Идиопатическая (функциональная) гипогликемия

Хотя эта форма синдрома встречается наиболее часто, диагноз идиопатической гипогликемии после еды ставят методом исклю­чения. Больные в этом случае внешне не отличаются от здоровых, но часто предъявляют жалобы на слабость, тошноту или сердце­биения. Предъявляемые ими соматические жалобы могут казаться несоответствующими реал7лному физическому состоянию, в резуль­тате чего их часто считают эмоционально неуравновешенными или страдающими навязчивыми идеями. Синдром чаще всего встреча­ется у женщин в возрасте 25—35 лет. При проведении глюкозотолерантного теста самый низкий уровень глюкозы (и соответст­вующие симптомы) наблюдаются, как правило, на 3—4-м часу, вслед за чем наступает реактивное повышение содержания сахара в крови.

Секреция инсулина у этих больных неоднородна. В большинст­ве случаев не выявляется увеличения ни максимального уровня инсулина, ни общей инсулиновой реакции. У некоторых больных отмечается запаздывание максимального повышения уровня инсу­лина после еды, но патогенетическое значение этого признака не­ясно [33]. Предполагается, что у части больных повышен тонус блуждающего нерва, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и увеличению секреции инсулина [31, 36]. Однако отсут­ствуют данные, которые указывали бы на изменение секреции инсулина, желудочно-кишечных или контррегуляторных гормонов; механизмы печеночной ауторегуляции и чувствительность к инсу­лину у таких больных также не подвергались количественной оценке.

Симптомы, связанные с гипогликемией после еды, нарастая и уменьшаясь, могут существовать в течение многих лет, не прогрес­сируя со временем. Многие больные отмечают улучшение состоя­ния на фоне диетотерапии (см. ниже). Однако неясно, насколько это улучшение связано с коррекцией самой гипогликемии. Важным условием улучшения самочувствия больного может быть логичное объяснение происхождения симптомов и внимание врача к его жа­лобам. Следует упомянуть и о том, что у отдельных больных могут одновременно присутствовать гипогликемия после еды и психиче­ские расстройства.

Алиментарная гипогликемия

Гипогликемия после еды наблюдается иногда у больных, перенес­ших операции на желудочно-кишечном тракте (например, гастрэктомия, гастроеюностомия или ваготомия с пилоропластикой). В ходе глюкозотолерантного теста у больных обнаруживается ха- рактерное усиление раннего развития гипергликемии и гиперин­сулинемии, сменяющееся быстрым уменьшением уровня глюкозы плазмы ниже нормы через 1,5—3 ч. Гипогликемия начинается обычно раньше, чем у больных с идиопатической формой синдро­ма, и выражена в большей степени. Особенно тяжелыми могут быть симптомы адренергического происхождения, и в редких слу­чаях наблюдались неврологические нарушения (обмороки и пара­личи). С терапевтической точки зрения важно отличать симптомы гипогликемии от характерных для «демпинг-синдрома». Последние появляются обычно гораздо раньше после приема пищи (через 30—60 мин) и сопровождаются не только симптомами адренерги­ческого генеза, но и жалобами на нарушение функции органов пи­щеварения (чувство переполнения в области эпигастрия, тош­нота).

Данные о том, что гипогликемия у таких больных появляется после приема глюкозы внутрь, но не после внутривенного введения ее, заставляют думать о возможных кишечных (а не островково­клеточных) дефектах в качестве основной причины этого состоя­ния [31]. Считают, что избыточное всасывание глюкозы, вторично обусловливающее раннюю гипергликемию и чрезмерную секрецию инсулина, является следствием быстрого опорожнения желудка. Хотя эта гипотеза и кажется привлекательной, усиленное раннее повышение уровня глюкозы в плазме наблюдалось у перенесших операцию на желудке больных даже при исключении эффектов скорости опорожнения желудка путем введения глюкозы в тощую кишку [37]. Интересно, что у некоторых больных язвенной бо­лезнью отмечается еще большее повышение уровня инсулина в плазме после приема глюкозы внутрь и частоты гипогликемии по­сле еды. Возможно поэтому, что операция просто усиливает пред­существующие нарушения в процессах всасывания глюкозы или высвобождения кишечных гормонов.

Ранние стадии диабета

Давно известно, что гипогликемия после еды может быть ранним проявлением инсулинонезависимого (II тип, диабет взрослых) сахарного диабета [38]. У таких больных натощак уровень глюко­зы находится в пределах нормы, но рано повышается вследствие недостаточной секреции инсулина и отмечается поздняя гиперин­сулинемия вследствие гипергликемии на ранних этапах глюкозотолерантного теста. Гипогликемия развивается обычно через 3—5 ч, т. е. позднее, чем при алиментарной гипогликемии. Неизвестно, у какого процента больных в дальнейшем разовьется явный диабет, а у скольких при повторной проверке обнаружится нормализация результатов глюкозотолерантного теста. Неизвестно, кроме того, можно ли полностью относить гипогликемию за счет развивающей­ся гиперинсулинемии. При изучении реакции инсулина плазмы у больных в ранней стадии диабета не было найдено различий меж­ду лицами с гипогликемией и без нее.

Другие причины

Гипогликемию после еды наблюдали при ожирении, почечной глю­козурии и различных гормонодефицитных состояниях (гипопитуи­таризм, болезнь Аддисона, гипотиреоз). При ожирении, при кото­ром очевидную патогенетическую роль мог бы играть гиперинсу­линизм, в случаях гипогликемии не всегда отмечалось усиление реакции инсулина плазмы на прием глюкозы. При почечной глю­козурии важным патогенетическим фактором является, вероятно,. избыточное выведение глюкозы с мочой, тогда как при гормоно­дефицитных состояниях развитие этого феномена могло бы быть связано с изменением чувствительности к инсулину и/или нару­шением печеночных механизмов контррегуляции.

ЛЕЧЕНИЕ

Общепринято, что при гипогликемии после еды благоприятное влияние оказывает ограничение углеводов в диете. Однако контро­лируемые исследования, результаты которых доказывали бы эф­фективность такого подхода к лечению, не проводились. С физио­логической точки зрения, этот подход имеет смысл, так как присту­пы гипогликемии возникают обычно после приема содержащих глюкозу продуктов. Лечение большинства больных может быть ограничено диетическими мероприятиями; применение медикамен­тозных средств показано редко.

По вопросу о степени ограничения углеводов имеются разно­гласия. Некоторые авторы советуют применять диету, содержащую очень малые количества углеводов (менее 100 г). Такие диеты при­водят к кетозу, нарушению толерантности к глюкозе и снижению откладывания аминокислот после приема белков. Парадоксально, что даже у здоровых людей, потребляющих такую диету, при боль­ших нагрузках глюкозой может обнаруживаться биохимическая гипогликемия [39]. Возможно поэтому, что почти полное исключе­ние углеводов может привести к усилению соответствующих симп­томов в случае несоблюдения диеты. Все это оправдывает совет начинать лечение лишь с умеренного ограничения углеводов, т. е. до 120—150 г. Большее значение имеет, вероятно, ограничение ти­па, а не количества углеводов. Простые сахара следует полностью исключить. Углеводы должны потребляться в виде крахмала (хлеб, рис, картофель, макаронные изделия) и принимать их нужно ма­лыми порциями и часто, т. е. 3 раза в день, а в промежутках— легкие закуски (тоже 3 раза). Если с помощью такой диеты эф­фект не достигается, тогда можно начать большее ограничение потребления углеводов.

У некоторых больных диетические мероприятия могут оказать­ся безуспешными, а в редких случаях симптомы гипогликемии мо­гут даже усиливаться, что должно насторожить врача в отноше­нии возможности гипогликемии натощак или, что более вероятно, может указывать на отсутствие связи между гипогликемией и соот- ветствующими жалобами больного. При неэффективности ограни­чения углеводов и отсутствии сомнений в гипогликемическом гене­зе симптомов рекомендуют различные медикаментозные средства.

Наиболее полезными могут оказаться антихолинергические вещества [31]. Поскольку они действуют путем задержки опорожне­ния желудка и снижения механической активности кишечника, они особенно показаны больным с алиментарной гипогликемией. Хотя сообщалось, что в отдельных случаях симптомы гипоглике­мии смягчаются под влиянием бигуанидов, опасность их примене­ния (например, развитие лактацидоза) перевешивает их возмож­ную пользу. Некоторые авторы предлагали применять препараты сульфонилмочевины больным в ранней стадии диабета. Однако убе­дительные данные о терапевтической эффективности этих средств отсутствуют. Определенное значение мог бы иметь ингибитор сек­реции инсулина дилантин, но отмечено лишь несколько отдельных случаев его успешного применения. Наконец, потенциально полез­ным средством считали пропранолол (анаприлин). Однако его не следует применять, поскольку имеются сообщения о том, что он усиливает гипогликемию у некоторых больных [40]. По всей вероят­ности, анаприлин блокирует симптомы гипогликемии, а не саму ги­погликемию как таковую.

 

ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Индуцированной гипогликемией называют такие состояния, при которых чрезмерное снижение уровня глюкозы в плазме обуслов­лено: 1) введением лекарственных средств (инсулин); 2) приемом токсических веществ (алкоголь); 3) врожденными дефектами ме­таболизма или необъяснимой чувствительностью, которые придают определенным ингредиентам диеты способность вызывать гипогли­кемию (например, врожденное нарушение толерантности к фрукто­зе, гипогликемия, индуцируемая лейцином). Последняя форма ги­погликемии является, таким образом, вариантом гипогликемии по­сле еды. Однако ее следует рассматривать именно в этом разделе потому, что гипогликемия в данном случае вызывается не самим приемом смешанной пищи, а специфическим метаболитом (напри­мер, фруктозой или лейцином) у предрасположенных лиц. Клини­ческое значение индуцированной гипогликемии подчеркивается тем фактом, что инсулиновая (у получающих инсулин больных) и ал­когольная гипогликемия являются двумя наиболее распространен­ными причинами гипогликемии у взрослых.

ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

Поскольку у многих больных диабетом дистанция между оптималь­ной регуляцией уровня глюкозы в крови инсулином и развитием гипогликемии относительно невелика, неудивительно, что гипо­гликемия составляет серьезнейшую проблему при длительном юве­нильном диабете (I тип) без остаточной секреции инсулина. Менее часто она наблюдается у тучных больных диабетом взрослых (II тип), у которых всегда отмечается инсулинорезистентность. Этот вопрос подробно обсуждался в предыдущей главе, поэтому здесь будут рассмотрены лишь наиболее важные его аспекты.

Самыми частыми причинами повторных инсулиновых гипогли­кемии у больных диабетом являются: 1) хроническая передозиров­ка инсулина; 2) пропуск или задержка приема пищи; 3) тяжелая пли длительная физическая работа. Эти причины выявляются обычно путем тщательного сбора анамнеза. Погрешности в мето­дике инъекций, например, использование инсулина без предвари­тельного встряхивания сосуда с его раствором, ошибки при приго­товлении смесей инсулинов, случайная инъекция в мышцу (вместо подкожной), приводящая к более быстрому всасыванию инсу­лина, или инъекция в ту область, откуда инсулин всасывается с непостоянной скоростью (например, участки липоатрофии), могут иногда играть существенную роль в развитии гипогликемии. Тяже­лые повторные приступы гипогликемии могут иногда остро разви­ваться и у больных, обычно не склонных к гипогликемии. В этом случае нужно учитывать возможность: 1) развития почечной недо­статочности; 2) продолжения введения повышенных доз инсулина после ликвидации каких-либо привходящих стрессов или заболе­ваний; 3) развития других заболеваний, вызывающих повышение чувствительности к инсулину (например, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность); 4) ранних стадий беременности. В последнем случае гипогликемия может определяться «отсасыва­нием» глюкозы зародышевыми тканями и снижением запасов глюкогенных аминокислот (например, аланин) в тот момент, когда плацентарные гормоны с контринсулярными свойствами (напри­мер, прогестерон, ПЛЧ) присутствуют лишь в очень малых кон­центрациях [41]. Гипогликемию может обусловить также чрезмер­но «рьяное» лечение почечной глюкозурии (почечный порог для глюкозы при беременности всегда снижен). Тяжесть и длитель­ность гипогликемии у больных диабетом могут усиливаться вслед­ствие нарушения контррегуляторных реакций из-за автономной нейропатии [42].

Симптомы инсулиновой гипогликемии варьируют в зависимости от того, обусловлены они инсулином кратковременного, промежу­точного или длительного срока действия. Под влиянием инсулинов короткого действия (обычного или семиленте) уровень глю­козы снижается быстрее и поэтому преобладают симптомы адре­нергического происхождения. Под влиянием же инсулинов проме­жуточного срока действия и длительно действующих (NPH, ленте, ультраленте) зачастую более выражены нейроглюкопенические, а не адренергические симптомы, что объясняется более плавным и длительным уменьшением гликемии. Изредка больные, находящие­ся в полном сознании, могут впадать в ступор или кому без продро­мальных симптомов. Как уже отмечалось, резкое снижение уровня глюкозы в плазме у получающих инсулин больных диабетом может вызвать появление симптомов гипогликемии при концентрациях сахара (900—1000 мг/л), при которых эти симптомы в отсутствие диабета не возникают [5]. С другой стороны, если симптомы, сход­ные с признаками возбуждения адренергической системы, появ­ляются у больного при уровне глюкозы в плазме выше 1250— 1500 мг/л, то их нельзя отнести за счет быстрого снижения уров­ня глюкозы, и уменьшение дозы инсулина в этих случаях не пока­зано.