренделенбурга, внутривенно 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно викасол 5 мл или дицинон 2 мл. Измере­ние (с регистрацией в листке наблюдения) артериального давления и частоты пульса через каждые 15—30 мин.-при колапсе: В/в 400,0полиглюкина, 400,0 плазмы и если необходимо- одногруппную кровь- немедленная госпитализация.— восполнение дефицита объема циркулирующей крови путем перелива­ния цельной крови малых сроков хранения и гемокорректоров (плазма, ра­створ альбумина, эритровзвесь); — подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, холинолитиков, Н2-блокаторов (циметидин, гистодил, тагамет, цинает по 0,4 г 3—4 р/день, фамотидин — по одной таблетке один раз в сутки и др.), местная гипотермия;— назогастральная интубация для удаления желудочного содержимого, ' контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл нор-адреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 ч, если это введение неэффективно — больному по­казано оперативное лечение;-поддерживающая терапия (сердечно-сосудистые препараты, дача кис­лорода, согревание конечностей и др.), очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.-эндоскопическая остановка (капрофер)-коагуляция (лазерная)-внутрь –100мл 5% аминокапронки+ 100мг тромбина, викасол 5мл 0,3% в/м-пленкообразующие препараты (лифузоль)Показаниями к экстренному оперативному вмеша­тельству по поводу острых кровотечений при язве желудка или двенадца­типерстной кишки являются:— тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной;— диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком;— из каллезных язв желудка;-рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.-Перфорация язвы. Прошивание язвы; иссечение язвы; прошивание или иссечение в сочетании с ваготомией, пилоропластикой или гастродуоденотомией; резекция жел.

Виды оперативных вмешательств при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэкто­мией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­з ж-ка; д) гастрэктомию.

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Резекция желудка практически всегда сопровождается селективной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желудочных ветвей вагуса.

После удаления 2/з желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ле (по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера)Не­которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и отводящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается рефлюкс. В последние годы предпочтение отдают гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натяжения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­моза).

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную ф-цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секреции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ряде стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "золотым стандартом".Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии. В клинич практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Селективная проксимальная ваго­томия заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимогоВ настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе.Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Микуличу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ника. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции.

8.Острые желудочно-кишечные кровотечения. острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися дли­тельное время, могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержи­мом желудочно-кишечного тракта (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружена лишь с помощью лабораторных методов исследования (реакции Грегерсена). При явных кровь обнару­живается в малоизмененном или неизмененном виде вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта и ее присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений.

Этиология. В настоящее время известно более 100 заболеваний человека, в течение которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотече­ние. В структуре причин таких кровотечений около 60 % приходится на язву желудка и двенадцатиперстной кишки; остальные 40 % на другие заболевания: опухоли желудка (15—17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10— 15%), синдром Меллори—Вейса (8—10%), синдром портальной гипертензии (7—8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и другие заболевания (7—10 %).

Клиника. Обычно возникают внезапно на фоне обострения язвенной болезни или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начав­шимся желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни, имев­шиеся до этого боли в эпигастрии исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери — бледность видимых сли­зистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15—20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кро­вотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемо­глобин превращается в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневый цвет. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продол­жение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток сви­детельствует о рецидиве кровотечения.

При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в двенадцатиперстной кишке, на фоне умеренно выражен­ных симптомов острой кровопотери может появиться оформленный темный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положи­тельной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер ее содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образовани­ем сернистого железа крови, что придает таким сгусткам темный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кро­вью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дегтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, ино­гда непроизвольные, могут иметь вид «вишневого варенья» или состоять из малоизмененной крови.

Диагностика. Кровотечения с кровопотерей до 0,5 л существенно не отражаются на об­щем состоянии больного и лишь иногда проявляются кратковременной об­щей слабостью, головокружением, а затем обнаруживается появление черно­го стула. При обильной кровопотере возникают выраженные симптомы острого малокровия с последующим появлением кровавой рвоты и дегтеобразного стула. Длительность периода между появлением общих симптомов острой кровопотери и кровавой рвоты или мелены колеблется от нескольких минут до суток и более, что зависит от интенсивности кровотечения. При кровоте­чениях вследствие язвенной болезни часто отмечается уменьшение интенсив­ности имевшихся до этого болей (симптом Бергмана). При исследовании крови в ранние сроки уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина может отсутствовать или быть значительно менее выраженным по сравнению с величиной кровопотери, для суждения о размерах которой необходимы повторные исследования крови с одновременно проводимым определением частоты пульса и уровня артериального давления, нередко после кровопотери появляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эти изменения, как и повышение температуры тела, по-видимому, обусловлены токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся из кишечника. Изме­нения в мышце сердца выражаются снижением зубца Т и сегмента SТ, что вероятнее всего связано с гипоксией миокарда. При тяже­лых кровотечениях могут возникнуть психические расстройства в виде возбуж­дения и галлюцинаций.

Гастродуоденоскопия при острых гастродуоде­нальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при инди­видуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. При­менение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90 % обследованных больных.

При невозможности эндоскопического исследования для установления локализации и характера источника кровотечения может быть применено рентгеноконтрастное исследование желудка в горизонтальном положении боль­ного, но это исследование считается противопоказанным (до устойчивой стабилизации гемодинамических показателей) при тяжелых кровотечениях, сопровождавшихся обмороком или коллаптоидным состоянием.

Лечение. На догоспитальном этапе первая врачебная помощь при острых гастродуоденальных кровотечениях состоит в следующем:

— строгий постельный режим;

— внутрь антациды (альмагель, фосфалугель и др.), тромбостатические препараты - гемостатическая смесь (100мл 5% аминокапроновой к-ты+ 10мг тромбина на стакан воды- по столовой ложке каждые 15 мин 2 часа)

— пузырь со льдом (грелку, наполненную холодной водой) на область эпи-гастрия;

- при тяжелой кровопотере: внутрь ингибиторы фибринолиза (раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 5 %-ный — 60,0 по одной столовой лож­ке через 15 мин в течение 2 часов; приподнять ножной конец кровати или придать положение Тренделенбурга, внутривенно 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно викасол 5 мл или дицинон 2 мл. Измере­ние (с регистрацией в листке наблюдения) артериального давления и частоты пульса через каждые 15—30 мин.

-при колапсе: В/в 400,0полиглюкина, 400,0 плазмы и если необходимо- одногруппную кровь

- немедленная госпитализация.

Даже обосно­ванное подозрение на острое пищеводное или гастродуоденальное кровотече­ние является абсолютным показанием для срочной госпитализации больного в ближайший хирургический стационар. Эвакуация больного должна произ­водиться в положении лежа в сопровождении медицинского персонала.

При поступлении такого больного в хирургический стационар у него преж­де всего должна быть определена группа крови и продолжено консерва­тивное лечение, основанное на соблюдении следующих принципов:

— восполнение дефицита объема циркулирующей крови путем перелива­ния цельной крови малых сроков хранения и гемокорректоров (плазма, ра­створ альбумина, эритровзвесь и др.);

— подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, холинолитиков, Н2-блокаторов (циметидин, гистодил, тагамет, цинает по 0,4 г 3—4 раза в день, фамотидин — по одной таблетке один раз в сутки и др.), местная гипотермия;

— назогастральная интубация для удаления желудочного содержимого, ' контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл нор-адреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 ч, если это введение неэффективно — больному по­казано оперативное лечение;

-поддерживающая терапия (сердечно-сосудистые препараты, дача кис­лорода, согревание конечностей и др.), очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.

-эндоскопическая остановка (капрофер)

-коагуляция (лазерная)

-внутрь –100мл 5% аминокапронки+ 100мг тромбина, викасол 5мл 0,3% в/м

-пленкообразующие препараты (лифузоль)

В специальной карте наблюдения или истории болезни регистрируются (лучше графическим способом) основные показатели гемодинамики, пери­ферической крови и диуреза.

Показаниями к экстренному оперативному вмеша­тельству по поводу острых кровотечений при язве желудка или двенадца­типерстной кишки являются:

— тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной;

— диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком;

— из каллезных язв желудка;

-рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.

-Перфорация язвы.

Прошивание язвы; иссечение язвы; прошивание или иссечение в сочетании с ваготомией, пилоропластикой или гастродуоденотомией; резекция

Виды оперативных вмешательств при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэкто­мией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­з ж-ка; д) гастрэктомию.

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

После удаления 2/з желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ле (по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера)Не­которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается рефлюкс. В последние годы предпочтение отда­ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоде­нального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильт­рат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натя­жения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анасто­моза).

Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функ­цию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секре­ции желудочного сока.

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ря­де стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "зо­лотым стандартом".Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различ­ные варианты ваготомии. В клини­ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Селективная проксимальная ваго­томия заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимогоВ настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с ос­ложнениями в анамнезе.Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Микуличу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ника. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­щей желудок операции.

 

9. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии (ПГ), развивается у 80% пациентов. К существенным факторам риска возникновения кровотечений относятся:

" ВРВП III степени

" дилатация пищевода

" эрозивный или язвенный эзофагит

"величина портального давления свыше 330 - 350 мм вод. ст.

" выраженные нарушения функции печени (группа С)

"Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови.

1. Воздействие на источник кровотечения – применение пищеводного зонда с пневмобаллонами достаточно эффективно и позволяет добиться остановки кровотечения в 70 - 80% наблюдений. Наибольшее распространение получил зонд Блекмора. Отсутствие эффекта от применения зонда позволяет предположить кровотечение из вен кардии, не сдавливаемых желудочным баллоном.

"Зонд ставится через нос, предварительно обильно смазанный глицерином.

"Больного необходимо психологически подготовить и информировать - что постановка зонда - это спасение его жизни.

"Проверяется герметичность баллонов - надуванием их шприцом.

"После того как зонд проведен, сначала раздувают малый баллон (тот, что будет стоять в кардиальном отделе желудка) до 30-50 мл. воздухом, подтягивают его до фиксации в кардиальном отделе желудка, на этом уровне зонд фиксируется к носу, и раздувается большой баллон (80-100 мм воздуха), до появления неприятных ощущений в груди.

"В наполненном состоянии зонд можно держать до 4-6 ч, затем большой баллон спускается на 20-30 мин, проводится наблюдение, кровотечение продолжается или остановилось, затем баллон вновь надувается. Целесообразно зонд ставить на 24-72 часа (с перерывами через 4-6 часов).

Осложнения при применении зонда: эзофагит, язвы, пролежни пищевода, дыхательная и сердечная недостаточность, острая спленомегалия. Ранние рецидивы кровотеч после извлечения зонда отмечаются у 20-50% больных.

2. ↓портального давления - для ↓давления в системе воротной вены и ↓риска возникновения кровотечений применяются β-АБ - пропранолол по 20 мг 3 раза в день. Доза должна быть такой, чтобы частота пульса, по сравнению с исходной, снижалась на 25%. Эти препараты необходимо давать длительное время. У некоторых больных циррозом печени могут встречаться противопоказания к применению пропранолола (брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит). В таком случае пропранолол можно заменить на нитраты (изосорбида динитрат) по 10 мг два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один р/сут. Неселективные β-АБ (пропранолол, анаприлин, обзидан) при длительном введении способны снижать портальное давление на 30-38%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и ЧСС. Их механизмы действия - редукция сердечного выброса, ↓портального кровотока, спазм спланхнических сосудов.

Помимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, ↓ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда: ↓работа сердца, ↓потребность миокарда в кислороде, удлиняется время диастолы и перфузии коронарных артерий. Препарат может применяться профилактически.

Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) ↓портальное давление на 28-30%. Артериовенозное соотношение в печени изменяется в сторону ↑артериальной и ↓венозной доли на 15%, суммарный кровоток при этом не изменяется. Эффект препаратов связан со ↓ОПСС, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и ↓притока крови в портальную систему. Введение их сопровождается ↑основных показателей центральной гемодинамики, улучшением сократительной способности миокарда. Препараты применяются как самостоятельно, так и в сочетании с другими, в частности с питуитрином, т.к. последний способен вызывать ишемию миокарда и внутренних органов.

Первым препаратом, примененным для ↓портального давления, был питуитрин. Действие препарата основано на сужении артериол органов брюшной полости, что вызывает ↓печеночного кровотока и портального давления на 36 -40%. Вследствие выраженного действия препарата на центральную гемодинамику (↑АД, ↓пульса) он противопоказан больным с общим атеросклерозом, стенокардией, ГБ. Сходное с питуитрином действие оказывают вазопрессин и соматостатин. Преимуществом соматостатина явл-ся возможность существенного ↓портального давления и кровотока при минимальных побочных эффектах.

3. Воздействие на свертывающую систему крови - назначают аминокапроновую кислоту, викасол, производят переливания свежезамороженной плазмы, свежую эритроцитарную массу (лучше отмытые эритроциты), тромбоцитарную массу (2-3 дозы) вводят 10% р-р хлористого кальция.

4. Противоязвенная терапия - Н2-блокаторы гистаминорецепторов (фаматидин, кваматель, гастроседин), блокаторы протоновой помпы (омез, омепразол) в макисмальных лечебныз дозировках. Целесообразно назначение альмагеля, масло шиповника, облепихи, антиоксидантов (витамин Е).

5. Возмещение кровопотери - переливание эритроцитарной массы и борьба с гипоксией (кислородотерапия, в/в назначение актовегина (солкосерила))

6. Проф-ка печеночной недостаточности - переливание растворов глюкозы, витаминотерапия, гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин), антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г /сут, метронидазол по 0,25 г 3 р/сут в теч 10-15 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 р/день до послабляющего эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 р/сут.

7. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Консерват терапия применяется настойчиво, в теч нескольких суток после поступления больного с кровотечением, а в дальнейшем, при неэффективности лечения - должна быть дополнена склеротерапией (если клиника располагает такой возможностью) и только после этого - экстренной операцией (только для больных в стадии А-В по Чайлду-Пью).

Методу эндоскопической склеротерапии (ЭС) в настоящее время отдается предпочтение перед консервативной терапией. Преимуществами метода являются возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое, там, где риск их разрыва максимальный, и сохранение других (периэзофагеальных) коллатералей и портокавальных анастомозов, простота и малая инвазивность метода, отсутствие отрицательного воздействия на ф-цию печени при циррозе. ЭС может производиться на высоте кровотечения, выявленного во время диагностической эндоскопии, либо в теч 6-24 ч после предварительной медикаментозной терапии и баллонной тампонады. В случае если на момент осмотра кровотечение остановилось спонтанно, ЭС показана для предотвращения раннего его рецидива.

Сушествуют 2 способа введения склерозирующего в-ва - интра- и перивазальный. При интравазальном способе склерозант вводится непосредственно в ВРВП с исходом в их тромбоз. При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека под слизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом.

Наиболее часто применяются следующие склерозирующие в-ва: этаноламинолеат для интравазального, полидоканол - для паравазального введения, а также используемые тромбовар, варикоцид, этоксисклерол. В последние годы получили распространение полимеризующиеся материалы (букрилат, гистоакрил), преимуществом кот-х явл-ся быстрое достижение гемостаза.

ЭС позволяет добиться остановки кровотечения в 70% наблюдений после первого и в 90-95% - после повторных сеансов. Рецидивы кровотеч после ЭС у 30-60% больных. Большая частота рецидивов объясняется тем, что ЭС не устраняет причину образования ВРВП - портальную гипертензию. В половине наблюдений причиной рецидива явл-ся так называемые вновь образованные варикозные узлы, поэтому все больные после ЭС нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле. Рез-ты ЭС при повторных кровотечениях значительно хуже. Другой недостаток метода - невозможность его применения при кровотечениях из вен дна желудка и кардии. Осложнения при ЭС следующие: перфорация пищевода (от 1-2% до 5% при использовании жестких эзофагоскопов), некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой, изъязвления слизистой, в той или иной степени, наблюдаемые у 78% больных. В большинстве наблюдений некрозы слизистой в виде плоских эрозий и язв обратимы и эпителизируются к 3-й неделе, однако, обширные некротически-измененные участки сами по себе могут стать источниками кровотечения. У 40% больных отмечаются лихорадка и загрудинные боли после ЭС. В отдаленные сроки у 3-8% больных образуются стриктуры пищевода, у 10-20% пациентов значительно нарушается его моторика, возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Широкое распространение получила профилактическая ЭС у больных, перенесших кровотечение или имеющих высокий риск его возникновения. Метод позволяет ↓частоту возникновения кровотечений из ВРВП на 20 - 40%.

Как самостоятельный метод лечения ВРВП ЭС показана: 1) больным с крайне высоким риском операции (декомпенсированный цирроз печени, желтуха, асцит), у кот-х консервативная тер неэффективна; 2) больным ≥60 лет с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заб-ниями; 3) больным, неоднократно оперированным по поводу портальной гипертензии.

Противопоказаниями к выполнению ЭС являются печеночная кома, проффузное кровотечение у агонирующих больных, выраженные нарушения свертывающ систем крови.

Альтернативной ЭС у больных с внутрипеченочной ПГ может служить эмболизация кровоточащих вен, имеющая аналогичные показания. Эмболизации могут подвергаться левая желудочная, селезеночная и короткие вены желудка, а также левая желудочная и селезеночная артерии. Эмболизирующими материалами служат тромбин, абсолютный спирт, гемостатическая губка, спирали. Осложнениями данной процедуры могут быть кровотечение из печени, желчный перитонит, тромбоз воротной вены. Частота рецидивов после чрескожной чреспеченочной эмболизации кровоточащих вен составляет 43%, 5-летняя выживаемость - 52%. Высокая летальность (22%) обусловлена тяжестью состояния больных. Противопоказаниями к эмболизации считают интерпозицию кишки между печенью и брюшной стенкой, объемные образования в правой доле печени.

Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнокаменной

болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменному", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Этиология и патогенез. Каменный холецистит возникает примерно у 25 % больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается редко, наблюдается только у 5—10 % больных острым холециститом. Основные причины развития острого холецистита: нарушение

оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем— с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями.У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Клиникаа и диаг-ка. Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без).

К а т а р а л ь н ы й холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.

Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 %больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12).Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального? холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Ф л е г м о н о з н ы й холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухуд