Организация лечебно-профилактической помощи сельскому

Населению

В рейтинге ООН опубликованном в конце 2010 г. по качеству жизни, объединяющем в себе здоровье, долголетие, образование, ВВП на душу населения, Россия заняла 65-е место, сразу после нищей Албании. Следует отметить, что Советский Союз ещё в 1987 году занимал по этому показателю 26 место в мире. Не касаясь общероссийских проблем, хотелось бы уточнить итоги влияния двадцатипятилетних либеральных рыночных реформ «по Гайдару» на российскую провинции., в частности на жителей сельских районов.

За минувшие 10–12 лет перестали существовать более 17 тыс. деревень. В каждом из 20 тыс. сельских поселений сегодня живут не более 20–30 человек. В основном это лица пожилого возраста. Молодежь покинула родные места и надежда на её обратную миграцию практически не осталось. О громные «ножницы», которыми «великие реформаторы» вырезали и продолжают вырезать все «лишнее», уже сделали свое дело: во многих поселениях сельских районов под корень вырезаны сельские школы и больницы, почтовые отделения и филиалы Сбербанка. На очереди – фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), в которых еще со времен окончания Великой Отечественной Войны работают фельдшер[12], акушерка и медицинская сестра. В то время как показатель смертности в сельской местности превышает общероссийский более чем на 12%, а младенческой смертности почти на 20%, чем в среднем по России.

Сельские жители, в том числе и врачи, с содроганием наблюдают за повальной ликвидацией сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий. Именно участковые больницы приняли на себя первый удар «модернизации». А ведь участковая больница до последнего времени являлась полноценным медицинским учреждением с круглосуточными койками, обслуживающим, как правило, жителей нескольких сел.

Сельское здравоохранение России сталкивается сегодня с серьезными проблемами структурного характера. К числу главных можно отнести низкий уровень первичной медико-санитарной службы, чрезмерную специализацию амбулаторно-поликлинической помощи, непомерно высокий уровень госпитализации и неоправданно большие сроки стационарного лечения, слабое развитие стационарозамещающих видов помощи. Однако главной проблемой сельского здравоохранения является глубочайший кадровый кризис. Все это в сумме способствует разрушению десятилетиями складывавшейся многоуровневой системы, которой по праву гордилось сельские жители ещё четверть века назад.

Вполне естественно, что уровень рисков разрушения системы сельского здравоохранения в течение обозримого временного периода только увеличился. И следует отметить, что в отрасли для снижения рисков включены антикризисные механизмы. Можно выделить несколько направлений реструктуризации.

Отказ от сложившейся клинической практики, т. е. от низведения до крайне низкого уровня роли участкового врача, чрезмерной специализации амбулаторно-поликлинической службы, от критериев, основанных на частных показателях, а не на результатах лечения.

Дело осложняется тем, что значительная часть врачей, направляя пациента на госпитализацию, консультацию, исследование, не привыкли задумываться, обоснованны ли их действия. Мало заботят их также сроки лечения в стационарных условиях, адекватность выбранного уровня оказания услуг и проч. Звено первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) во многом сняло с себя ответственность за здоровье населения, переложив его на узких специалистов. Очевидно, что врачебное сообщество, свыкшееся с такой клинической практикой, не сможет быстро переориентироваться. Потребуется большая разъяснительная работа, которая должна быть отражена в планах реструктуризации.

Возвращение доверия населения к звену ПМСП. В сознании людей правильное лечение -- это лечение у узких специалистов и по возможности в условиях стационара. Больные тратят значительные усилия и деньги на то, чтобы миновать естественные этапы получения медицинской помощи. Эту практику поощряют средства массовой информации, фармацевтические компании и сами врачи. При таком положении дел многие из планируемых мероприятий, прежде всего восстановление системы, когда к специалисту направляет врач общей практики, почти наверняка вызовут негативную реакцию населения. На то, чтобы ее нейтрализовать, потребуется время и значительные ресурсы.

Отказ от практики оценки эффективности системы здравоохранения по степени приближенности ее учреждений к потребителю. В условиях бурного развития медицинских технологий, современных средств связи, транспорта простое приближение ресурсов к населению зачастую оказывается неоправданным. Более высокое качество и эффективность обеспечит многоуровневая система оказания медицинской помощи, создание которой потребует в некоторых случаях не приближения, а, наоборот, удаления от места проживания определенных групп населения ряда медицинских услуг. Однако параллельно следует налаживать устойчивые транспортные связи сельских поселений с городами, где концентрируются медицинские организации оказывающие высокотехнологичные услуги.

Отказ от практики нерационального выбора учреждения и формы оказания медицинской помощи. Во многом эта практика обусловлена общей социально-экономической ситуацией. Многие больные в сельской местности даже при несложных заболеваниях всеми правдами и неправдами стараются лечь в стационар. Здесь они получают уход, которого лишены дома, лекарства, которые сами не в состоянии купить, и еду. Бороться с этим очень трудно, но и мириться с тем, что социальные учреждения перекладывают свои заботы на медицинские, дольше нельзя.

Охрана здоровья жителей села является частью всего здравоохранения России. Поэтому основные принципы, присущие здравоохранению в целом, характерны и для сельского здравоохранения. Однако в сельских условиях понятие доступности медицинской помощи не следует отождествлять с территориальным приближением, поскольку осуществить это не всегда представляется возможным. В связи с чем речь идет о такой системе, при которой было бы возможным оказание или организация оказания своевременной, адекватной и в полном объеме медицинской помощи.

Медицинская реформа уже на первых этапах реформирования встретила подпольное сопротивление и многочисленную критику со стороны представителей сельского здравоохранения. И хотя из уст инициаторов данной реформы предполагаемые преобразования улучшат доступность, качество и безопасность медицинской помощи, львиная доля специалистов относится к такому оптимизму скептически. В частности, уже сегодня реформа привела к массовой ликвидации сельских участковых больниц (УБ) и врачебных амбулаторий (ВА), к массовому оттоку из сельских муниципальных образований высококвалифицированных врачей.

Проводящаяся реформа предусматривает реорганизацию (сокращение) сети сельских медицинских учреждений путем четкого разделения медицинской помощи на первичную (ПМСП), специализированную (вторичную) и высокоспециализированную (третичную). Мотивировано это тем, что, по мнению представителей власти, сегодня специалисты тратят свое время на тех пациентов, которым способен помочь врач общей практики (участковый врач), а, соответственно, это нерациональное использование как человеческих ресурсов, так и времени. С целью экономии ресурсов госпитальный койки в заштатных сельских больницах закрываются в пользу других больниц (городских и краевых), которые лучше оснащены и готовы оказывать более квалифицированную помощь. На месте закрытых сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц планируется организация сельских амбулатории семейной медицины в рамках государственного управления.

Справедливости ради следует отметить, что наиболее затратным видом в сельском здравоохранении является стационарная медицинская помощь, на которую приходится наибольший удельный вес расходов. В то же время госпитальное лечение охватывает только 20% больных, обратившихся в поликлинику.

Практика свидетельствует о возрастании рациональности использования коек с укрупнением больниц. Так, расходы на 1 койко-день в участковой больнице на 3,0% больше, чем в Центральной районной больнице (ЦРБ). В отделениях восстановительного лечения (реабилитации) расходы в 1,5 раза меньше, чем в специализированных.

Изучение основных принципов работы системы сельского здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), ВА, ЦРБ, а так же их структуры, функций, учетно-отчетной документации и показателей деятельности позволяет будущему врачу систематизировать представления о производственной модели лечебно-профилактической помощи сельскому населению (рис. 13.1).

Организация лечебно-профилактической помощи сельскому населению

Характеристика системы оказания медицинской помощи Сельскому населению

третичная (специализированная, высокотехнологичная)

вторичная (специализированная)

первичная (квалифицированная)

Изучение особенностей структуры и функции работы врача общей (семейной практики) - участкового врача в УБ. ВА и фельдшера на ФАПе

Изучение особенностей структуры и функции работы врача-специалиста стационаров Центральных районных больниц

Изучение особенностей структуры и функции работы врачей-специалистов высокотехнологичных медицинских организаций регионального и федерального уровня (областных, краевых и республиканских ЛПУ)

Анализ результатов функционирования сети медицинских организаций сельского муниципального образования (ФАП, УБ, ВА, отделения скорой медицинской помощи, поликлинических и стационарных отделений ЦРБ)

Овладение методикой расчета показателей деятельности медицинских организаций различного уровня для правильной оценки работы как учреждения в целом, так и его подразделений.

 

Рис. 13.1. Схема изучения организации лечебно-профилактической помощи сельскому населению

 

Как мировая, так и отечественная практика формирования структуры здравоохранения позиционирует трехэтапную систему оказания медицинской помощи сельскому населению (рис. 13.2).

 

Рис. 13.2. Трехэтапная базовая модель медицинской помощи сельскому населению

 

Суть трехэтапной базовой модели сводится к реформированию существующей сети ЛПУ, предусматривающему:

ü создание трехуровневой системы производства медицинских услуг региона с четким функциональным предназначением и ресурсным обеспечением учреждений каждого уровня;

ü оптимизацию первичной медико-санитарной помощи;

ü развитие внебольничной и полустационарной медицинской помощи;

ü уменьшение потребности в стационарной медицинской помощи.

Ведущий принцип базовой модели: медицинское обеспечение сельских жителей в амбулаторно-поликлинической сети, на дому, в клинико-диагностическом центре, в полустационаре, многопрофильной больнице, родильном доме и в перинатальном центре - это единый комплексный лечебно-профилактический процесс, в котором каждое технологическое звено имеет свои функции, исключающие дублирование на других уровнях здравоохранения. Выделяют 3 этапа оказания медицинской помощи сельским жителям.

Первый этап – сельский врачебный участок или (с учетом появления новых организационных структур) территориальные медицинские объединения, включающие участковую больницу, фельдшерско-акушерские пункты и др. На этом этапе сельские жители получают доврачебную квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую, хирургическую, акушерскую и гинекологическую и др.). Численность населения на участке – от 5000 до 7000 человек (в зависимости от размера территории и плотности населения).

Доврачебный этап первичной медицинской помощи на селе. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км, а при удаленности более 7 км от ближайшего медицинского учреждения ФАП может быть организован в населенных пунктах с числом жителей 300 - 500 человек.

Основными задачами ФАП являются оказание доврачебной помощи и проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, снижение заболеваемости и травматизма, повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

На большинстве ФАП, как правило, работают фельдшер и акушерка, медицинская сестра и 1 санитарка. Фельдшер ФАП оказывает больным неотложную доврачебную лечебную помощь как на ФАПе, так и на дому, ведет профилактическую работу.

В случаях, требующих врачебной помощи и консультации, фельдшер направляет больных к сельскому участковому врачу или же консультирует их с врачом во время приезда последнего на ФАП.

ФАП обязаны вести на обслуживаемой ими территории учет всех беременных женщин и организовать диспансерное наблюдение за ними. В случае патологических отклонений беременности акушерка обязана направить беременную на прием к врачу или показать ее врачу на очередном посещении им ФАП.

Работники ФАП систематически проводят медицинские осмотры детей и прививки в соответствии с планом..

После каждого самостоятельного приема родов фельдшер или акушерка в случае рождения живого ребенка должны (при отсутствии врача) выдать родителям «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у-84). В случае смерти ребенка в течение 1-й недели жизни заполняется «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-84), в случае смерти лиц более старших возрастов - «Фельдшерская справка о смерти» (форма № 106-1/у-84).

На ФАП возлагается решение большого комплекса медико-сани­тарных задач:

ü проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сель­ского населения;

ü снижение смертности, прежде всего, младенческой, материн­ской, в трудоспособном возрасте;

ü оказание населению доврачебной медицинской помощи;

ü участие в текущем санитарном надзоре за детскими дошколь­ными и школьными образовательными учреждениями, коммуналь­ными, пищевыми, промышленными, и другими объектами, водо­снабжением и очисткой населенных мест;

ü проведение подворных обходов по эпидемическим показа­ниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

ü повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

Таким образом, ФАП является учреждением здравоохранения в большей степени профилактической направленности. На ФАП возлагают и функции аптечного пункта по продаже населению гото­вых лекарственных форм и других аптечных товаров.

Работу ФАП возглавляет заведующий, основными задачами ко­торого являются:

ü организация лечебно-профилактической и санитарно-эпи­демиологической работы;

ü амбулаторный прием и лечение больных на дому;

ü оказание скорой и неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях (ранения, кровотечения, отравления и др.) с последующим направлением больного в бл иж ай­шее лечебно-профилактическое учреждение;

ü подготовка больных к приему врачом на ФАП, проведение диспансеризации населения и профилактических прививок;

ü проведение противоэпидемических мероприятий, в частности, подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

ü оказание медицинской помощи детям в дошкольных и школь­ных образовательных учреждениях, расположенных на территории деятельности ФАП и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников;

ü проведение санитарно-просветительной работы среди насе­ления.

На должность заведующего ФАП назначают лицо, получившее среднее медицинское образование по специальности «Лечебное дело» и имеющее сертификат по специальности «Лечебное дело».

Кроме заведующего на ФАП работают акушерка и патронажная медицинская сестра.

Акушерка ФАП несет ответственность за обеспечение и уровень оказания доврачебной медицинской помощи беременным и гинеко­логическим больным, а также за санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам охраны материнства и детства.

Акушерка непосредственно подчиняется заведующему ФАП, а методическое руководство ее работой осуществляет врач акушер-гинеколог лечебно-профилактического учреждения, на которого воз­ложена ответственность за оказание акушерско-гинекологической по­мощи населению на территории деятельности ФАП.

Патронажная медицинская сестра осуществляет профилактиче­ские мероприятия по оздоровлению детского населения. В этих целях она решает следующие задачи:

ü проводит патронаж здоровых детей в возрасте до 1 года, в том числе новорожденных на дому, осуществляет контроль за рациональ­ным вскармливанием ребенка;

ü осуществляет мероприятия по профилактике рахита и гипо­трофии;

ü проводит профилактические прививки и диагностические пробы;

ü проводит профилактическую работу в дошкольных и школь­ных образовательных учреждениях (расположенных на территории деятельности ФАП и не имеющих в своих штатах соответствующих средних медицинских работников);

ü готовит больных детей к приему на ФАП врачом-педиатром;

ü проводит подворные обходы по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания и др.

При отсутствии в штатном расписании должности патронажной медицинской сестры акушерка помимо своих обязанностей ведет на­блюдение за состоянием здоровья и развитием детей 1-го года жизни. При отсутствии в штате фельдшерско-акушерского пункта акушерки и патронажной медицинской сестры их обязанности выполняет заве­дующий ФАП.

Заведующий ФАПом имеет право освобождать от работы больных в случае утраты трудоспособности по специальному приказу.

Анализ деятельности ФАП ведется по следующим показателям:

1. Число посещений ФАП на одного жителя в год.

2. Нагрузка фельдшера на приеме в час.

3. Нагрузка фельдшера в день (в т.ч. на дому).

4. Удельный вес посещений на дому.

5. Структура заболеваемости.

6. Среднее число патронажных посещений на дому беременных и родильниц.

7. Среднее число патронажных посещений на дому к детям в возрасте до 3 лет.

8. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением.