Акромегалия. Гипофизарный гигантизм. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.

 

Акромегалия – заболевание нейроэндокринной системы, обусловленное повышенной секрецией гормона роста (СТГ), клинически проявляющееся патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Акромегалия в большинстве случаев развивается у лиц с закончившимся физиологическим ростом и закрытыми эпифизарными ростовыми зонами, когда рост костей в длину уже невозможен. Заболевание проявляется патологическим диспропорциональным ростом костей скелета, хрящей и мягких тканей, нарушением различных видов обмена веществ.

Акромегалия и гигантизм - заболевания одной природы, возрастные варианты одного и того же процесса. Гигантизм – ювенильный вариант акромегалии, гиперсекреция СТГ возникает в молодом возрасте, до закрытия эпифизарных зон роста и происходит пропорциональный рост всего скелета и других органов и тканей - развивается гигантизм. Клиническеи гигантизм проявляется пропорциональным ростом костей скелета выше 190 см. При длительном наличии гиперсекреции СТГ без адекватной терапии у пациентов с гигантизмом могут возникать признаки акромегалии. Очень редко гиперсекреция СТГ в детском возрасте при открытых зонах роста сопровождается не гигантизмом, а акромегалией.

Акромегалия – достаточно редкое заболевание, распространенность составляет 40-70 случаев на 1 млн. населения, а заболеваемость – 3-4 случая на 1 млн. Встречается практически одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Наиболее частый возраст манифестации акромегалии- 35-45 лет.

Этиология и патогенез. Акромегалия - синдром, причиной которого может быть поражение ЦНС на различных уровнях и исключительно редко – не церебральные факторы.

1. Соматотропинома - первичная опухоль гипофиза с автономной гиперсекрецией СТГ, является причиной акромегалии в 95% случаев. Соматотропинома – гормонально активная опухоль, состоящая из эозинофильных (ацидофильных) клеток и избыточно секретирующая СТГ. Патогенез аденом гипофиза окончательно не выяснен. Раньше считали, что первым этапом формирования аденомы является стадия гиперплазии. Сейчас установлено, что аденомы гипофиза, в том числе соматотропиномы, являются моноклональными и образуются вследствие экспансии одной мутантной линии клеток. Генетические причины возникновения соматотропином - активирование доминантных онкогенов или инактивирование рецессивных опухолевых супрессивных генов. В 50% случаев соматотропином имеется делеция 11-й хромосомы или мутация Gsp-гена.

2. Эктопированные гормонально активные опухоли различной локализации (АПУД-омы), секретирующие СТГ, являются причиной акромегалии или гигантизма в 1% случаев. Внегипофизарные опухоли, осуществляющие эктопированную секрецию гормона роста, могут иметь разнообразную локализацию - рак молочной железы, рак яичника, легких, поджелудочной железы, кишечника.

Акромегалия может быть следствием эктопической секрецией соматолиберина (СТГ-РФ) различными опухолями (карциноидные опухоли, мелкоклеточный бронхогенный рак, опухоли поджелудочной железы, опухоли надпочечника и ворот почки и др.) или повышенным образованием соматолиберина гипоталамусом (опухоли гамартрома, ганглиоцитома). Избыточная секреция соматолиберина приводит к гиперплазии соматотрофов гипофиза, гиперсекреции СТГ и, возможно, вызывает пролиферацию генетически мутантного клона соматотрофов.

3. Первичная патология гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС со вторичной гиперплазией клеток гипофиза. Описаны случаи развития болезни после травмы, беременности, в климактерический период, особенно большое значение имеют инфекционные процессы в гипоталамической области.

4. Повышение чувствительности периферических тканей к СТГ или соматомединам - клиника акромегалии у 3% больных развивается на фоне нормального содержания СТГ. Основной метаболический эффект гормона роста - усиление синтеза белка. Поэтому при его гиперсекреции наблюдается усиление анаболических процессов в виде интенсивного роста костей скелета, увеличения объема мышц и внутренних органов (спланхномегалия).

Клинические проявления.

Изменение внешности.

У больных акромегалией возможна «дистанционная диагностика» по специфическим изменениям внешности.

Facies acromegalica – типичное изменение внешности делается больных похожими друг на друга.

Отмечается рост костей черепа, особенно лицевого – увеличивается выпуклость надбровных дуг, скуловых костей и подбородка, нижняя челюсть выдается вперед, удлиняется и расширяется нос.

Лицо приобретает суровый вид, черты лица становятся мужеподобными, грубыми.

Нарушается прикус (прогнатизм), расширяются межзубные промежутки (диастема). Разрастание хрящевых тканей лица вызывает увеличение размеров губ, ушей, носа.

Макроглоссия (увеличение языка) с отпечатками зубов на боковых поверхностях.

Мутация голоса – голос становится низким и сиплым вследствие пролиферации хрящей гортани и голосовых связок.

Увеличиваются в размерах кисти и стопы - больные вынуждены часто менять обувь, перчатки. Кисти широкие, пальцы утолщены и кажутся укороченными. Увеличивается ширина и длина стопы.

Деформации скелета различной степени возникают в далеко зашедших случаях заболевания: кифосколиоз, ограничение подвижности ребер, ригидность грудной клетки, грудная клетка часто имеет бочкообразную форму.

Акромегалическая артропатия обусловлена разрастанием хрящевой ткани, проявляется болями в суставах и их утолщением, деформацией.

Изменение кожи

Кожа утолщается, уплотняется, появляются глубокие складки (особенно на затылке) вследствие активной пролиферации компонентов соединительной ткани. Кожа на кистях и стопах значительно утолщена, особенно на ладонной поверхности.

Кожа влажная и жирная, с выраженными порами вследствие гипертрофии потовых и сальных желез (жирная себорея).

Гипертрихоз обусловлен гипертрофией волосяных фолликулов.

Гиперпигментация кожных покровов, наиболее выраженная в области кожных складок и в местах повышенного трения при акромегалии наблюдается нечасто, как правило, при сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточности.

Миопатия

Истинная гипертрофия мышечных волокон наблюдается только в начале заболевания, сопровождается непродолжительным повышением физической силы и работоспособности.

Псевдогипертрофия мышц формируется в последующем: увеличение объема мышц происходит за счет разрастания соединительнотканных прослоек, мышечная сила снижается.

Проксимальная миопатия развивается по мере развития дистрофических и фиброзных изменений в мышцах, появляется мышечной слабостью, грубыми нарушениями электрической активности миофибрилл (по данным электромиографии) и прогрессирующими морфологическими нарушениями (по данным биопсии).

Периферическая нейропатия

Акропарестезии различной выраженности наблюдаются у 30-40% больных, обусловлены сдавлением нервных стволов утолщенными фиброзными влагалищами, отечными мягкими тканями.

Периферические полинейропатии обусловлены утолщением периневральных структур. Больных беспокоят онемение, слабость в отдельных группах мышц, возможно ограничение и болезненность движений.

Карпальный синдром - потеря чувствительности и онемение пальцев рук вследствие сдавления срединного нерва в карпальном канале.

5. Поражение центральной нервной системы .

При значительных размерах опухоли (3-5 см в диаметре) наблюдается повышение внутричерепного давления. Выходя за пределы турецкого седла и располагаясь супраселлярно, опухоль оказывает давление на расположенные рядом мозговые структуры. Симптомы нарушения функции черепных нервов и сдавливаемых опухолью отделов промежуточного мозга появляются по мере роста опухоли при выходе ее за пределы турецкого седла.

Головная боль, вначале эпизодическая, постепенно усиливается и может переходить в интенсивную, постоянную. Изредка головные боли очень сильные, упорные, доводящие до исступления. Головная боль локализуется обычно в лобно-височных областях, в области надбровных дуг, переносицы и глазных яблок. Боли связаны с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла, с натяжением твердой мозговой оболочки в местах прикрепления ее к костям черепа или с повышением внутричерепного давления.

Головная боль может сочетаться с головокружением, шумом в ушах, нарушением сна, диплопией.

Астенический синдром довольно типичен - жалобы на раздражительность, общую слабость, разбитость, снижение трудоспособности,

Очаговые неврологические симптомы обусловлены сдавливанием опухолью окружающих тканей головного мозга.

1. Нарушения зрения (снижение остроты зрения, застойные явлений на глазном дне, битемпоральная гемианопсия на красный, а затем и на белый цвет) появляются при сдавливании перекреста зрительных нервов. При офтальмоскопии выявляют венозный застой, отек и атрофию зрительного нерва, возможно развитие полной слепоты.

2. Нарушение сна (повышенная сонливость), потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, эпизоды гипертермии, симптомы несахарного диабета (полиурия, жажада), появляются в случае роста опухоли в направлении гипоталамуса.

3. Эпилепсия, гемипарез, гомонимная гемианопсия наблюдаются в случае опухолевой инвазии в височную область.

4. Птоз, диплопия, офтальмоплегия, невралгии, снижение слуха формируются при развитии опухоли в сторону кавернозных синусов и ядер III, IV, V, VI пары черепномозговых нервов.

6. Висцеромегалия (спланхномегалия).

Акромегалия сопровождается гипертрофией внутренних органов. Легкие, печень, желудок, почки по размерам и массе в 2-4 раза превышают норму. Отмечается также увеличение околоушных и подчелюстных желез.

Поражение миокарда

Кардиомегалия - одно из проявлений висцеромегалии. Более чем у 15% больных имеет место выраженное увеличение размеров и массы сердца до 1-1,3 кг. У 65-80% больных выявляется умеренная гипертрофия левого желудочка. ”Акромегалическая кардиомиопатия” наблюдается достаточно редко, в поздних стадиях заболевания, характеризуется тяжелой сердечной недостаточностью. Длительное некомпенсированное течение акромегалии закономерно приводит к развитию выраженной сердечной недостаточности. Акромегалия характеризуется почти двукратным увеличением смертности вследствие сердечно-легочной недостаточности.

Механизмы поражения миокарда при акромегалии разнообразны.

1. Миокардиодистрофия и кардиосклероз формируются вследствие преимущественного разрастания соединительной ткани и неадекватной гипертрофии миофибрилл.

2. Дисфункция клапанного аппарата обусловлена несоответствием клапанных структур увеличенным размерам камер сердца.

3. Блокады сердца вызваны фиброзом межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

4. Артериальная гипертония наблюдается у 25-35% больных и сопровождается повышением нагрузки на миокард. Повышение АД обусловлено сужением периферических сосудов вследствие пролиферации и гипертрофии гладкомышечной и соединительнотканной оболочки мелких сосудов с повышением общего периферического сопротивления. Возможен вторичный гиперальдостеронизм.

5. Прогрессирующий атеросклероз вызван атерогенными нарушениями липидного обмена.

Поражение органов дыхания.

Снижение вентиляционной функции легких обусловлено кифосколиозом, ограничением подвижности ребер, ригидностью грудной клетки, снижением мышечной силы дыхательных мышц. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму.

Гипертрофия хрящей бронхов вызывает формирование синдрома бронхиальной обструкции. Легко присоединяются хронические бронхиты, эмфизема легких. При акромегалии быстро формируется дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.

Синдром остановки дыхания (апноэ) во время сна, обусловленный западением увеличенного языка, наблюдается редко.