Вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие и раздражающие средства. Классификация. Фармакологические эффекты и применение в стоматологии.

Основные понятия общей фармакологии. Фармакокинетика и фармакодинамика. Теория рецепторов. Виды действия. Эффект повторного и совместного введения лекарственных средств.

Фармакокинетика – действие организма на лекарство. Складывается из: всасывание, распределение, депонирование, биотрансформация, выведение.

Всасывание – поступление веществ от места введения в кровь. Транспорт через мембрану:пассивная диффузия, фильтрация, активный транспорт. Пассивная диффузия зависит от:липофильности фазы, площади поверхности, диаметра пор мембраны, степени ионизации слабых электролитов (проникает неионизированная форма); зависит от:pH среды (повышается у кислот в щелочной среде, и наоборот); на этом принципе функционирует ионная ловушка – незаряженная молекула попадает в среду, где ионизируется и в силу этого остается там, свойств вещества (способности к ионизации). Липофильные неполярные соединения проникают через мембрану после диффузии в липидной фазе (легко проникают внутрь клетки). Гидрофильные вещества проникают в клетки: путем активного транспорта и облегченной диффузии;фильтрацией (с водой через водные поры) или пассивной диффузией в водной фазе (только маленькие по размеру молекулы). Это означает, что гидрофильные вещества (вводимые, например, внутривенно) могут проникать через межклеточное промежутки в эндотелии почечных клубочков, капилляров. Замечания: В капиллярах мозга нет промежутков, т.е. формируется ГЭБ – гематоэнцефалический барьер. Но есть одно место в мозгу, где гидрофильные вещества всё-таки могут проникать в вещество мозга – пусковая зона рвотного центра. Малы промежутки между эпителиоцитами ЖКТ, следовательно всасывание полярных продуктов затруднено. Между эпителиоцитами почечного канальца (но не клубочка) отсутствуют межклеточные промежутки, следовательно полярные соединения не реабсорбируются. Распределение: Зависит от гидрофильных, гидрофобных свойств. Биотрансформация: Липофильные вещества метаболизируются системой микросомального окисления печени (ферменты эндоплазматического ретикулума) в гидрофильные вещества, которые легко выводятся из организма. Выведение: фильтрация, секреция в проксимальных канальцах, реабсорбция в дистальных канальцах (липофильные вещества). Для лучшего выведения лекарственных средств иногда используют свойство заряженных молекул плохо диффундировать через биологические мембраны. Например, длявыведение фенобарбитала (слабая кислота) защелачивают почечный фильтрат с помощью введения гидрокарбоната (при форсированном диурезе).

Фармакодинамика: изменения органов и систем организма при введении лекарственных средств.

Мишени: рецепторы, ионные каналы, ферменты (ингибиторы АХЭ, другие ингибиторы), транспортные системы (ингибиторы Na⁺/K⁺ АТФазы)

Рецепторы: функционально активные макромолекулы или их фрагменты, которые селективно взаимодействуют с определенными веществами (лигандами), из-за чего возникает цепь биохимических реакций в клетке, что приводит к развитию фармацевтических эффектов.

Св-ва рецепторов: селективность (определяется строением), лабильность (регулируется лигандами). По локализации в клетке делятся на: мембранные и внутриклеточные. Мембранные рецепторы: непосредственно связанные с ионными каналами (Н-холинорецепторы, ГАМКа-рецепторы, Гли-рецепторы), непосредственно связанные с ферментами (рецепторы к инсулину, связанные с тирозинкиназой), взаимодействующие с G-белками (G_s, G_i ->АТФаза, G_q– ФЛС)-характеризуются каскадным усилением сигнала. Обычно лекарственные вещества образуют нековалентные (ионные, ван-дер-ваальсовы связи), что определяет обратимость взаимодействия.Исключение: феноксибензамин (α-блок рецепторов) – связывается ковалентно. Аффиность – способность вещества связываться с рецептором. Аффинитет – прочность связывания вещества с рецептором –количественная характеристика. Агонисты – вещества, стимулирующие рецепторы, связывающиеся с ними. Антагонисты – вещества, связывающиеся с рецепторами, но не стимулирующие их (препятствуют другим веществам). Внутренняя активность – способность вещества стимулировать рецепторы. Полные агонисты – вещества, обладающие аффинитетом и максимальной внутренней активностью. Внутренняя активность антагонистов нулевая. Частичные агонисты - вещества, обладающие аффинитетом, но не обладающие максимальной внутренней активностью (внутренняя активность меньше максимальной). Агонисты-антагонисты - стимулируют одни и блокируют другие подтипы рецепторов данного вида (например опиоидные рецепторы).Частичные агонисты – антагонисты полных агонистов.

Факторы влияющие на фармакодинамику и фармакокинетику:Свойства вещества:структура, физико-химические свойства, доза или концентрация.

Эф-ты пофторного введения: 1. Кумуляция: материальная (физическая) - Накопление препарата в организме вследствие задержки инактивации и выведения препарата (при патологии печени и почек) либо превышение дозировок при повторных приемах над скоростью элиминации. Потенциальная вероятность кумуляции тем выше,чем медленнее препарат инактивируется в организме, чем прочнее он связывается в тканях.Кумуляция всегда опасна из-за стремительного нарастания числа и выраженности осложнений. функциональная - Накопление эффекта, а не вещества. 2. Толерантность: Постепенное ослабление действия препарата до полной утраты при длительном приеме. Привыкание может развиваться вследствие:снижения реактивности клеточных рецепторов, включения альтернативных путей обмена взамен блокированных, усиления функционирования компенсаторных механизмов, усиление инактивации препарата вследствие индукциимикросомальных ферментов. Для преодоления феномена привыкания используют:комбинирование лекарственных средств с разными механизмамидействия, но одинаковым результатом, переход на препараты другой химической группы с инымиспособами биотрансформации. Перекрестное привыкание - привыкание к веществам, взаимодействующим с теми же рецепторами или субстратами. Тахифилаксия: Особый вид привыкания, возникающий очень быстро (иногда после первого введения вещества).

Эф-ты совместного введения: По данным медицинской статистики для лечения «среднего» больного в стационаре ему назначают одновременно от 5 до 10 лекарственных средств. 1. Синергизм:Однонаправленное конечное действие двух или нескольких веществ. Суммация - простое сложение однонаправленных эффектов. Потенцирование - взаимодействие приводит к взаимному усилению конечного эффекта,превышающему сумму эффектов каждого из препаратов.Это позволяет понизить дозировку каждого из препаратов.Синергизм:прямой - общие точки приложения; непрямой - разные точки приложения. 2. Антагонизм: Взаимное ослабление конечного фармакологического эффекта. Используется: только для коррекции побочных реакций, для лечения отравлений лекарственными препаратами -антидотное действие.Антагонизм:прямой - общие точки приложения,непрямой - разные точки приложения. 3. Синергоантагонизм: Одни эффекты комбинируемых веществ усиливаются, другие ослабляются. Фарм-е взаимодействие: Взаимодействие препаратовв процессе изготовления, хранения или смешивания в одном шприце.Сопровождается:снижением или исчезновением фармакотерапевтической активности, появлением новых свойств (иногда токсических).

 

Местноанестезирующие средства. Классификация. Механизм действия. Виды анестезии. Сравнительная характеристика по активности и токсичности. Обоснование выбора препаратов для разных видов анестезии. Побочные эффекты.

Классификация: химически МА - это эфиры или амиды бензойной и парааминобензойной кислот (иногда другихароматических кислот)Характер связи - амидная или эфирная определяет свойства этих веществ и их судьбу в организме.Эфиры:пр. бензойной к-ты- кокаин, пр. парааминобензойной к-ты - анестезин, новокаин, дикаин. Амидыпр. ацетанилида- лидокаин, тримекаин, пиромекаин, ультракаин, мепивакаин.

Механизм д-я: МА обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.

Основная точка приложения - мембрана нервных клеток. МА обратимо блокируют проведение импульса по мембране аксонов и др. возбудимым мембранам, которые используют Nа каналы как главный генератор потенциалов действия.Механизм действия местных анестетиков - блокада «быстропроводящих» натриевых каналов (в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов.Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные антагонисты Са++.Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается.Местные анестетики являются «стабилизаторами мембраны». Этот эффект характерен и для мембран миокарда, на нем основано противоаритмическое действие местных анестетиков.

Виды анестезии: 1.Терминальная поверхностная: Потеря слизистыми оболочками или кожей болевой чувствительности. Используемые концентрации - от 0,4 % до 4%.Лекарственные формы - порошки, таблетки, мази, суппозитории, растворы. Применение - офтальмология, ларингология, урология, лечение ожогов, язв. Препараты - анестезин, дикаин, лидокаин, тримекаин, пиромекаин, кокаин.

2.Инфильтрационная: Пропитывание тканей, особенно в областях прохождения мелких проводников, слабым раствором местного анестетика. Используемы концентрации - 0,125-0,5% растворы. Применение - хирургическая практика (операции на конечностях, органах таза и живота).

Препараты – Новокаин 0,25% раствор до 500 мл; 0,5% раствор до 150 мл; затем до 1000 мл 0,25% раствора на каждый час.Тримекаин и лидокаин: 0,25% раствор до 800 мл; 0,5% раствор до 400 мл на всю операцию.

3.Проводниковая:Результат блокады анестетиком крупного нервного ствола. Утрачивается болевая чувствительность тканей, иннервируемых этим нервом. Используемые концентрации -1-2% растворы. Применение - стоматология, общая хирургия (ограниченные вмешательства), терапия (невралгии).Препараты – Новокаин и лидокаин: 1% раствор до 100 мл, 2% раствор до 25 мл.

4.Эпидуральная: Разновидность проводниковой анестезии. Осуществляется введением анестетика в область входа задних корешков в несколько соседних сегментов спинного мозга. Твердая мозговая оболочка при этом не прокалывается. Используемы концентрации - те же, что и для проводниковой анестезии. Применение - боли в послеоперационном периоде с нарушением динамики легочной вентиляции, моторики желудочно-кишечного тракта, функций тазовых органов. Препараты - те же, что и для проводниковой анестезии. Объем раствора 10-12 мл.

5.Спиномозговая: Осуществляется введением анестетика в субарахноидальное пространство.Блокируется передача возбуждения на протяжении нескольких сегментов во всех волокнах

чувствительных корешков.Используемые концентрации - 2-5% растворы.Применение - операции на кишечнике, органах таза, нижних конечностях.Препараты - лидокаин.

6.Внутрикостная: Раствор анестетика вводят в губчатое вещество кости, а выше места инъекции накладывают жгут.Препарат распределяется в тканях конечности и наступает полная анестезия.Длительность определяется сроком удержания жгута.Применение - ортопедия и травматология.

Токсичность: Действие на ЦНС Передозировка при инфильтрационной анестезии проявляется возбуждающим действием, усилением двигательных рефлексов, рвоте, судорогах. Эти явления возникают на фоне угнетения дыхания, спутанности сознания. В высоких концентрациях МА могут вызывать судороги с последующей депрессией ЦНС и смертью.

Действие на периферическую нервную систему При аппликации слишком больших доз все МА могут оказывать токсическое действие на ткань нерва. Описаны случаи остаточных двигательных и чувствительных нарушений после спинальной анестезии.

Действие на сердечно-сосудистую систему Связано с прямым эффектом на мембраны гладких мышц миокарда и непрямым эффектом на вегетативные нервные волокна.

МА стабилизируют мембрану миокарда, подавляют аномальную пейсмеккерную активность. Обладают противоаритмическим действием.

Все МА (кроме кокаина) уменьшают силу сердечных сокращений и вызывают расширение артерий, что приводит к гипотензии. Сердечно-сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз (но иногда и при применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии).

Аллергические реакции Эфирные МА метаболизируются до дериватов парааминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергические реакции. Амиды не метаболизируются. и аллергические реакции на препараты этой группы редки.

Сравнение активность-токсичность: Анестезин0,5-0,5 Новокаин1-1 Тримекаин2-1,5 Лидокаин(4)-2 Мепивакин 4-2 Артикаин5-1,5 Пиремекаин5-4 Кокаин6-10 Дикаин8-10 Бупивакаин(8-16)-(7-10)

Блокаторы протонной помпы: Общий конечный путь стимуляции секреции реализуется на уровне внешней мембраны париетальных клеток с помощью энергозависимого механизма (помпы) обмена ионов калия на ионы водорода.

Протонная помпа рассматривается как протеин, локализованный в цитоплазматических пузырьках при тубулах париетальной клетки и в микроворсинках секреторных канальцев.

Препараты обладают общим и своеобразным механизмом действия, который отличается очень высокой степенью избирательности. Омепразол: Пролекарство.Активация происходит «на выходе» из цитоплазмы (в апикальных канальцах) обкладочных клеток желудочных желёз, где он в кислой среде протонируется и в таком виде связывается с АТФ-азой.Подобных обкладочным клеткам структур нет – этим объясняется избирательность.Ионизированная форма неконкурентно и необратимо связывается с Н/К-АТФазой апикальной мембраны.Ингибиторы протонной помпы угнетают все виды секреции HCI после достижения стабильного эффекта (через 4 дня).Показания к применению Те же, что и для других ингибиторов секреции HCI.Побочные эффекты не выражены.

 

Механизм д-я: Нитраты являются эфирами азотной кислоты с многоатомными спиртами. Внутри гладкомышечных клеток нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами цистеина. В результате взаимодействия цистеина с нитратами образуется нитрозоцистеин (нитрозотиол) и освобождается группа NO2. Нитрозотиол активирует цГМФ, NO2 превращается затем в NO. NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и повышает уровень цГМФ. цГМФ способствует дефосфорилированию лёгких цепей миозина, что приводит к расслаблению гладких мышц. Органические нитраты оказывают мощное дилатирующее влияние на коронарные сосуды только при нарушенной функции эндотелия сосудов. В частности, у больных с коронарным атеросклерозом, когда исходно нарушен вазомоторный тонус сосудов. В антиангинальном и антиишемическом эффекте органических нитратов наиболее важное значение придаётся их периферическому вазодилатирующему эффекту на венозный отдел периферического кровообращения, в большей степени что приводит к снижению преднагрузки на миокард ина артериальное русло,что приводит к снижению постнагрузки на миокард.В итоге снижается потребность миокарда в кислороде.Имеет значение и коронародилатирующий эффект (обеспечивающий снабжение миокарда кислородом).

Побочные эф-ты: Артериальная гипотония, более, чем на 10-15 мм рт. ст. При этом ухудшается перфузия органов, в том числе сердца. Нарастает компенсаторная рефлекторная тахикардия. Этанол увеличивает опасность развития артериальной гипотонии, ортостатического коллапса. Головная боль. Связана с его действием на

сосуды мозга и твердой мозговой оболочки. Болевых рецепторов в ткани мозга нет, есть в сосудах. Много - в сосудах твердой мозговой оболочки. Развивается паретическая вазодилятация. Чувство жара, гиперемия лица. Толерантность. Феномен «обкрадывания». Коронарное обкрадывание имеет место в том случае, когда 2 ветви от главной коронарной артерии имеют разную степень обструкции. Изжога.Результат расслабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадания кислого содержимого желудка в пищевод.Повышение внутричерепного давления. Синдром отмены: усиление болей в грудной клетке, учащение приступов стенокардии, инфаркты миокарда.

Показания: Нитроглицерин: Под язык, в обход печени. Продолжительность действия – 15 минут, чтобы избежать избыточного эффекта при таком пути введения.При сухости во рту биоусвоение снижается, тогда лучше применять аэрозоль.Таблетки нитроглицерина для сублингвального применения могут терять активность при хранении (вследствие испарения и контакта с пластмассой). Их необходимо хранить в упаковке из стекла плотно закупоренными.К действию света нитроглицерин не чувствителен. Препараты короткого действия:Купирование приступов стенокардии, Гипертензия малого круга кровообращения и острый инфаркт миокарда (нитроглицерин внутривенно).Принимают препарат лёжа или сидя с приподнятыми ногами, чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям –возможен коллапс.При купировании приступа стенокардии повторный приём возможен через 5 мину. Если нет эффекта через 30 минут, скорее всегоу пациента инфаркт или причина боли – не в сердце.Спиртовой раствор капают на сахар (не на хлеб). Препараты пролонгированного действия:Профилактика приступов стенокардии, Лечение застойной сердечной недостаточности, Лечение больных в постинфарктном состоянии. Изосорбида динитрат: Препараты короткого действия: купирование приступа стенокардиии. Препараты пролонгированного действия: предупреждение приступов стенокардии, лечение больных, перенесших инфаркт миокарда. Препараты изосорбида динитрата переносятся лучше.Препараты для орошения полости рта не вдыхать, в момент введения аэрозоля задержать дыхание и не глотать. Струю аэрозоля направлять на внутреннюю поверхность щеки.Таблетки для жевания – одну таблетку разжевать, подержать в полости рта не менее 2 минут, затем проглотить. Изосорбида -5-мононитрат: Показания те же. Препараты хорошо переносятся.Производные сиднониминов (нитратоподобные соединения). Механизм д-я: Как и нитраты приводит к образованию оксида азота.Однако образование оксида азота тиолонезависимо.Является пролекарством, т.к. превращается в активный метаболит, который трансформируется с освобождением оксида азота.

 

39. Средства для купирования приступов стенокардии. Классификация. Механизмы антиангинального действия и особенности применения.

40. Мочегонные средства. Классификация. Механизм действия тиазидных и осмотических диуретиков. Особенности применения. Побочные эффекты и меры их предупреждения.

 

Классификация: Салуретики: «тиазиды» и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, циклометиазид, клопамид, индапамид, ксипамид, хлорталидон), «петлевые» диуретики (Фуросемид=Лазикс, Буметанид,Этакриновая кислота), ингибиторы карбоангидразы (Ацетозаламид). Калийсберегающие: Блокаторы натриевых каналов (Амилорид, Триамтерен), Антагонисты альдостерона (Спиронолактон). Осотические: маннитол, мочевина, глицерин. Произв-е ксантина. Комбинированные пр-ты. Растительные препараты.

Тиазиды: Место действия: начальная часть дистального канальца.

Механизм д-я: Ингибирование электронейтрального переносчика, осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора в эпителии начальной части дистального канальца.Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.В небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах.Препараты активно выводят калий.Вследствие компенсаторной активации в дистальных отделах нефрона альдостеронового механизма реабсорбции натрия сопряжённой с секрецией калия в просвет канальца.

Применение: Только перорально.Длительными курсами.Кратность назначения 1-2 раза в сутки. 1.Лечение отёков, связанных с недостаточностью кровообращения на почве хронических заболеваний сердца, печени. Применение только тиазидов существенно улучшает качество жизни, но уменьшает её продолжительность, т. к. препараты вызывают серьёзные метаболические нарушения.2.Лечение гипертонической болезни.При длительном назначении препаратов этой группы развивается атеросклероз и ятрогенная подагра, понижается толерантость к глюкозе.Поэтому использование тиазидов при данной патологии весьма ограничено. 3.Идиопатическая кальциурия (оксалатные камни в мочевыводящих путях). 4.Несахарный диабет (нефрогенная форма). Тиазиды увеличивают чувствительность рецепторов в собирательных трубочках нефрона к АДГ. При заболеваниях почек не применяют в связи с возможным снижением клубочковой фильтрации.

Побочные эффекты: При длительном применении:Гипокалиемия.Гипомагниемия. (возникают нарушения сердечной деятельности, мышечная слабость, сонливость) - необходим контроль уровня калия в крови, прерывистое назначение препаратов,использование богатых калием продуктов, ограничение натрия в пище). Гиперурикемия. (Результат задержки мочевой кислоты, экскретируемой теми же транспортными механизмами, что и тиазиды) Гиперкальциемия.(Отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях).Гиперлипидемия. (Способствует развитию атеросклероза). Гипергликемия. (Результат угнетения секреции инсулина). Ортостатическая гипотония.Диспептические явления (тошнота, рвота).Гипохлоремический алкалоз. (В связи с небольшой потерей хлоридов и интенсивной потерей бикарбонатных анионов).

Осмотические: Место действия - Преимущественно проксимальные канальцы.

Механизм действия: Препараты повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к извлечению воды из отёчных тканей и увеличению объёма циркулирующей крови («отёку крови»). В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в перитубулярном пространстве, что влечёт за собой нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле.

Препараты – метаболически инертные вещества, которые хорошо фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются из первичной мочи. Их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах по мере продвижения в дистальном направлении возрастают. Это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия. В результате увеличивается их выведение.Кроме того, возрастание объёма циркулирующей крови вызывает усиление выработки специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и уменьшающего секрецию альдостерона, что тормозит реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.

Применение: Препараты вводят внутривенно струйно медленно (не капельно). 1.При угрозе или возникновении острого отёка мозга.Но если отёк мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани мозга или его оболочек, осмотические диуретики не применяют, т.к. из-за нарушенной функции гематоэнцефалического барьера не создаётся разница осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости. 2.Токсический отёк лёгких, возникший после воздействия на них бензина, керосина, скипидара, формалина. Если причиной отёка лёгких явилась сердечная недостаточность, применять данные препараты нельзя, т. к. привлекая жидкость из тканей в ровеносное русло они увеличивают нагрузку на сердце.3.Отёк гортани.4.Глаукома во время криза или предоперационной подготовки.5.Острые отравления лекарственными веществами, ядами.6.Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит.

Побочные эф- ты: 1.При попадании под кожу – болезненные кровоизлияния и некроз тканей.2.Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний.3.Эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины. Сравнительная характеристика: Наиболее часто применяется маннитол. Не повышает остаточного азота в крови.Другие препараты действуют слабее и менее продолжительно.Мочевина лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызвать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление через 5-6 часов после внутривенного введения.

 

Побочныеэф-ты: 1.Кровотечение.Содержание протромбина в крови определяют каждые 2-3 дня.Исследуют мочу в связи с возможным развитием гематурии. 2.Диспептические расстройства – тошнота, рвота.3.Кожные аллергические реакции.

Применение: 1.Для предупреждения тромбообразования при инфаркте миокарда и стенокардии.2.Лечение и профилактика тромбофлебитов.3.Предупреждение тромбообразования при облитерирующем эндартериите.4.Лечение цереброваскулярных синдромов. 5.Предупреждение тромбоза при пороках сердца, осложненных аритмией, после протезирования сердечных клапанов и сосудов и т.д.

После снижения уровня протромбина до 40-50% лечение продолжают малыми дозами. Протромбиновое время должно увеличится в 1,5-2,5 раза относительно нормы.

Дозы антикоагулянтов подбирают таким образом, чтобы индекс протромбина смнизился до 40-60% и длительно удерживался на этом уровне. При отмене препаратов дозы уменьшают постепенно.Внезапная отмена может вызвать резкое и быстрое компенсаторное повышение концентрации протромбина и других факторов свёртывания крови. Целесообразно комбинировать антикоагулянты непрямого действия с гепарином.

Фармакологические антагонисты: – препараты витамина К: Викасол

Механизм действия: Коагулянт непрямого действия. Усиление биосинтеза протромбина и факторов VII, IX, X.Действие ориентировано на стадию синтеза полипептидной цепи,

(транскрипция на рибосомах), являющейся предшественником коагуляционных белков.

Применение: 1.Профилактика кровотечений при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. 2.Лечение геморрагических диатезов. 3.Остановка паренхиматозных и капиллярных кровотечений.

45. Кровоостанавливающие средства местного и системного действия. Классификация. Механизмы действия. Применение в стоматологии.

 

 

Изоксазолпенициллины: Бета-лактамное кольцо препаратов защищено и не разрушается бета-лактамазами стафилококков.Применяются только для лечения инфекций, вызванных штаммами стафилококков, продуцирующими пенициллиназу.Внутрь и внутримышечно.

Применение: Лечение стафилококковой инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, при пневмонии.По спектру антимикробного действия препараты аналогичны природному пенициллину, но в 20 раз уступают ему в активности по отношению к другим кокковым микроорганизмамвстречающимся в стационарах.

Оксациллин: Внутрь (2 – 6 г в сутки на 4 – 6 приемов) и внутримышечно (0,25 – 0,5 г каждые 4 – 6 часов).натощак. ЛОР инф-и, легочные, мышцы, суставы. Клоксациллин:

Аналогичен оксациллину. Создает несколько большую концентрацию в плазме крови. Внутрь по 250 – 500 мг каждые 6 часов до еды. Флуклоксациллин: Имеет лучшую абсорбцию по сравнению с оксациллином и клоксациллином при приеме внутрь. Внутрь по 250 – 500 мг 4 раза в сутки до еды. Метициллин: в настоящее время он исключен из номенклатуры лекарственных средств из-заразвитию интерстициального нефрита у пациентов.

Карбокси- и Уреидопенициллины: Обладают широким спектром активности в отношении грамположительных и особенно грамотрицательных возбудителей, включая такие полирезистентные микроорганизмы, как: синегнойная палочка, большинство энтеробактерий, в том числе индолпозитивные штаммы протея, Providencia, Serratia; а также стрептококки, энтерококки, различные анаэробы, включая B.fragilis.Применение: тяжелые госпитальные инфекции различной локализации – дыхательных путей, мочевыводящих путей, интраабдоминальные, гинекологические. Все же при инфекции, вызванной синегнойной палочкой (P.aeruginosa), антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно достаточно быстрое развитие к ним устойчивости этого микроорганизма. Препараты назначают в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами.Как и в случае с аминопенициллинами к карбокси и уреидопенициллинам резистентны продуцирующие бета-лактамазу стафилококки и H.influenzae.

Карбенициллин: Применение: вм - суточная доза составляет 4-8 г на 4-6 введений) вв - суточные дозы: составляют 20 – 30 г).Суточную дозу делят на 6 введений. Растворы препарата готовят extempore. Пиперациллин: Высокая антибактериальная активность. Толков вв и вм. Ингибирует рост более 80 % клинических штаммов энтерококков и грамотрицательных микробов. При неосложненных инфекциях - в суточной дозе 100 – 200 мг/кг каждые 6 – 8 часов. При тяжелых инфекциях - внутривенно в суточной дозе 200 – 300 мг/кг на 3 – 4 введения. Азлоциллин и Мезлоциллин: Близки к пиперациллину.

Мезлоциллин наименее активен среди уреидопенициллинов в отношении синегнойной палочки.Вводят преимущественно внутривенно, реже внутримышечно. Суточная доза варьирует в зависимости от тяжести инфекции от 80 мг/кг до 300 мг/кг. Кратность введения 2 – 4 раза в сутки.

Аминопенициллины: Ампициллин и амоксициллин характеризуются расширенным по сравнению с бензилпенициллином спектром антибактериального действия, который включает: кокковые микроорганизмы и (в отличие от пенициллина), ряд энтеробактерий (E.coli, P. Mirabilis и др.), гемофильную палочку.Применение: Инфекциях желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Препараты не активны в отношении синегнойной палочки, индолположительных штаммов протея, клебсиелл, серраций. Бета-лактамазопродуцирующие штаммы грамположительных и грамотрицательных кокков, разрушающие пенициллин, не чувствительны и к аминопенициллинам.Ампициллин: Парентерально и внутрь. При приеме внутрь имеет низкую биодоступность (20 – 40 %), прием пищи уменьшает всасывание ампициллина. Внутрь назначается в дозе 250-500 мг каждые 6 часов.

При парентеральном введении назначают по 1-2 г каждые 4-6 часов. Амоксициллин:Внутрь, биодоступность составляет 80-90 %. Обычно используется в дозах по 250-500 мг 3 раза в сутки. Для лечения инфекций ЛОР-органов, (синусит, средний отит), нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, бактериурия).Особым показанием к использованию амоксициллина является хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacterpylori.

Комбинированные препараты содержащие изоксазолилпенициллины иаминопенициллины.Цель создания этой группы препаратов - взаимное расширение (за счет суммирования) спектра действия и усиления антибактериального эффекта. Данные комбинации уступают по эффективности действия и антибактериальному спектру препаратам - комбинациям пенициллинов и ингибиторов бета-лактамаз. В эту группу входят комбинации: ампициллина и оксациллина (ампиокс), ампициллина и клоксациллина (клонаком р), амоксициллина и клоксациллина (клонаком х).

Ампиокс: При инфекциях дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей.Внутривенно и внутримышечно в суточной дозе 2 – 4 г на 3 – 4 введения. Внутрь назначают по 0,5 – 1 г 3- 4 раза в сутки.

С ингибитором В-лактамаз: Амоксиклав (Амоксициллин + Клавулановая кислота), Уназин (Ампициллин + Сульбактам), Тазоцин (Пиперациллин + Тазобактам). К ингибиторам бета-лактамаз относятся: клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам.Эти вещества действуют как “ суицидные “ ингибиторы энзима, вызывая необратимую инактивацию бета-лактамаз. В результате бета-лактамаза утрачивает способность к разрушению бета-лактамного кольца. Эффективность обусловлена тем, что обратной реакции не происходит, и бета- лактамаза не регенерирует.

Побочные: Пенициллины крайне редко вызывают истинно токсические эффекты.

Один из главных недостатков в том, что пенициллины (в первую очередь природные) являются мощными сенсибилизаторами. При их применении нередко возникают:

анафилактический шок (возможна внезапная смерть), крапивница, ангионевротический отек, сывороточная болезнь, различные сыпи, эксфолиативный дерматит. Ампициллин и его производные – характерны кожные высыпания.Карбокси- и уреидопенициллины – гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость. Гипокалиемия. Кровоточивостьпри использовании карбоксипенициллинов.Токсическое действие на ЦНС проявляется судорогами. Боль при внутримышечной инъекции, тромбофлебит при повторных внутривенных вливаниях, диспептические расстройства при приеме внутрь.

 

Дрожжеподобные грибы

Кандидозы

Плесневые грибы
Аспергиллез, фикомикозы, пенициллиоз

 

Полиеновые антибиотики

Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, микогептин)

Механизм действия полиеновых антибиотиков.

Продукты жизнедеятельности лучистых грибов.

Молекулы АБ содержат двойные связи, с помощью них взаимодействуют с холестерином, входящим в структуру цитоплазматической мембраны грибов, нарушая ее функции.

Мембрана становится проницаемой для других веществ и происходит утечка внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, аминокислоты, сахара)

и других различных небольших молекул во внеклеточное пространство,

что приводит к гибели грибковых клеток.

Фармакологический эффект фунгистатический или фунгицидный (зависит от дозы).

Вторичная резистентность

Развивается медленно, но перекрестная с препаратами данной группы.

Спектр активности

Фармакокинетика

Практически не всасываются в ЖКТ и при местном применении.

Плохо проходят через ГЭБ.

На кожу, слизистые.

Побочные эффекты

Нистатин

Токсичен, поэтому не используется системно.

Не адсорбируется из ЖКТ при приеме внутрь, а так же с поверхности кожи и влагалища.

При местном применении

Раздражение кожи и слизистых.

При появлении упорного кашля, повышения температуры тела препараты отменяют.

Показания

Профилактика и лечение кандидамикоза кожи, слизистых ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей.

 

Спектр активности

Побочные эффекты амфотерицина В:

Острая реакция на вв введение амфотерицина проялвяется лихорадкой, ознобом, Увеличивается уровень креатинина., задержка дыхания, гипотензия

Нефротоксичность у 80%

Гипохромная нормоцитарная анемия (вследствие подавления эритропоэтина). Головная боль, тошнота, рвота, снижение массы тела. Флебиты в месте инфузии.

 

А м ф о т е р и ц и н В

-Дрожжеподобные грибы рода Кандида

-Плесневые грибы (Аспергиллы, Мукор)

-Возбудители глубоких микозов (бластомицеты, криптококки, гистоплазма, ахорионы).

-Простейшие (Трипаносомы)

Показания

Лечение системных опасных для жизни микозов:

диссеменированные формы кандидозов, аспергиллеза,

лечение глубоких микозов, тяжелые формы системных микозов.

Лечение и профилактика грибковых заболеваний у ослабленных пациентов или лиц с иммунодефицитами.

 

Побочные эффекты

Очень токсичны.

Клетки грибов – эукариоты (как и клетк