Методические подробности в отношении оценки состояния гипоталамо-гипофизарной системы

Приводимое далее описание методов исследования не претендует на исчерпывающую полноту, а относится лишь к тем, которые являются, как установлено практикой, наиболее полезными в диагностике нарушений секреции гормонов гипофиза. Показания к их применению и подробная интерпретация результатов изло­жены в предыдущих разделах.

 

АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Определение исходного уровня

Определение содержания АКТГ в плазме требует безусловной на- дежности лабораторных исследований. В норме величины колеб­лются от 20 до 80 пг/мл, хотя их оценка требует одновременно определения уровня кортизола. Определение уровня кортизола в плазме все еще сохраняет свое значение в качестве прекрас­ного метода оценки секреции АКТГ при исследовании функции гипофиза, если только доказана интактность самой коры надпо­чечников. Колебания в норме, по данным большинства лаборато­рий, составляют 50—250 мкг/л. Суточный размах в норме состав­ляет не менее 50 мкг/л. Суточная экскреция 17-ОКС равна 4— 12 мг, а свободного кортизола у здоровых взрослых лиц — 20— 100 мкг.

Стимуляционные пробы

Инсулиновая гипогликемия. Методика. Эту пробу следует проводить в утренние часы после ночного голодания. В локтевую вену больного вводят иглу, заполненную гепаринизированным раствором. Внутривенно вводят обычный инсулин в дозах, доста­точных для снижения уровня глюкозы в крови на 50% или не менее чем на 400 мкг/л. Обычно для этого требуется 0, 1 ЕД/кг, хотя при подозрении на инсулинорезистентность (т. е. при ожи­рении, акромегалии и синдроме Кушинга) дозу увеличивают до 0,15 ЕД/кг, а при сильном подозрении на гипопитуитаризм сни­жают до 0,05 ЕД/кг. Если появляются признаки и симптомы ад­ренергического возбуждения, гипогликемический стимул можно считать адекватным даже при недостаточном снижении уровня сахара в крови. Если же не произошло ни того, ни другого, тест следует повторить с использованием большей дозы инсулина. На случай неожиданно резкой гипогликемии под рукой всегда дол­жен находиться раствор декстрозы (50%). Уровень глюкозы в крови регистрируют на 0, 15, 30, 45, 60, 90 и 120-й минуте после инъекции инсулина. Концентрацию кортизола в плазме измеряют на 0, 30, 60, 90 и 120-й минуте. По показаниям пробу с инсули­новой гипогликемией можно проводить одновременно с ТРГ- или ГнРГ-тестами.

Неизмененные показатели. Минимальный уровень глюкозы в крови должен регистрироваться на 30—45-й минуте. В норме содержание кортизола повышается по крайней мере на 100 мкг/л и достигает уровня не менее 200 мкг/л.

Интерпретация результатов. Нормальная реакция указывает на интактность гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико­вой системы. Измененная реакция ничего не говорит о месте нарушения этой системы. Для доказательства интактности коры надпочечников следует проводить стимуляционный тест с АКТГ. При исходно высоком уровне кортизола, что часто встречается у больных, находящихся в состоянии стресса, реакция на инсули­новую гипогликемию может снижаться или отсутствовать. Она снижена также у больных, получавших в период пробы или неза­долго до нее экзогенные глюкокортикоиды, при синдроме и болез­ни Кушинга и у больных с депрессивными заболеваниями.

Риск. Пока не истечет срок, в течение которого гипоглике­мия наиболее выражена, все больные должны находиться под непосредственным наблюдением врача. Пробу не следует прово­дить у больных с клиническими признаками недостаточности ко­ры надпочечников, а при указании в анамнезе на недостаточность коронарных или мозговых сосудов ее проведение требует крайней осторожности.

Метопирон. Вначале стимуляцию метопироном проводили пу­тем перорального введения препарата со сбором четырех после­довательных суточных проб мочи. Эта длительная процедура в основном уступила свое место более быстрому внутривенно про­водимому тесту, хотя из-за небольшого спроса метипирон для внутривенного использования в настоящее время мало доступен.

Внутривенно проводимая метопироновая проба. Методика. Метопирон в дозе 35 мг/кг (максимальная доза 1 г) медленно вводят внутривенно в 250—500 мл изотонического раствора хло­рида натрия в течение 4 ч больному.натощак. Пробы крови для определения 11-дезоксикортизола (соединение S) и кортизола бе­рут на 2, 4 и 5-м часу.

Неизмененные показатели. О достаточном подавле­нии биосинтеза гормонов свидетельствует снижение уровня кор­тизола в плазме ниже 80 мкг/л. Максимальная концентрация 11-дезоксикортизола должна превышать 30 мкг/л.

Интерпретация результатов. Адекватное снижение уровня кортизола в плазме подтверждает снижение эффекта по принципу отрицательной обратной связи. Нормальное повышение уровня 11-дезоксикортизола указывает на способность гипотала­мо-гипофизарной оси реагировать на блокаду эффекта стероидов по механизму обратной связи. Измененная реакция ничего не говорит о локализации дефекта. При болезни Кушинга наблюда­ется усиление реакции, тогда как у больных, получающих экзо­генные стероиды или страдающих аденомой коры надпочечников, эта реакция нарушается.

Риск. В процессе проведения пробы не возникает значитель­ных опасностей, поскольку больной находится в положении лежа и получает изотонический раствор хлорида натрия. Пробу нельзя проводить, если больной получает глюкокортикоидную терапию, его не следует применять у больных с первичной недостаточно­стью коры надпочечников.

Проба с метопироном, вводимом внутрь. Методика. Суточ­ную мочу собирают в течение четырех последовательных дней. Метопирон в дозе 0,75 г назначают через рот каждые 4 ч в 6 пор­циях, начиная после окончания сбора второй суточной пробы мочи. В каждой пробе определяют содержание 17-ОКС или 17-кетогенных стероидов (17-КГС) и креатинина (для проверки пол­ноты сбора мочи).

Неизмененные показатели. Содержание 17-ОКС или 17-КГС на 3-й или 4-й день должно быть в 2,5 — 3 раза больше, чем в 1-й или 2-й день. Усиление и ослабление реакции наблю­дается в тех же случаях, что и при внутривенном введении пре­парата.

Риск. Проба, как правило, безопасна. Однако у больных лишь с минимальной остаточной секрецией кортизола независимо от причины в процессе проведения пробы могут возникать легко или умеренно выраженные симптомы недостаточности коры над­почечников, что может потребовать прекращения исследования.

Проба с вазопрессином. Методика. Внутривенно вводят 10 ЕД водного раствора вазопрессина, и пробы плазмы для оп­ределения содержания кортизола получают на 0, 30 и 60-й минуте.

Неизмененные показатели. В норме уровень корти­зола либо в 2 раза превышает исходный, либо максимальная его концентрация составляет более 250 мкг/л.

Интерпретация результатов. Хотя вазопрессин мо­жет непосредственно стимулировать секрецию АКТГ гипофизом, его доза, применяемая в клинике, действует и опосредованно че­рез гипоталамус. Этот тест нельзя использовать для дифферен­циации гипоталамических и гипофизарных расстройств, хотя ва­зопрессин стимулирует секрецию АКТГ посредством механизма, отличающегося от такового при действии инсулина и метопирона.

Риск. К побочным эффектам относятся сужение сосудов ко­жи, иногда боли в животе, тошнота и рвота. Пробу не следует проводить у больных с поражением коронарных артерий.