Особенности инсулинотерапии.

Дополнительные мероприятия для уменьшения нежелательных метаболических эффектов глюкокортикоидов

· Соблюдение низкокалорийной диеты для предотвращения увеличения массы тела

· Ограничение приема натрия для профилактики отеков и уменьшения гипертензии и потерь калия. При необходимости калиевые добавки

· Антацидная терапия и/или прием ингибиторов протонной помпы

· Ослабление остеопении с добавки витамина D и кальция

· Необходим контроль за кожей и слизистыми, т.к. высока вероятность развития кандидомикоза или других грибковых заболеваний.

Уход за больными, получающими лечение НПВС

Нестероидные противовоспалительные препараты — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительными эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

Широкое распространение НСПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты связанные с пищеварительным трактом и почками.

Все эффекты дозо-зависимые, и достаточно серьёзные чтобы ограничить применение этой группы препаратов.

Большинство этих эффектов связаны с прямым или косвенным раздражением слизистой ЖКТ. Являясь в большинстве своем кислотами, они оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка. Наиболее частые проявления:

• Тошнота
• Диспепсия
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Диарея

Риск изъязвления напрямую зависит от дозы и продолжительности лечения. Для снижения вероятности язвообразования необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение минимального периода времени. Данные рекомендации как правило игнорируются.

Поэтому при длительном приёме НПВП возникает необходимость проводить внутрижелудочное исследование рН. Побочные эффекты со стороны ЖКТ можно уменьшить применяя препараты из группы блокаторов протонной помпы, таких как Омепразол. Несмотря на эффективность данной методики, продолжительная терапия по этой схеме будет экономически невыгодна.поэтому, желательно принимать данные препараты под прикрытием пищи.

Со стороны почек

Механизм данных побочных эффектов скорее всего связан с модификацией почечного кровотока, регулируемого простагландинами, на которые действуют НСПВП.

Побочные эффекты связанные с нарушением функции почек:

• Задержка солей и воды
• Артериальная гипертензия
• НСПВП, особенно в сочетании с другими нефротоксичными препаратами, могут вызывать почечную недостаточность.
• Сравнительно редко возникают следующие осложнения:
• Нефротический синдром
• ОПН

Прочие осложнения

Также встречаются следующие осложнения: повышение печеночных ферментов, головная боль, головокружение.

Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

Побочные эффекты препаратов группы индола (индолуксусной кислоты), например, Индометацина, сводятся к поражению ЦНС: головокружение, нарушение координации движений; препаратов группы пиразолона (Анальгин, Баралгин, Бутадион): лейкопения, агранулоцитоз.

 

 

5. Уход за больными, получающими лечение диуретиками

 

В настоящее в терапии применяются несколько групп диуретиков:

Тиазидные: к ним относятся гидрохлортиазид, хлорталидон, эзидрекс. Эти препараты характеризуются небольшой токсичностью. Они обеспечивают наибольший эффект в снижении АД, который сопровождается умеренными потерями натрия и калия.

Петлевые диуретики: ярким представителем диуретиков этой группы является лазикс (фуросемид), а также этакриновая кислота. Эти препараты являются сильными мочегонными и характеризуются значительным выведением солей калия и натрия, а также магния и кальция. В основном петлевые диуретики применяются в экстренных ситуациях – таких, как гипертензивный криз, левожелудочковая недостаточность.

Калийсберегающие диуретики: эти мочегонные средства характеризуются задержкой выведения с мочой калия. Поэтому одним из нежелательных эффектов при лечении калийсберегающими диуретиками есть риск развития гиперкалиемии – повышенного уровня калия в крови. Чаще всего они применяются у больных с сердечной недостаточностью для устранения отеков. Представителями этих препаратов являются триамтерен и амилорид.

Диуретики обычно называют мочегонными препаратами, так как их эффект связан с тем, что они способствуют выведению из организма лишней жидкости с солями. Такое действие приводит к уменьшению объема циркулирующей крови в организме, а в результате, к снижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце.

Кроме того, диуретики также используются в лечении и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, например, сердечной недостаточности, а также при нарушении функции почек, печени и глаукомы.

Советы больным

• Обычно для исчезновения одышки и кашля при применении дозированного аэрозоля достаточно 1-2 вдохов каждые 3-4 часа. Если эта доза не приносит облегчения, необходимо обратиться к врачу.
• Во время приступа бронхиальной астмы можно делать до 6 вдохов аэрозоля.
• Слишком частое употребление аэрозольного ингалятора означает, что другие
  способы лечения не слишком эффективны. Это надо обсудить с лечащим доктором.

 

 

32. Правила пользования карманным ингалятором.

С помощью ингалятора лекарственный препарат должен попасть глубоко в воздухоносные пути. Препарат попадает в легкие только во время вдоха. Необходимо помнить, что 90% препарата не попадает куда должно, а оседает на слизистой ротоглотки.
Существует два способа ингаляций: с открытым и закрытым ртом.

 

Ингаляции с открытым ртом:

• Снять колпачок и энергично встряхнуть ингалятор. Во время ингаляции дно
  баллончика должно быть направлено вверх.
• Располагают наконечник ингалятора на расстоянии 4-5 см от губ.
• Слегка откидывают голову назад и открывают рот.
• Делают медленный выдох.
• Затем начинают медленно делать вдох ртом и одновременно резко нажимают на
  баллончик
• Вдыхают медленно, пока легкие не наполнятся воздухом (это должно занять
  около 5-6 секунд). Нельзя вдыхать воздух носом!
• Рот закрывают и задерживают дыхание на 4-6-10 секунд, затем осторожно выдыхают.
• Спокойно дышат в течение 1 мин, затем ингаляцию повторяют.

 

Метод ингаляции с закрытым ртом отличается от предыдущего тем, что наконечник
ингалятора плотно охватывается губами.

 

Частые ошибки при пользовании ингалятором:

• Во время ингаляции дно баллончика направлено вниз.
• Наконечник ингалятора держат слишком далеко от губ.
• Слишком рано или слишком поздно нажимают на баллончик, в результате чего
  в легкие попадает мало лекарственного препарата.
• Выполняют ингаляцию слишком быстро: не делают медленного вдоха и не задерживают дыхание.
• Нажимают на баллончик несколько раз.
• Делают неглубокий вдох.

 

 

13. Особенности ухода за больными при ЯБ желудка и ДПК

 

Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболевание желудка
или двенадцатиперстной кишки с образованием в периоды обострения язв.

Заболевание возникает в результате нарушения регуляции секреторных и моторных
процессов. Встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет;
мужчины болеют в 6-7 раз чаще, чем женщины (особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки).

 

Основные факторы риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки

• Наследственность;
• Курение;
• Злоупотребление алкоголем;
• Эмоциональный стресс и длительные переживания;
• Психические травмы;
• Повышенная возбудимость и спазмы желудка;
• Нерегулярное питание;
• Грубая, пряная пища;
• Употребление слишком горячих или холодных блюд;
• Повышение кислотности желудочного сока.

 

 

Диета

• Одно из основных правил диеты в острый период - ограничение жидкости, поэтому
  нужно учитывать все, что выпил больной, а объем выпиваемой за сутки жидкости
  должен быть равен объему выделенной за вчерашние сутки мочи плюс еще 200 -
  300 мл.
• Рекомендуются для питья: компоты из сухофруктов, морсы, свежие фруктовые
  соки, чай с молоком.
• Поваренная соль задерживает воду в организме, поэтому ее количество следует
  ограничивать. Подсолить можно уже готовую пищу из расчета 3-5 гр. соли в сутки.
• Готовить лучше вареные и паровые блюда.
• Рекомендуются продукты, богатые калием (курага, изюм, печеный картофель).
• Рекомендуются молочные продукты, каши, овощи, фрукты.
• Не рекомендуются бульоны, консервы, копчености и т.п.
• Важно соблюдать назначенную диету. Нарушение ее может привести не только
  к обострению заболевания, но и вызвать опасные для жизни осложнения, например, резкое повышение артериального давления!

 

Диета и питьевой режим

Пища при обострении хронического пиелонефрита должна быть высококалорийной,
исключаются спиртные напитки, острые блюда, приправы, специи, мясные и рыбные
супы, кофе, консервы. Разрешаются все овощи и фрукты, во всех случаях рекомендованы
арбузы, дыни, тыква, виноград. При анемической форме хронического пиелонефрита
в рацион включают фрукты, богатые железом и кобальтом: земляника, клубника,
яблоки, гранаты. Больной может есть отварное мясо и рыбу, яйца, молочные и кисломолочные продукты.

Если у больного нет повышенного артериального давления или препятствий
нормальному оттоку мочи, назначается усиленный питьевой режим для предупреждения
чрезмерной концентрации мочи и для промывания мочевых путей. Употребление жидкости должно составлять не менее 2-х л в сутки. Больной должен принимать морсы, -
особенно хорош клюквенный, т.к. в нем содержится вещество, превращающееся в
организме (в печени) в гиппуровую кислоту, которая подавляет жизнедеятельность
бактерий в мочевых путях,- отвар шиповника, компоты, чай, соки, минеральные
воды.

При гипертонической форме хронического пиелонефрита ограничивают прием соли
до 6- 8 г в сутки (соль имеет способность задерживать жидкость в организме).
Рекомендуется пищу при приготовлении не солить, а давать положенное количество
соли больному на руки для того, чтобы он мог самостоятельно посолить пищу. Вынужденные ограничения зачастую тяжело переносятся пациентами, поэтому необходимо с большим терпением объяснять, что эти меры являются частью лечения, что, "раздражая" почки неправильным питанием или употребляя больше, чем положено, соли, мы не сможем добиться стихания процесса, нормализации давления, и поэтому будем неуклонно приближать развитие почечной недостаточности. При этом необходимо стараться разнообразить меню, сделать питание высококалорийным и вкусным.

 

Контроль лечения

 

Контроль лечения производится постоянно, каждые 7-10 дней пациент сдает необходимые, назначенные лечащим врачом анализы мочи. Очень важно правильно подготовиться к сдаче анализа. Прежде всего, необходимо произвести туалет наружных половых органов.

 

Особенности инсулинотерапии.

 

Инсулинотерапия представляет собой комплекс мер по компенсации нарушений углеводного обмена с помощью введения в организм больного инсулина. Применяется с целью лечения СД различной этиологии. Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипергликемии и профилактики таким образом осложнений СД.

Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с СД I типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с СД II типа. Среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть максимально близка к физиологической секреции: 1) при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 — поздним вечером и на ночь использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию инсулина.

Инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета.

В настоящее время используется 2 метода введения инсулина.

Традиционная инсулинотерапия - метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 1—3 в сутки.

Существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи

Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с бо́льшим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.

В настоящее время имеются шприц-ручки, позволяющие вводить различныедозы инсулина с шагом 1 ЕД, 2 ЕД и даже 0,5 ЕД для маленьких детей. Если нет шприц-ручки, могут использоваться и одноразовые пластиковые шприцы со встроенной иглой, предназначенные для определенной концентрации инсулина— 100 или 40 ЕД в 1 мл.

Инсулин является относительно устойчивым препаратом и при правильном хранении активен до указанного срока годности. Поэтому обязательно нужно обращать внимание на срок хранения препарата, который указан на каждом флаконе. После истечения срока годности активность инсулина постепенно начинает снижаться до ее полного прекращения.

Запас инсулина нужно хранить в холодильнике при температуре +2 — +8°С (на дверце холодильника или в ящике для овощей).

Не замораживать!

Заправленную картриджем шприц-ручку, рекомендуется хранить при комнатной температуре (+25°С) не более 1 месяца,

а используемый флакон — не более 6 недель.

Нагревание свыше 37°С, воздействие прямых солнечных лучей, замораживание могут привести к потере инсулином своей активности, что проявится, прежде всего, немотивированно высоким уровнем сахара крови. При нарушении правил хранения может меняться также и внешний вид инсулина: короткий инсулин потеряет свою прозрачность, а пролонгированный при перемешивании не будет равномерно мутным.

Инсулин вводится в подкожно-жировую ткань.

В случае введения инсулина в мышцу инсулин попадет в кровь быстрее, чем обычно, что может привести к смещению пика действия инсулина и, таким образом, к временному повышению сахара крови.

Наиболее удобны и безопасны для частых уколов следующие участки тела:

-живот (исключая зону пупка и вокруг него) — самое быстрое всасывание инсулина;

-наружная поверхность плеча — быстрое всасывание инсулина;

-ягодицы (наружный верхний квадрат) — медленное всасывание инсулина;

-передняя поверхность бедра — самое медленное всасывание инсулина.

Поскольку инсулин из разных областей туловища всасывается с различной скоростью, то нужно обязательно соблюдать следующее правило: для самостоятельного введения инсулина короткого действия рекомендуется использовать только область живота, а для введения продленного инсулина — переднюю поверхность бедра.

Необходимо чередовать места инъекций инсулина, не делая уколы часто в один и тот же участок тела. Расстояние между местом последней и новой инъекции должно быть не менее 2 см.

При несоблюдении этих правил подкожно-жировая клетчатка может повреждаться, приводя к возникновению липом, или липодистрофий. Это некрасиво и ухудшает всасывание инсулина.

 

2. Уход за больными, получающими лечение глюкокортикостероидами.

 

Ни одна терапия не свободна от побочных эффектов. Существуют они и у кортикостероидов.

По-видимому первыми сообщили о побочных эффектах экзогенных (введенных извне) кортикостероидов Филип Хенч и Чарлз Слокум в 1948 г. Они описали повышение артериального давления, уровня глюкозы в крови и особой формы ожирения с преимущественным отложением жира на животе и задней части шеи у пациента с ревматоидным артритом, которого они лечили кортизоном и АКТГ.

Однако, ранее, в 1924 г. советский врач Н. М. Иценко и американский нейрохирург Харви Кушинг в 1932 г. описали увеличение эндогенного (собственного) производства гормнонов надпочечников у больных с аденомой гипофиза. Аденома, доброкачественная опухоль, заставляет гипофиз вырабатывать большое количество гормона АКТГ, который в свою очередь стимулирует производство кортикостероидов надпочечниками.

Стероиды разделены на 3 группы в соответствии с длительностью их биологического действия. Препараты короткого действия имеют биологический период полужизни менее 12 ч, длительного действия — более 48 ч, а промежуточного — между 12 и 36 ч. Наиболее продолжительным периодом полужизни среди препаратов промежуточного действия обладает триамцинолон. Первая группа - кортизон, кортизол; вторая группа – преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон; третья группа – бетаметазон, дексаметазон.

Надпочечниковые стероиды, как правило, эффективны при пероральном приеме, и их дозы можно регулировать точно.

Перед началом введения глюкокортикоидов у пациента необходимо выяснить

1. наличие туберкулеза или других хронических инфекций (особого внимания требуют три проблемы. Во-первых, необходимо знать о наличии любой активной инфекции, особенно туберкулеза. При наличии туберкулеза стероидную терапию, если она показана, следует проводить в сочетании с антитуберкулезными химиопрепаратами. Во-вторых, рентгенография грудной клетки и проба с туберкулином обеспечивают исходную информацию для будущих сравнении. Поскольку высокие дозы стероидов резко ослабляют реакцию на туберкулин, может потребоваться неоднократная повторная рентгенография грудной клетки. В-третьих, у больных, получающих высокие дозы стероидов, особенно в сочетании с другими иммуносупрессивными средствами, следует постоянно помнить о возможности инфекции, обусловленной слабовирулентными агентами).

2. Данные о нарушении толерантности к глюкозе или сахарный диабет беременных в анамнезе (длительная глюкокортикоидная терапия может вызвать латентный сахарный диабет или усилить проявления существующего заболевания, наличие сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе следует учитывать при решении вопроса о применении гормонов).

3. Данные о пептических язвах, гастрите или эзофагите в анамнезе. (У больных с уже имеющейся язвенной болезнью прием даже обычных доз глюкокортикоидов может усилить ее проявления, поэтому все больные с язвенной болезнью или с наличием соответствующих факторов риска должны получать активное противоязвенное лечение (антациды, омепрозолы) в период приема глюкокортикоидов. Развитие анемии у больных, получающих глюкокортикоиды, должно вызывать подозрение на желудочно-кишечное кровотечение, и таких больных следует предупреждать, чтобы они обращали внимание на появление черного стула)

4. Данные о гипертензии или другой сердечно-сосудистой патологии. Способность многих надпочечниковых стероидов вызывать задержку натрия требует осторожности при их назначении больным с предсуществующей гипертонией и другими сердечнососудистыми и почечными заболеваниями.

5. Данные о нарушениях психики в анамнезе. Осложнением стероидной терапии могут быть легкие или тяжелые психические нарушения. Необходимо учитывать, что прием больших доз гормона чаще сопровождается серьезными психическими реакциями. Частым осложнением является бессонница, которую можно свести к минимуму применением стероидов с более коротким действием и одноразовым приемом всей суточной дозы в ранние утренние часы.