Огнестрельные ранения и закрытые повреждения живота

Огнестрельные ранения живота. Процент раненых в живот справедливо только считать своеобразным индикатором своевременности выявления и доставки раненых на этапы медицинской эвакуации. В региональных военных конфликтах последних лет раненых непосредственно с поля боя доставляли вертолетами на этап квалифицированной или специализированной помощи, вследствие чего число раненых в живот возросло до 20%, значительно сократилась летальность. Ранения брюшной стенки, при которых не нарушается целость париетальной брюшины, относятся к категории непроникающих. Однако в ряде случаев они сопровождаются повреждением внутрибрюшных органов от воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Могут также повреждаться забрюшинные органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, забрюшинные отделы кишечника, мочевого пузыря. Проникающие ранения составляют 80% всех ранений в живот и, как правило, в 94% случаев сопровождаются повреждением внутренних органов. Сочетанными считаются ранения одновременно нескольких органов одним ранящим снарядом или ранения живота и соседних областей тела: груди, органов таза и забрюшинного пространства, позвоночника. Такие ранения наблюдаются в 39% случаев, из них торакоабдоминальные составляют 14 %. Повреждение полых органов живота приводит к развитию перитонита и проявляется симптомами раздражения брюшины, болезненностью и напряжением мышц брюшной стенки. Тяжесть быстро развивающегося перитонита находится в прямой зависимости от масштабов и уровня повреждения полых органов. При ранении желудка и начальных отделов тонкой кишки поступающие из их просвета химически активное содержимое приводит к быстрому развитию разлитого перитонита. Ранение толстой кишки некоторое время может сопровождаться местным перитонитом. Достоверными признаками ранения почек и мочеточников являются истечение мочи из наружной раны, гематурия. Ранение почек, как правило, сопровождается обширной забрюшинной гематомой. Ранение печени, селезенки, сосудов б раз жейки сопровождается кровоизлиянием в свободную брюшную полость. Развивается анемия вплоть до смертельной. Излившаяся кровь вызывает реактивное раздражение брюшины, но менее выраженное, чем при ранении полых органов. Ранение печени, кроме того, приводит к истечению желчи и развитию желчного перитонита. Треть проникающих ранений живота сопровождается повреждением паренхиматозных органов и сосудов, а 2/3 – повреждением полых органов. При одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов соответствующие симптомы наслаиваются друг на друга, такие ранения протекают более тяжело. Все проникающие ранения живота относятся к категории тяжелых, 70% из них сопровождаются травматическими шоком, т. е. Намного чаще, чем ранения других локализаций. Диагностика проникающих ранений живота в полевых условиях основывается преимущественно на клинических симптомах повреждения полых или паренхиматозных оргонов, проявляющихся признаками развивающегося перитонита или внутрибрюшного кровоизлияния.

Закрытые травмы живота. Возникают вследствие воздействия ударной волны ядерного взрыва, при падении с высоты, сдавлении живота тяжелыми предметами обломками сооружений, при опрокидывании транспортных средств и др. Симптомы и диагностика повреждений внутрибрюшных органов имеют много общего с огнестрельными ранениями органов брюшной полости. Разрывы полых органов сопровождаются клиническими признаками быстро развивающегося перитонита. Повреждения парехиматозных органов проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения. При закрытой травме живота возможны разрывы паренхиматозных органов. Кровотечение в свободную брюшную полость может возникнуть через значительное время после травмы, когда в эту полость прорвется кровь, скопившаяся под капсулой органа. Наиболее трудна диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости при сочетании их с черепно-мозговыми травмами. В связи с бессознательными или тяжелым общим состоянием раненного клиническая картина повреждений органов живота может длительное время оставаться спорной, особенно при одновременных переломах костей таза, позвоночника, ребер. В сомнительных случаях уточнить диагноз внутрибрюшного кровотечения и повреждения полых органов при закрытых травмах можно с помощью лапароцентеза, который применяется на этапе квалифицированной медицинской помощи. Под местной анестезией по средней линии живота на 2-3 см ниже скальпелем проводят разрез-прокол кожи длиной, соответствующей диаметру троакара. Брюшную стенку с захватом апоневроза прошивают толстой шелковой лигатурой несколько выше разреза и поднимают за нити. Через кожную рану троакаром проникают в брюшную полость, извлекают стилет и через трубку троакара вводят мягкий катетер на глубину 20-30 см. с помощью шприца из брюшной полости по катетеру аспирируют жидкое содержимое. Если поступает кровь, которая свертывается, то это свидетельствует о продолжающемся внутрибрюшном кровотечение и раненому показана срочная лапаратомия. Если из брюшной полости получают несвертывающуюся кровь это значит, что кровотечение остановилось или продолжается, но не интенсивно. В этом случае, если извлеченная жидкость окрашена желчью, кишечным содержимым, имеет соответствующий запах, значит поврежден тот или иной полый орган и показана лапоротомия. Если патологическое содержимое в шприц не поступает, это не исключает повреждения внутренних органов. В таких случаях следует через катетер ввести 600-800 мл изотонического раствора натрия хлорида в вновь аспирировать содержимое шприцем. Получение бесцветной или слегка окрашенной кровью жидкости свидетельствует о том, что содержимое полых органов не поступает в брюшную полость и нет значительного кровотечения. При сомнении катетер фиксируют лингатурой и оставляют в брюшной полости для повторной аспирации эксудата в процессе динамического наблюдения.