Квалифицированная и специализированная помощь

Оказание квалифицированной и специализированной помощи пораженным при катастрофах обычно объединено на одном этапе - местной многопрофильной больнице, гарнизонном госпитале, которые усиливаются и профилируются специализированными бригадами. В районы катастроф, значительно удаленные от стационарных лечебных учреждений, направляются новые лечебные учреждения СЭМПЧС - автономные выездные медицинские госпитали (АВМГ), которые развертываются вблизи очага катастрофы и могут работать в автономном режиме. Для организации и практического оказания экстренной квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим, координации работы лечебных учреждений в районе катастрофы предусмотрены специальные формирования -специализированные медицинские бригады постоянной готовности (СМБПГ), которые создаются на базе крупных многопрофильных больниц, клиник медицинских институтов, НИИ. Постоянная готовность обеспечивается дежурствами специалистов этих бригад на дому в нерабочее время (с оплатой). Бригады подчиняются областному (территориальному) центру экстренной медицинской помощи (ЦЭМП). С МБПГ определяют потребность профилизации лечебных учреждений в соответствии с особенностями и масштабами катастрофы. Специализация лечебных учреждений, создание в них новых профильных отделений осуществляются усилением учреждений бригадами БЭСМП. Последние создаются на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских институтов, НИИ. Основные профили этих бригад: общехирургический, травматологический, ожоговый, нейрохирургический, трансфузиологический, радиолого-терапевтический, инфекционный, психотерапевтический, акушерско-гинекологический.

Общехирургическая бригада имеет в своем составе 2 врача-хирурга, врача-анестезиолога, 2 сестры-анестезистки, водителя-санитара. За 12 часов работы бригада способна выполнить 8-10 тяжелых и средней тяжести оперативных вмешательств на органах груди и живота.

Травматологический БЭСМП состоит из 2 врачей-травматологов, 2 врачей-анестезиологов - реаниматологов, 2 операционных сестер, сестры-анестезистки, 2 медицинских сестер, водителя-санитара. Такой же состав ожоговой бригады, но вместо травматологов в ней 2 врача-хирурга - комбустиолога. В нейрохирургической бригаде 2 врача-нейрохирурга, врач-анестезиолог - реаниматолог, 2 операционные сестры, сестра-анестезистка, водитель-санитар. За 12 часов эта бригада может выполнить 6 тяжелых и средней тяжести нейрохирургических операций. Бригады обмениваются необходимым специальным инструментарием и другим медицинским имуществом, которое в постоянной готовности хранится в базовом учреждении на месте сбора и приведения бригады в готовность. Каждой бригаде придается автомашина.

Трансфузиологическая БЭСМП создается на базе институтов и станций переливания крови в составе врача-реаниматолога, хирурга-трансфузиолога, врача терапевта (заготовка крови), врача невролога, врача-лаборанта, 3 медицинских сестер (по заготовке крови, гемодиализу и плазмоферезу), сестры-анестезистки, медицинского регистратора, фельдшера-лаборанта, санитара, 2 водителей-санитаров. Придается 2 автомашины. Бригада обеспечивается необходимыми инфузионными средами для оказания помощи 50 пострадавшим в состоянии травматического, геморрагического, ожогового шока тяжелой и средней тяжести; нуждающихся в гемодиализе, гемосорбции и плазмоферезе. Производится также заготовка крови.

В базовой многопрофильной больнице пострадавшие получают квалифицированную и специализированную помощь. Тяжелые пострадавшие, нуждающиеся в сложном и длительном специализированном лечении, после оказания квалифицированной помощи направляются в центральные лечебные учреждения страны, в специализированные медицинские центры. К такой эвакуации вынуждает также перегрузка местных лечебных учреждений.

Для обеспечения массового приема пострадавших в многопрофильной больнице или гарнизонном-госпитале следует дополнительно расширить приемно-сортировочное отделение и развернуть операционные и диагностические отделения, а также реанимационные и палаты интенсивной терапии. Последние составляют около 10% от увеличенной коечной емкости больницы. Количество операционных столов устанавливают из расчета 1 стол на каждые 20 развернутых хирургических коек. Предусматривается также развертывание отделение гемодиализа, гемосорбции и плазмофереза. Как и в военно-полевых условиях, работа хирургических бригад в больницах и госпиталях, в которые производится массовая эвакуации пострадавших, должна осуществляться по сменному графику. Участие в них бригад в оказании помощи одновременно, сутками, без отдыха неоправданно, ведет к переутомлению врачей, снижению внимания и эффективности самой работы, допущению ошибок и просчетов. Рациональная посменная работа хирургических бригад по 12 часов (максимум 16 часов) с обязательным отдыхом перед заступлением на следующую смену. На каждую хирургическую бригаду желательно иметь по 3 операционных стола: на одном столе производят операцию, на другом столе накладывают прооперированному больному повязку, выводят его из наркоза; на третьем столе готовят очередного больного к операции, вводят в наркоз. Такая организация работы позволит существенно интенсифицировать труд хирурга.

Опыт оказания помощи пострадавшим от землетрясения в Армении показал, что в многопрофильном госпитале (больнице) необходимо создавать 15-20 двухврачебных бригад (врач-анестезиолог и сестра-анестезистка). Такое количество бригад позволяет обеспечить проведение операций и оказание другой квалифицированной и специализированной помощи пострадавшим круглосуточно при посменной работе. Дополнительные хирургические н анестезиологические бригады создаются за счет придаваемых больнице (госпиталю) групп усиления и специализированной помощи, прибывающих из центральных лечебных учреждений и не пострадавших населенных пунктов. Перестройка работы базовой многопрофильной больницы по приему массового потока пострадавших, прежде всего, заключается в организации медицинской сортировки. Выделяют следующие сортировочные группы:

1. Пострадавших с повреждениями органов груди и живота, сопровождающимися массивным внутренним кровотечением; с черепно-мозговой травмой, осложненной компрессией головного мозга и потерей сознания, направляют в операционную в 1-ю очередь.

2. Пострадавших со значительным наружным кровотечением или наложенным жгутом, открытым и напряженным пневмотораксом, флотирущими «реберными клапанами» вследствие множественных двойных переломов ребер, в состоянии асфиксии разного генеза направляют в 1-ю очередь в перевязочную для носильных.

3. Пострадавших в состоянии травматического или ожогового шока, но без выраженного кровотечения и без наложенного ранее жгута направляют в реанимационную палату или в палату интенсивной терапии, в зависимости от степени тяжести шока.

4. Пострадавших с необратимой ишемией конечности, резким отеком тканей при травматическом токсикозе и некомпенсированной, но обратимой ишемией тканей; с циркулярными сдавливающими Ожоговыми струпами на груди и конечности, с обширными и сильно загрязненными землей ранами направляют в перевязочную во 2-ю очередь.

5. Остальных пострадавших в тяжелом состоянии и в состоянии средней тяжести с компенсацией жизненно важных функций направляют в соответствующие лечебные отделения (хирургическое, травматологическое, ожоговое, нейрохирургическое, глазное и др.) для планового лечения.

6. Пострадавших в состоянии легкой степени тяжести направляют в профильные отделения или в специально сформированное отделение для легко пострадавших.

7. Агонирующих, имеющих повреждения, явно не совместимые с жизнью, направляются в изоляторы (отдельные палаты) соответствующих отделений для проведения симтоматической терапии.

Международный опыт ликвидации последствий крупных катастроф убеждает в необходимости создания специальных мобильных медицинских формирований, находящихся в постоянной готовности и способных перемещаться воздушным транспортом к району бедствия развертыванию и автономной работе по оказанию квалифицированной помощи пострадавшим. Признано, что одна из лучших систем организации медицинской помощи пострадавшим при катастрофах создана во Франции. Наиболее эффективно функционируют медицинские формирования быстрого реагирования в составе военно-медицинской службы. В Российской Армии сформированы специальные отряды специального назначения (МОСН) - в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске и других городах. Практически это высокомобильные полевые госпитали с модульным принципом формирования отделений и обеспечением длительной автономной работы. В МОСН предусмотрены две структурные части - постоянная и переменная. Основой отряда является постоянная часть, состоящая из нескольких отделении: сортировочно-эвакуационного, хирургического, анестезиологии и интенсивной терапии, временной госпитализации, лабораторного и рентгенологического, а также аптеки и подразделений материального обеспечения. Отряд разворачивается в специальных контейнерах переменного объема и пневмопалатках, имеет автономное энергоснабжение, связь, электровентиляционную технику и материальные средства для работы в течение 2-3 месяцев Емкость МОСН - 100 коек.

В переменную часть входят медицинские специализированные группы: хирургическая, ожоговая, токсикологическая, радиологическая и др., имеющие свой инструментарий, соответствующие аппараты и медикаменты. В район катастрофы направляют постоянную часть отряда и те специализированные медицинские группы, которые соответствуют преобладающему характеру повреждений. МОСН рассчитан для оказания квалифицированной и некоторых видов специализированной помощи 500 пострадавшим ежесуточно с выполнением 60-80 сложных хирургических операций. Реально МОСН может раньше других прибыть воздушным транспортом к месту катастрофы, развернуться и приступить к оказанию помощи пострадавшим в условиях отдаленной местности и автономного функционирования. После оказания квалифицированной помощи транспортабельных пострадавших эвакуируют в многопрофильные больницы соседних районов, в сформированные специализированные центры или в центральные лечебные учреждения. В зависимости от преобладающего характера возникших во время катастрофы повреждений целесообразно развертывать вблизи зоны бедствия специализированные лечебные центры соответствующего профиля за счет клинических научно-исследовательских институтов и крупных специализированных лечебных учреждений.

 

ГЛАВА № 3. 3.

Повязки

Для оказания первой медицинской помощи в качестве асептической повязки применяют ИПП. Имеется два вида таких ИПП – асептические и антисептические.

Применяют преимущественно стандартные асептические ИПП, упакованные в пергаментную бумагу, в складку которой вложена английская булавка для закрепления бинта, и в прорезиненую ткань, на наружной поверхности которой написаны правила пользования ИПП: пакет берут в левую руку, чтобы продольная склейка прорезиненной оболочки находилась сверху. Правой рукой захватывают надрезанный край склейки и отрывают его. Потом извлекают содержимое, завернутое в пергаментную бумагу, и достают из складки бумажной оболочки булавку. Осторожно развертывают бумажную оболочку. В левую руку берут конец бинта, разводят руки в стороны (при этом бинт натягивается), свернутые подушечки расправляются, обнажая внутренние стерильные поверхности, предназначенные для наложения на рану. Прикасаться руками к подушечкам можно только со стороны, отмеченной цветной ниткой. Подушечки раздвигаются на нужное расстояние для закрытия входного и выходного отверстий сквозной раны. Затем производят бинтование, конец бинта закрепляется булавкой. При слепом ранении закрывают рану подушечками, укладывая их одна на другую или рядом друг с другом в зависимости от величины раны. Помимо указанного ИПП первой помощи, применяют обыкновенный перевязочный пакет без прорезиненной наружной оболочки, вложенный в пергаментную бумагу, которую вскрывают разрезающей нитью путем потягивания за выступающий ее конец. При этом пакет из пергаментной бумаги разрезается нитью посередине на две части, после разъединения которых, как из футляра, извлекают перевязочный пакет (материал). Для закрытия обширных ран и ожоговых поверхностей предназначены изготовленные промышленным путем большие стерильные повязки, а также стерильные пакеты гидроскопической ваты в различной расфасовке. В настоящее время применяются новые виды бинтов, выпускаемые медицинской промышленностью для фиксации перевязочных материалов на ране и изготовляемые из крученных вискозных тканей, нитей, штапельного полотна в виде трубок (так называемые трубчатые трикотажные бинты) и из сетчатого трикотажа с эластомерной нитью, оплетенной синтетическими волокнами (эластичные сетчато-трубчатые медицинские бинты). И те, и другие, в отличие от обычных марлевых бинтов, будучи надетыми на поврежденный участок тела, надежно фиксируют стерильный материал на ране, в результате чего сокращается время наложения повязки и экономится материал. Экономит время и перевязочный материал, предложенный С. Ф. Войцеховичем: новый способ небинтовой фиксации ватно-марлевых подушечек на различных участках тела с помощью эластичных лент длиной 40,0 см и шириной 2-2,5 см, к обоим концам которых прикреплены заостренные крючки. С. Ф. Войцехович предложил также применять большие ватно-марлевые повязки, фиксирующие тесемками, при обширных ожогах, что также дает экономию времени и материала. В последние годы выпускается так называемая бактерицидная бумага, пропитанная солями серебра, для лечения небольших ран, ссадин, ожогов. Она заключена в конверты, содержащие листы размерами 10х10 см. листы бумаги в 1 или 2 слоя смачивают кипяченной водой и накладывают на пораженное место. Выпускается марля из нейтрализованной солями кальция и натрия оксицеллюлозы, являющаяся новым нетоксичным гемостатическим материалом. Разработан так же новый перевязочный материал, изготовляемый из особого трикотажного полотна, обладающего лечебными свойствами. Он не только способствует быстрому заживлению ран, но одновременно обеспечивает доступ воздуха к ране. Повязку необходимо так накладывать правильно, чтобы она хорошо и на нужный срок фиксировала перевязочный материал на ране, не сбливалась и не обвивалась и не сдавливала поврежденную часть тела, обеспечивая ей необходимый покой, особенно при обширных ранениях. Чаще всего для наложения укрепляющей повязки пользуются бинтом. Иногда бинты можно заменить косыночными повязками, а при незначительных ранах различными наклейками. При наложении любой повязки необходимо создать для фиксируемых суставов, наиболее выгодное в функциональном отношении положение.

Косыночные повязки.

Косыночная повязка является распространенной повязкой первой медицинской помощи, так как она не требует сложных приспособлений, может быть быстро наложена с использованием головного платка, простыни, лоскута марли, холста. Обычно применяют треугольную косынку или повязку в виде квадратного куска ткани, сложенного вдвое по диагонали, в косынке различают основание, середину, верхушку и два конца. При оказании первой медицинской помощи косынка, сделанная из головного платка, может служить для наложения повязки практически на любую часть тела, чаще всего косыночную повязку применяют для подвешивания верхней конечности, особенно при травмах предплечья и кисти. Косынку располагают на передней поверхности одной половины тела так, что бы основание ее соответствовало средней линии тела, а верхушка была направлена в сторону локтевого сустава больной руки, при этом один конец косынки свешивается вниз до коленных суставов а другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается на спину. Больную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, укладывают впереди косынки, нижний конец которой затем приподнимают, ведут через ключицу здоровой стороны и связывают позади шеи с другим концом. Верхушки косынки вытягивают из-за плеча на переднюю поверхность и закрепляют (прикалывают булавкой или пришивают). Для правильного бинтования нужно соблюдать следующие правила:

1. Чтобы больной находился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна со всех сторон.

2. Обязательным условием является наложение повязки при горизонтальном положении больного, чтобы избежать осложнений (обморок, шок).

3. Для удобства больную часть тела могут поддерживать помощники, или можно так же положить больного на два упора (стол, носилки), так чтобы бинтуемая часть тела (грудь, живот), находилась между ними, или применять специальные приспособления ввиде подставок.

4. Бинтуемая часть тела (особенно конечности) закрепляют повязкой в таком положении, какое в функциональном отношении наиболее выгодно, особенно при наложении повязок на длительный срок.

5. Очень важно, чтобы как наложение повязки, так и сама повязка не вызывали у больного неприятных ощущений, для этого во время бинтования нужно стоять лицом к больному, чтобы постоянно наблюдать за его состоянием.

6. Для удобства бинтования лучше всего располагать бинтуемую часть тела на уровне нижней части груди бинтующего.

Бинтование состоит из следующих этапов:

1. Наложение начальной части повязки.

2. Наложение собственно ходов повязки.

3. Закрепление повязки.

Бинтование следует начинать с периферических отделов, постепенно покрывая турами бинта более центральные области тела. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта – в левой, раскатывают бинт слева направо спиной по бинтуемой поверхности тела, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. В некоторых случаях может быть проведено бинтование справа налево, например при наложении повязок на правую область лица и груди. Бинт должен катиться гладко, не образовывая складок, края его не должны отставать от поверхности и образовывать «карманы». Рука бинтующего должна следовать за ходом бинта, а не наоборот. Для закрепления повязки по окончании бинтования конец бинта надрывают или надрезают ножницами в продольном направлении, оба конца перекрещивают и завязывают, причем ни перекрест, ни узел не должны ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или прикалывают к предыдущему туру английской булавкой. После окончания бинтования надо проверить правильность наложения повязки, чтобы она хорошо закрывала больную часть тела и в то же время не создавала нарушений кровообращения и не мешала движениям, если они дозволены больному. Нарушения кровообращения при тугом бинтовании проявляются отеком, посинением (цианозом) или побледнением дистальных отделов конечностей. При появлении указанных симптомов повязку необходимо ослабить или снять.

Типы бинтовых повязок.

Различают следующие типы бинтовых повязок: круговую (циркулярную), спиральную (восходящую и нисходящую), ползучую (змеевидную), крестообразную (8-образную), колосовидную, возвращающуюся, черепашью (сходящуюся и расходящуюся).

Круговая или циркулярная повязка. Это наиболее простая форма бинтовой повязки, с нее начинают и ею заканчивают повязку, реже ее применяют как самостоятельную повязку на участках тела цилиндрической формы, при этом ходы бинта идущие слева направо, кольцеобразно прикрывают друг друга полностью. В начале бинтования первому ходу бинта можно придать косое направление, отогнув его край, который затем закрепляют вторым ходом. Круговая повязка удобна при бинтовании небольших ран в области лба, середины плеча, запястья, нижней трети голени.

Спиральная повязка. Ее как и всякую другую повязку, начинают круговыми ходами бинта (2-3 слоя), затем начинают от периферии, бинт ведут к центру, прикрывая частично (наполовину или на две трети) предыдущие ходы бинта, и в итоге образуется крутая спираль. Спиральная повязка может закрывать значительную часть тела, производя не нее равномерное давление, поэтому ее применяют при всех серьезных ранениях (в грудь, живот, конечности). Ее можно накладывать, начиная или снизу вверх (восходящая повязка), или сверху вниз (нисходящая). Если цилиндрическая форма части тела допускает возможность правильного наложения спиральной повязки, пользуясь только круговыми оборотами, но там, где цилиндрическая форма переходит в конусообразную (например, на предплечье, голени), приходится пользоваться особым приемом – перегибание бинта.

Ползучая (змеевидная) повязка. Такую повязку применяют главным образом для удержания перевязочного материала на значительном протяжении конечности, обычно в начале бинтования, например при наложении подкладочных гипсовых повязок, когда желательно лишь слегка и притом быстро закрепить на теле перевязочный материал. Ползучую повязку начинают круговыми ходами бинта, которые затем переводят в винтообразные, от периферии к центру, и обратно так, чтобы обороты бинта не соприкасались. После закрепления перевязочного материала при помощи ползучей повязки, дальнейшее бинтование продолжают обычными ходами, накладывая спиральную повязку, начиная снова от периферии.

Восьмиобразная (крестоообразная) повязка.

По форме повязка напоминает цифру 8, при этом ходы несколько раз повторяются, а перекрест обычно располагается над пораженной областью. Каждый ход бинта покрывает 2\3 предыдущего, перекрещиваясь на одной линии. Эта повязка удобна при бинтовании частей тела с неправильной формой поверхности (область затылка, задняя поверхность шеи, грудная клетка), или обладающих подвижностью (область суставов, кисти). Если при положении 8-образной повязки ходы бинта перекрещиваются все время в одном месте, то ее называют крестообразной. Такая повязка может быть наложена на область затылка, груди, спины. Закрепляют повязку обычными круговыми ходами бинта. Если перекрест ходов бинта происходит на одной линии, постепенно передвигаясь вверх (восходящая повязка) или вниз (нисходящая), прикрывая на 2\3 предыдущие ходы, то такая повязка называется «колосовидной», так как место перекреста по внешнему виду напоминает колос. Обычно колосовидную повязку накладывают на область суставов. Вариантом 8-образной повязки является так же ЧЕРЕПАШЬЯ повязка, накладываемая обычно на область крупных суставов (локтевой, коленный). Она состоит из ходов бинта, перекрещивающихся на сгибательной стороне сустава и расходящихся в виде веера на разгибательной стороне. Черепашья повязка может быть расходящейся и сходящейся. Расходящуюся повязку начинают с кругового хода через центр (наиболее выступающую часть) сустава. Последующие ходы бинта ведут выше и ниже предыдущего, перекрещиваясь на сгибательной стороне сустава и перекрывая на 2\3 предыдущие ходы до полного закрытия пораженного участка. Сходящуюся черепашью повязку начинают круговыми ходами бинта выше и ниже сустава и так же перекрещивающиеся на сгибательной стороне последнего. Дальнейшие ходы сближают друг к другу, к выпуклой части сустава, пока не будет закрыта пораженная область.

Возвращающаяся повязка.

Ее обычно накладывают на округлые поверхности (голова, культи конечностей). Такая повязка сводится к чередованию циркулярных ходов бинта с продольными, идущими последовательно и возвращающимися обратно, до полного закрытия культи. Так при наличии короткой ампутационной культи плеча начальные и конечные круговые ходы бинта должны приходить в область плеча и груди, иначе повязка легко соскользнет. Во избежание соскальзывания повязку можно накладывать на смазанную клеолом кожу с добавление 8-образных ходов через вышележащий сустав.