Глава 2. Причины и механизм развития минимального снижения слуха у детей с нарушениями речи

Речевое и психологическое становление ребенка в значительной мере зависит от состояния слуха. Нормальное функционирование слухового анализатора является важным фактором гармоническо­го развития. Расстройства слуха, особенно в детском возрасте, от­рицательно влияют на формирование речи, развитие умственных способностей и эмоциональное становление детей. Многочисленны­ми отечественными и зарубежными исследованиями доказано, что чем раньше возникло нарушение слуха, тем большее влияние это оказывает на развитие речи и личности.

В России существует единая система раннего выявления нару­шений слуха (указания Минздрава России от 05.05.92 г. № 103 «0 внедрении единой системы раннего выявления нарушений слуха у детей, начиная с периода новорожденности, и их реабилитация»; приказ Минздравмедпрома России от 23.03.96 № 108 «О введении аудиологического скрининга новорожденных и детей 1-го года жизни»).

Однако, несмотря на то что в настоящее время эта система доста­точно широко внедряется в регионах Российской Федерации, диаг­ностика нарушений слуха у детей и их учет недостаточны. По дан­ным Минздрава России, диагностика тугоухости и глухоты в 52 ре­гионах России проводится несвоевременно: дети до года составля­ют лишь 4%; треть детей (33%) берется на диспансерный учет в воз­расте от 3 до 7 лет; у 34% детей нарушение слуха выявляется в воз­расте старше 7 лет, а у 8% — старше 14 лет. Это объясняется:

несвоевременным обращением родителей к лор-врачу при вос­палительных процессах у ребенка в носоглотке и ушах;

неполным или низким уровнем обследования детей отоларин­гологами в районных поликлиниках;

откладыванием аудиологического обследования детей педи­атром или лор-врачом даже при своевременном обращении ро­дителей.

Отсутствие в широкой практике ранней и своевременной диаг­ностики нарушений слуха приводит к несвоевременному проведе­нию лечебных мероприятий, к позднему началу коррекционного обучения, а следовательно, снижаются возможности реализации по­тенциала ребенка.

Известно, что в логопедические группы дошкольных учрежде­ний и на логопедические пункты школ принимаются дети, имею­щие речевые нарушения, нормальный слух и интеллект. В то же время в данных учреждениях прослеживается четкая тенденция к росту числа детей с комбинированными речевыми нарушениями типа общего недоразвития речи у детей с дизартрией, ринолалией, заиканием; ринолалии, сопряженной с дизартрией. Среди катего­рии детей с речевыми нарушениями выявлена достаточно большая группа с особой-структурой дефекта, обусловленной сочетанием речевого дефекта с незначительным снижением периферического слуха (на 15-25 дБ). Эта группа составляет 28% от общего числа детей с нарушениями речи (Е.Л. Черкасова).

Расстройства слуховой функции у этих детей могут носить стой­кий и временный характер.

 

* Боскис P.M. Глухие и слабослышащие дети. — М., 1963. — С. 311. 66

 

С клинических позиций, стойким нарушением слуха считается такое поражение слуховой функции, при котором не обнаруживает­ся признаков улучшения слуха как самостоятельного, так и в резуль­тате лечения. С патолингвистических позиций, к стойким наруше­ниям слуха могут быть отнесены расстройства слуховой функции, которые длятся более 3 месяцев, т.к. в течение этого времени в сензитивные периоды развития формируются устойчивые патологичес­кие следы частичной слуховой депривации в нервной системе, что отрицательно сказывается на формировании речи. Стойкие наруше­ния слуха могут быть врожденными и приобретенными.

Временными нарушениями слуха называют такие расстройства слуховой функции, которые нормализуются самостоятельно или в процессе лечения не более чем через 3 месяца. К временным отно­сятся, как правило, приобретенные нарушения слуха.

Периферические нарушения слуховой функции носят двусто­ронний или односторонний характер. При двустороннем наруше­нии слуха происходит равномерное понижение громкости в процессе восприятия разнообразных акустических сигналов (речи, музыки, звуков природы и т.д.). При одностороннем снижении слуха воз­можности восприятия в 2 раза ухудшаются в сравнении с двусто­ронним нормальным слухом. Одностороннее слуховое нарушение ведет к расстройству различения направления звучаний, определе­ния источников звука, т.е. пространственного слуха. Врожденное нарушение слуха возникает вследствие*:

— инфекционных и вирусных заболеваний матери (грипп, корь, сифилис, краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз) и травм плода, особенно в первые три месяца бере­менности;

— токсикозов беременности;

— радиационного облучения, химической интоксикации матери и плода;

— употребления алкоголя во время беременности;

— асфиксии новорожденного;

— внутричерепной родовой травмы;

— гипербилирубинемии (более 20 ммоль/л);

— гемолитической болезни новорожденного;

— недоношенности, массы тела при рождении менее 1500 г;

— приема матери в период беременности и ребенком ототоксических лекарств (антибиотиков аминогликозидного ряда: канамицина, гентомицина, стрептомицина, тобромицина, неомицина; фуросемида, аспирина, хинина);

— гестационного возраста более 40 недель;

— наследственной предрасположенности.

Новорожденных, у которых отмечаются какие-либо из приведен­ных факторов риска по тугоухости, необходимо тщательно обсле­довать сурдоаудиологом и в дальнейшем наблюдать в поликлинике лор-врачом.

Приобретенные нарушения слуха появляются у детей после рож­дения по нижеперечисленным причинам.

Поражения внутреннего уха и ствола слухового нерва (звуковоспринимающего отдела слухового анализатора). Повреждение структур внутреннего уха у детей может быть трав­матического и воспалительного характера.

Травматизация происходит иногда во время родов в результате сдавливания головы узкими родовыми путями матери или наложе­ния щипцов при патологических родах, а также при ушибах голо­вы в раннем возрасте.

 

 

* Факторы риска по тугоухости и глухоте// Приложение 1 к приказу Минздрава и медицинской промышленности РФ от 29.03.1996 № 108.

Воспаление внутреннего уха возникает, во-первых — вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха; во-вторых, при распространении воспаления со стороны мозговых оболочек (при менингите, энцефалите) и, в-третьих, вследствие заноса инфекции током крови при общих инфекционных заболеваниях (кори, скар­латине, паротите («свинке»), гриппе, герпесе).

Возникающие во внутреннем ухе изменения в большинстве слу­чаев являются стойкими и не поддаются лечению. Степень сниже­ния слуха при этом может быть различна: от глухоты до минималь­ных проявлений слуховой недостаточности.

Заболевания среднего уха (звукопроводящего отдела слухового анализатора). Воспалительный процесс в среднем ухе приводит к нарушению нормальной подвижности барабанной пе­репонки и цепи слуховых косточек. Евстахиева труба соединяет среднее ухо с задней частью носоглотки. При простуде, насморке, заболевании горла или аллергии Евстахиева труба может быть заб­локирована, что ведет к накоплению жидкости в среднем ухе. Этот вид воспаления уха называется острым средним отитом.

Симптомами инфекции среднего уха являются: боль в ухе, по­вышение температуры, выделения из уха, ухудшение слуха. Очень часто, даже после того как наиболее очевидные симптомы острого среднего отита исчезли, жидкость все еще остается в среднем ухе. Так, острый отит может трансформироваться в другую серьезную проблему — экссудативный средний отит (с выпотами или излия­ниями). Заболевание на этой стадии обнаружить сложнее, чем ост­рый средний отит, потому что чаще всего никаких симптомов нет. Выпот (или излияния) может сохраняться в полости среднего уха до 3 месяцев и более и привести к снижению слуха на определенное время вследствие того, что жидкость за барабанной перепонкой пре­пятствует распространению звука. Иногда жидкость исчезает сама собой, после чего слух ребенка обычно приходит в норму, но может возникнуть хронический гнойный отит и прободение барабанной перепонки (нарушение ее целостности), которые сопровождаются обычно значительным понижением слуха.

У детей, которые перенесли несколько отитов, часто обнаружи­вается стойкое ухудшение слуха.

Если у ребенка воспалительные процессы в среднем ухе продол­жаются более 6 недель, необходимо проконсультироваться с сурдологом. Длительное ухудшение слуха особенно опасно в первые годы жизни, когда ребенок учится говорить.

Заболевания носа и носоглотки. Частой причиной снижения слуха у детей являются аденоидные разращения II—III степени, которые, перекрывая отверстия слуховых (евстахиевых) труб, нарушают нормальную вентиляцию среднего уха и вызывают изменения в положении барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Так же негативно влияют на состояние слуха аллергиче­ский и хронический ринит (насморк), которые провоцируют разви­тие таких заболеваний, как евстахеит и тубоотит.

Стойкость и степень снижения слуха при заболеваниях среднего уха могут быть различными. Наиболее характерными являются временные понижения слуха легкой и средней степени, но могут встречаться и стойкие тяжелые расстройства слуха при переходе воспалительного процесса во внутреннее ухо.

Нарушение функции наружного уха (звукопроводя­щего отдела слухового анализатора). Резкое сужение или обтурация (перекрытие) наружного слухового прохода нарушают воздушную звукопередачу и сопровождаются значительным понижением слуха. Резкое сужение слухового прохода может быть вызвано хроничес­ким воспалением его стенок при инфицировании в процессе расче­сывания, выделения гнойного секрета из среднего уха и т.д.

Иногда происходит рубцевание стенок слухового прохода и его заращение после травмы уха (удара, ушиба и др.) или ожога. Это способствует выраженному снижению слуха и требует хирургиче­ского вмешательства. Перекрывание просвета слухового прохода может быть вызвано попаданием в ухо инородных тел (шариков, бусинок, обломков карандаша, насекомых) и образования серных пробок. Полное перекрывание слухового просвета ведет к односто­роннему значительному снижению слуха, но это явление носит, как правило, временный характер. После своевременного удале­ния врачом инородного тела из уха слуховая функция нормализу­ется.

Однако следует знать, что даже при одностороннем длительном расстройстве слуха (более 3 месяцев) может нарушиться речевое развитие, и в этом случае после нормализации слуха не наступает спонтанное улучшение состояния речи.

Одним из симптомов воспалительного процесса в ушах и носо­глотке иногда может быть кашель. Например, при рините, в том числе и аллергическом, кашель часто провоцируется стеканием сли­зи по задней стенке глотки. Инородное тело в ухе, серная пробка, наружный отит, при которых раздражается соответствующий нерв, также могут стать причиной кашля. Удаление инородного тела и снятие воспаления в ухе приводят к прекращению кашля.

Существуют несколько серьезных факторов, способствующих развитию инфекций уха у детей.

Возраст. Чаще всего инфекциями уха страдают дети грудного, дошкольного и младшего школьного возраста. Форма и размер Ев­стахиевой трубы у маленьких детей таковы, что жидкость быстро блокирует ее. Чаще всего воспаление уха наблюдается у детей от 3 месяцев до 3 лет. Кроме того, чем раньше ребенок перенес инфек­цию уха в первый раз, тем больше вероятность того, что инфекция будет повторяться.

Пол. Исследователи точно не установили причины, но мальчи­ки чаще подвергаются инфекциям, чем девочки.

Наследственность. В развитии отитов есть определенная наслед­ственная предрасположенность. Дети, чьи родители, братья и сест­ры страдали от повторяющихся отитов, вероятнее всего тоже будут от них страдать.

Простуды /Аллергии. Простуды (ОРЗ, ОРВИ) являются наибо­лее частой причиной развития отита. Дети, посещающие детские сады и ясли, чаще болеют ОРЗ и ОРВИ, т.к. риск заразиться мик­робной или вирусной инфекцией, передающейся от других детей, больше. Аллергии, сопровождающиеся «заложенностью» носа, тоже могут стать причиной отита.

Курение. Дети в семьях курильщиков, вдыхающие сигаретный дым, в большей мере подвержены опасности развития различных заболеваний, в том числе и воспаления среднего уха.

Искусственное вскармливание. Младенцы, находящиеся на ис­кусственном вскармливании, особенно если их кормят лежа, чаще страдают от инфекций уха, чем те дети, которых кормят грудью.

В ранжированном виде (от наиболее часто встречающихся к ме­нее распространенным) основные причины минимального сниже­ния слуха у большинства детей (92%) с нарушениями речи можно представить следующим образом:

— разрастание аденоидных вегетации (П-Ш степени);

— перенесенные ранее отиты;

— тубоотиты;

— обтурация слухового прохода (серными пробками);

— аллергический ринит, вызывающий евстахеит.

Отклонения в функционировании структур наружного и среднего уха, возникшие вследствие указанных причин, нарушают меха­низм звукопроведения, что обусловливает расстройства слуха кондуктивного характера (кондуктивную тугоухость).

У незначительного числа дошкольников и младших школьни­ков этиология минимального нарушения слуха точно не выясне­на. Однако в анамнезе этих детей значатся такие вирусные инфекции, как грипп, ветряная оспа, пневмония и коклюш, которые могли оказать негативное воздействие на функцию внутреннего уха, вследствие чего нарушился механизм звуковосприятия. В этом случае патология слуха определяется как сенсоневральная (нейросенсорная).

Нарушение звукопроведения (кондуктивная тугоухость I степе­ни) возникает вследствие поражения так называемых звукопрово­дящих органов периферической части слухового анализатора. Эти органы (наружний слуховой проход, барабанная перепонка со слу­ховыми косточками, перилимфа — жидкость лабиринта) передают звук таким образом, что воздушные волны с большой амплитудой и малой энергией превращаются в механические колебания с малой амплитудой, но большой энергией. При этом перилимфа начинает колебаться.

При дисфункции звукопроводящих органов (например, при не­проходимости слухового прохода, повреждении барабанной пере­понки и т.д.) ребенок хуже слышит низкие звучания (гудение, стук и др.), низкий голос, а также низкочастотные и среднечастотные звуки речи {у, о, п, м, н, л, р, д, г, в; ы, т, ц, к, х). Это негативно отра­жается на восприятии отдельных слов, предложений и сообщений. Снижается разборчивость речи.

Смысл обращенной речи улавливается по догадке, и его правиль­ность зависит от того, насколько близка и знакома речевая ситуа­ция ребенку. В словах слабо различаются безударные слоги и окон­чания, поэтому в собственной речи они часто опускаются. Непол­ноценно воспринимаемые низко- и среднечастотные звуки заменя­ются другими или смешиваются между собой. Нарушаются также динамика и темп речи. Дети говорят монотонно, часто в ускорен­ном темпе. У многих отмечается носовой оттенок голоса.

При расстройстве звукопроведения шепотная и звучная речь слы­шатся примерно с одинакового расстояния.

Нарушение звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость I сте­пени) обусловлено расстройством периферической воспринимаю­щей части слухового анализатора (части лабиринта с кортиевым органом и окончаниями слухового нерва). При незначительном на­рушении звуковосприятия снижается способность слышать высо­кие звучания (жужжание, скрип, шорохи и др.) и высокочастотные звуки речи (и, э, с, з, ш, ж, ч, щ, ф). Высокие регистры голоса воспри­нимаются хуже, чем низкие, особенно в шумном помещении, где требования к дифференцировке возрастают. Восприятие слов и фра­зовой речи затруднено, в значительной мере происходит наугад и в контексте конкретной ситуации.

При расстройствах звуковосприятия речь разговорной громкос­ти различается значительно лучше, чем шепот.

Смешанные нарушения являются следствием комбинации дефек­тов звукопроведения и звуковосприятия. При этом расстройстве характерно затрудненное восприятие как низких, так и высоких звуков.

Лечение кондуктивных и смешанных нарушений слуха прово­дится лор-врачом с использованием медикаментозных средств, фи­зиотерапевтических и закаливающих процедур, а иногда — хирур­гических методов.

Факторами риска по минимальному снижению слуха являются:

— отягощенная наследственность;

— неблагополучное протекание беременности и родов у матери;

— вирусные инфекции, перенесенные ребенком в раннем детстве: менингит, краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, скарлатина, грипп, частые ОРЗ;

— лечение ототоксическими антибиотиками: канамицином, гентамицином, стрептомицином и т.д.;

— заболевания лор-органов (отиты, аденоиды П-Ш степени, тубоотиты, евстахеиты, хронические и аллергические ри­ниты);

— речевое развитие с задержкой (в заключении логопеда зна­чится один из диагнозов: ЗРР, ОНР, сенсорная алалия, дисграфия, дизартрия, ринолалия).

Наличие у ребенка какого-либо из указанных факторов риска является основанием для тщательной проверки его слуха у аудиолога.

В выявлении незначительного снижения слуха неоценима роль логопедов, владеющих методами ориентировочной диагностики, т.к. дети с небольшим снижением слуха, как правило, попадают в логопедические группы с нераспознанными расстройствами слухо­вой функции. Нарушения речи у них в традиционных условиях в полной мере не компенсируются, а состояние слуха может посте­пенно ухудшаться. Поэтому при подозрении на легкое снижение слуха необходимо своевременно направить ребенка в сурдологический кабинет для тщательного обследования состояния слуховой функции и оказания адекватной медицинской помощи.