Инородные тела в органах мочеполовой системы

Инородные тела почек и мочевых путей наблюдаются относительно редко. Инородные тела попадают в паренхиму почек и чашечно-лоханочную систему в результате ранений или во время инструментальных исследований и операций.

Очень редко в мочевом пузыре остаются части урологических инструментов. Нередко инородные тела в уретру и мочевой пузырь больной вводит себе сам: при онанизме, озорства, в бессознательном состоянии. У женщин инородные тела попадают в мочевой пузырь по уретре при попытках сделать внебольничный аборт. У мужчин чаще встречаются инородные тела уретры, у женщин – мочевого пузыря. Инородными телами бывают карандаши, авторучки, термометры, фрагменты провода, булавки, резиновые и стеклянные трубки, гвозди и т.д.

С и м п т о м а т и к а.Для инородного тела почки характерны боли в поясничном участке. Инородные тела мочевого пузыря вызывают боль в животе, промежности, которая может усиливаться примочеиспускании. При инородном теле мочевого пузыря имеется дизурия и гематурия, при инородном теле уретры - боль, затрудненное мочеиспускание вплоть до полной его задержки. Инородное тело вызывает постоянное раздражение слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря, которое способствует присоединению инфекции.

Д и а г н о с т и к а.В большинстве случаев выявление инородных тел мочеточника и мочевого пузыря является несложным. Инородные тела мочеточника легко обнаруживаются при пальпации. Инородные тела почек, мочевого пузыря и мочеточника обнаруживают по большей части рентгенологическими и эндоскопическими методами. В результате оседания солей инородные тела мочевого пузыря при цистоскопии могут иметь вид камней, но на рентгенограмме обнаруживают контуры инородного тела.

Л е ч е н и е.Применяют оперативные и эндоскопические методы удаления инородных тел. Инородные тела мочевого пузыря и уретры особенно у женщин, необходимо пытаться удалить с помощью эндоскопических методов, но иногда для этого необходим оперативный доступ путем надлобкового вскрытия мочевого пузыря. Инородные тела уретры чаще всего удается эндоскопическим путем. При наличии осложнений лечение проводится по общим принципам.

Глава 46

МОЧЕПОЛОВЫЕ СВИЩИ У ЖЕНЩИН

 

Мочеполовые свищи – это патологические, аномальные соединения между мочевыми и половыми органами. Они встречаются у женщин главным образом в результате патологических родов или гинекологических операций. Реже такие свищи бывают врожденными, в результате гнойного или опухолевого процесса. Мочеполовые свищи принадлежат к тяжелым осложнениям, которые нарушают физическое и психическое состояние женщины и вызывают ее инвалидизацию. Подтекание мочи приводит к экскориации и изъязвлению влагалища, кожи наружных половых органов и промежности.

Классификация мочеполовых свищей:

І. По этиологии:

1).врожденные

2).приобретенные:

а) свищи после акушерских операций и патологических родов;

б) свищи после гинекологических вмешательств;

в) травматические (колотые, резанные, огнестрельные)

г) свищи при онкологических заболеваниях

д) лучевые свищи

ІІ. По локализации (Д.В. Кан, 1978):

1) пузырно-влагалищные;

2) пузырно-маточные;

3) уретро-влагалищные;

4) мочеточниково-влагалищные;

5) комбинированные и сложные.

ІІІ. По степени изменений функции почек (по общепринятой классификации ХПН).

Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные свищи. Они образуются в результате длительного стояния головки плода при выходе из таза с вызываемым этим некрозом тканей влагалища и мочевого пузыря. Иногда они образуются в результате повреждения этих тканей щипцами при удалении плода, реже после лучевой терапии рака женских половых органов, которые прорастают в мочевой пузырь (или наоборот), в отдельных случаях – как следствие туберкулеза мочевого пузыря.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Основным признаком пузырно-влагалищного свища является постоянное выделение мочи из влагалища.При большом пузырно-влагалищном свище практически вся моча выливается во влагалище, самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Моча, которая постоянно подтекает, разлагаясь, создает неприятный запах, что крайне затрудняет общественную жизнь больной. При свище небольших размеров просачивание мочи во влагалище может быть лишь частичным, сохраняется самостоятельное мочеиспускание.

Для одностороннего мочеточниково-влагалищного свища характерно постоянное подтекание мочи из влагалища при сохранении самостоятельного мочеиспускания, но при этом, как правило, отмечаются признаки нарушения оттока мочи из почки: боль, повышение температуры тела и т.д. При двухсторонних мочеточниково-влагалищных свищах наблюдается полное недержание мочи. Большой пузырно-влагалищный свищ хорошо виден при осмотре влагалища в зеркалах и при цистоскопии. Свищ небольших размеров, особенно точечный, не всегда удается найти в складках влагалища и мочевого пузыря.

Детальную информацию о локализации и размерах свища, соотношение его с устьями мочеточников, состояние слизистой мочевого пузыря, функциональное состояние почек и мочевых путей можно получить лишь после комплексного исследования мочеполовой системы с помощью современных эндоскопических, ультразвуковых, рентгенологических и радионуклидных методов. Диагноз мочеполовых свищей устанавливают путем специальных исследований: экскреторная урография, цистография, вагинография, фистулография и т.д. Эндоскопическое исследование является обязательным, потому что оно дает возможным четко установить локализацию свища и его размеры. На основе этого исследования выбирается оперативный доступ.

Л е ч е н и е. Целостность мочевого пузыря и влагалища, как правило, не удается восстановить консервативными методами. Мочеполовые свищи лечатся оперативно. Перед операцией для улучшения ее результатовпроводятпротивовоспалительное лечение и физиотерапию. Оперативное лечение рекомендуется проводить через 4-6 месяцев после формирования свища. Для фистулопластики (закрытие мочеполового свища) используют три основных доступа:

· чрезвлагалищный;

· чрезпузырный;

· чрезбрюшинный.

 

Рис.89. Закрытие пузырно-влагалищногосвища(фистулопластика) чрезвлагалищным доступом:

а - линия разреза; б,в – наложение швов и инвагинация рубцов смещенной слизистой оболочки в просвет мочевого пузыря; г- швы на слизистой оболочке влагалища.

Чрезпузырным доступом пользуются по большей части урологи, а чрезвлагалищным – гинекологи(рис.89). Фистулопластика чрезвлагалищным доступом может быть выполнена при свищах, который расположен вдалеке от устья мочеточников. Необходимым условием выполнения операции является эластичность стенок влагалища и соответствие ее физиологическим размерам.

При пузырно-влагалищном свище разъединяют стенки пузыря и влагалища и отдельно зашивают патологические отверстия в них. Операцию заканчивают, оставляя надлобковой свищ мочевого пузыря (эпицистостому) или при необходимости, дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером.

При мочеточниково-влагалищном свище, который, обычно, сопровождается необратимыми изменениями в нижнем отделе мочеточника, пересекают мочеточник выше свища и пересаживают в новый участок мочевого пузыря (если почка по своим анатомо-функциональным состояниям сохранена). При значительном дефекте мочеточника, его нижний отдел замещают куском ткани мочевого пузыря, смоделированным в трубку.

 

Раздел 47

ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) является следствием накопления жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Водянка оболочек яичка классифицируется следующим образом:

І) По этиологии:

1) врожденная;

а) изолированная;

б) водянка, что сообщающаяся с другими полостями;

2) приобретенная;

а) первичная;

б) вторичная.

ІІ. По течению:

1) острая;

2) хроническая.

ІІІ. По структуре:

1) однокамерная;

2) многокамерная.

Ее причины у взрослых достаточно не установлены, однако чаще всего она бывает следствием воспалительного процесса или травмы. Врожденная водянка возникает в результате незаращения влагалищного отростка брюшины и может соединяться с брюшной полостью.

В патогенезе этой патологии основным фактором являются склеротические изменения влагалищной оболочки. Эти изменения, как правило, возникают в результате нарушения лимфооттока с дальнейшим нарушением микроциркуляции. В результате этих нарушений происходит накопление жидкости между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. По своему составу эта жидкость приближается к экссудату (4-5% белка, относительная плотность 1012-1020).

При сопутствующих воспалительных процессах экссудат становится мутным, может образовываться пиоцеле. Иногда водяночная жидкость может иметь примеси крови.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Клинические проявления зависят от формы заболевания. Наблюдается ощущение тяжести в мошонке, неудобство при хождении, боль в паховой области. Кожа мошонки натянута, без складок. Жидкость окружает яичко, которое отдельно, как правило, не пальпируется, вместе с натянутыми оболочками имеет вид округлого образования. Это образование располагается в одной из половин мошонки, эластично, не вправляется в брюшную полость, дает при перкуссии тупой звук, просвечивается при диафаноскопии.

Иногда водянка достигает гигантских размеров. Водянку оболочек яичка сложно дифференцировать с другими заболеваниями: пахово-мошоночной грыжей, опухолью яичка и др. Важно запомнить, что водянка может быть вторичной, то есть сопровождать другие заболевания яичка и его придатка: туберкулез, опухоль и др. Острая водянка чаще всего наблюдается при следующих заболеваниях: остром эпидидимитите и орхоэпидидимите, фуникулите, туберкулезе, уретритах. При таких состояниях наблюдается быстрое увеличение соответствующей половины мошонки, кожа мошонки гиперимирована, напряженная, пальпаторно определяется болезненное округлое опухолевидное образование плотноэластичной консистенции.

Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, пальпации, ультразвуковых и лабораторных методов исследования.

При двухсторонней водянке яичка необходимо исключить бруцеллез, который протекает с явлениями полисерозита. Полисерозит может также наблюдаться при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности и другой патологии.

Л е ч е н и е. Радикальным методом лечения хронической и сообщающейся водянки яичка является оперативное лечение. В настоящее время пункционные, инъекционные и паллиативные методы практически не применяются в связи с высокой частотой рецидивов и осложнений. Наиболее эффективными являются операции Бергмана и Винкельмана, суть которых заключается в ликвидации серозной полости между париетальным и висцеральным листком влагалищной оболочки.

Оболочки вскрывают, при большой водянке их частично иссекают, выворачивают наружу и сшивают сзади яичка (операция Винкельмана). Можно выполнить и полное иссечение оболочек (операция Бергмана). Сообщающуюся водянку оболочек яичка в детском возрасте рекомендуют оперировать не раньше, 2-х летнего возраста. При сообщающейся водянке необходимо вскрыть паховый канал, эвакуировать водяночную жидкость, выполнить типичную операцию Бергмана или Винкельмана и произвести пластику пахового канала. В послеоперационном периоде рекомендуют ограничение физической нагрузки длительностью до 3 месяцев.

Водянка оболочек семенного канатика (фуникулоцеле). Водянку, которая развивается в оболочках семенного канатика, называют фуникулоцеле. В качестве приобретенного заболевания встречается чрезвычайно редко. Как правило, она возникает на почве воспаления семенного канатика - фуникулита. Фуниколоцеле разделяют на врожденные и приобретенные, одно- и двухсторонние, одно- и многокамерные, изолированные и сообщающиеся с другимиполостями, по течению – на острые и хронические.

Клинически это заболевание проявляется болью и припухлостью в области паха. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, пальпации, и ультразвукового исследования. Дифференциальная диагностика проводится с паховой грыжей.

Лечение оперативное: вскрытие и иссечение оболочек семенного канатика с пластикой пахрвого канала.

 

Раздел 48

КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Киста семенного канатика – это полостное тонкостенное соединительно-тканное образование, которое заполнено транссудатом и расположено в элементах семенного канатика. Это заболевание встречается относительно редко, в любом возрасте. Причиной данного заболевания могут быть: венозный застой в период полового созревания, местный воспалительный процесс.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Заболевание в большинстве случаев ничем не проявляется. Иногда наблюдаются ноющая боль. При осмотре обнаруживается образование мягкоэластичной консистенции, гладкое, безболезненное при пальпации. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, пальпации и ультразвукового исследования. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: сперматоцеле, паховая грыжа, опухоль семенного канатика.

Лечение. Лечение оперативное. Оно заключается в вылущивании и удалении кисты семенного канатика. В послеоперационном периоде рекомендуют ограничение физических нагрузок в течение 1-2 месяцев.

 

Раздел 49

 

СЕМЕННАЯ КИСТА (СПЕРМАТОЦЕЛЕ)

Семенная киста – это кистозная полость, которая связана с яичком или его придатком. Заболевание встречается относительно часто.

Чаще всего сперматоцеле образуется из эмбриональных остатков: гидатид с ножкой и гидатид без ножки. Как правило, эти кисты заполнены прозрачной жидкостью без сперматозоидов.

В результате травмы и воспалительного процесса могут образовываться одно- и многокамерные ретенционные кисты. Внутри таких кист могут оказываться сперматозоиды.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Заболевание в большинстве протекает бессимптомно. Порой отмечается ноющая боль. При осмотре обнаруживается образование мягко-эластической консистенции, гладкое, при пальпации безболезненное. Яичко и придаток пальпируется вне кисты, но, как правило, интимно сросшиеся с ней. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, пальпации, ультразвукового исследования.

Лечение. При сперматоцеле выполняют вылущивание кисты. В послеоперационном периоде рекомендуют ограничение физических нагрузок в течение 1-2 месяцев.

 

Раздел 50

СПЕРМАТОГЕННАЯ (СЕМЕННАЯ) ГРАНУЛЕМА

К развитию семенной гранулемы приводит попадание спермиев в строму яичка, придатка и семевыносящего протока. Вокруг спермиев возникает специфическая аутоиммунная реакция с формированием гранулемы. Это приводит к развитию гранулематозного орхита, эпидидимита и фуникулита. Часто заболевание имеет острое течение, с тенденцией к хронизации процесса. В результате воспалительного процесса могут образовываться стриктуры, которые приводят к облитерации семевыносящих путей.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Наблюдаются тупые ноющие боли в мошонке на стороне поражения, может отмечаться уплотнение и увеличение в размерах яичка и/или придатка. Боли могут усиливаться при эякуляции. При пальпации определяется инфильтрат разного размера и консистенции. Чаще всего поражается придаток яичка и семевыносящего протока, реже – яичко. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, пальпации, ультразвукового исследования. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями и туберкулезом.

Л е ч е н и е.Необходимо провести удаление сперматогенной гранулемы с обязательным дальнейшим гистологическим исследованием удаленного материала. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев.

Раздел 51

КИСТА ПРИДАТКА ЯИЧКА

Киста придатка яичка – это полостное тонкостенное соединительнотканное образование, заполненное транссудатом. Заболевание встречается относительно часто, как правило, в возрасте после 20 лет. В большинстве случаев киста локализуется в области головки придатка яичка. Причиной ее возникновения могут быть воспалительные заболевания, травмы, врожденная ретенция.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Заболевание в большинстве протекает бессимптомно. Порой наблюдается тупая ноющая боль. При осмотре обнаруживается мягко-эластической консистенции образование, гладкое, при пальпации безболезненное, соединенное с придатком яичка. Диагноз основывается на данных анамнеза, общего осмотра больного, пальпации, ультразвукового исследования.

Л е ч е н и е. Рекомендуется оперативное лечение, которое заключается в вылущивании и удалении кисты придатка яичка. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца.

Раздел 52

НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является сборным синдромом, который сочетает состояния, возникающие в результате врожденных или приобретенных поражений на разных уровнях нервных путей и центров, которые нннервируют мочевой пузырь и обеспечивают нормальное, произвольное мочеиспускание. При повреждении или заболевании, чаще всего опухоли позвоночника и спинного мозга в поясничном, грудном или шейном отделе прерывается проведение импульсов к мочевому пузырю и наступает его атония, так называемый вялый паралич мочевого пузыря. Подобное нарушение функции мочевого пузыря возникает при периферической денервации мочевого пузыря в результате оперативных вмешательств по поводу рака соседних органов: матки, прямой кишечника и др.. При поражении нижнего отдела спинного мозга в результате раздражения нервов, которые идут к мочевому пузырю, наступает спастический паралич мочевого пузыря и тогда пузырь находится постоянно в сокращенном состоянии, сфинктеры его расслаблены и моча свободно вытекает наружу. Основными причинами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря являются:

1). опухоли головного мозга;

2). травмы головного мозга;

3). нарушение мозгового кровообращения

4). травмы позвоночника и спинного мозга;

5). опухоли позвоночника и спинного мозга;

6). воспалительно-дегенеративные и врожденные заболевания спинного мозга и его оболочек;

7). воспалительно-дегенеративные и врожденные заболевания нервных сплетений, нервов и их окончаний;

8). разнообразные врожденные и приобретенные поражения элементов внутрипузырного нервного аппарата;

9). разнообразные экзогенные токсичные поражения нервной системы (препараты мышьяка, соли тяжелых металлов, и т. д.);

10). эндогенная интоксикация нервной системы (диабетический полиневрит и др.)

11). долговременное применение психотропных средств;

12). кровоизлияние в спинномозговой канал;

13). врожденные дефекты позвоночника;

14). спинномозговые грыжы;

15). дисгенезия и агенезия крестцовой кости и копчика;

16) разнообразные ятрогенные повреждения нервной системы на разных уровнях.

При всех формах нейрогенной дисфункции происходит разъединение мочевого пузыря с корковыми центрами, в результате чего нарушается произвольное мочеиспускание на всех уровнях. Большинство нейрогенных расстройств возникает при нарушении спинальной или периферической иннервации мочевого пузыря. Выделяют следующие виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря:

1) гипорефлекторныий;

2) гиперрефлекторный;

3) арефлекторний;

4) склеротический.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а.Клиническая картина зависит от формы заболевания, но по большей части все сводится к нарушению мочеиспускания двух видов: задержка мочеиспускания вплоть до парадоксальной ишурии (гипорефлекторный и арефлекторный мочевой пузырь) и самовольное мочеиспускание (гиперрефлекторный мочевой пузырь). При гиперрефлекторном мочевом пузыре позывы к мочеиспусканию возникают уже при незначительном наполнении мочевого пузыря – до 150 мл. Эта форма заболевания, как правило, наблюдается при повреждениях спинного мозга. Гипорефлекторный мочевой пузырь также наблюдается при повреждениях средних крестцовых сегментов спинного мозга. Рефлекс на мочеиспускание заторможен,внутрипузырное давление и тонус детрузоранизкие. Рефлекс на мочеиспускание возникает при патологически большом наполнении мочевого пузыря. Арефлекторный мочевой пузырь характеризуется практически полным отсутствием рефлекса на мочеиспускание. Склеротический мочевой пузырь – это необратимая форма нейрогенной дисфункции, которая является следствием длительного перерастяжения мочевого пузыря, воспалительно-дегенеративных изменениях, функциональных расстройствах. При такой форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря теряется эластичность стенок и практически отсутствует рефлекс на мочеиспускание.

Расстройства опорожнения мочевого пузыря всегда ведут к нарушению уродинамики верхних отделов мочевых путей, функции почек, присоединению инфекции, развития цистита, пиелонефрита и нефролитиаза с соответствующей симптоматикой. Однако больные с поражением спинного мозга, как правило, не испытывают боли в области почек и мочевого пузыря, что иногда затрудняет распознавание задержки мочеиспускания и ее осложнений.

Диагноз основывается на комплексе диагностических мероприятий. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер и динамику расстройств мочеиспускания, сочетания этих расстройств с другими симптомами; перенесенные травмы головы, позвоночника, таза и грудной клетки; перенесенные заболевания нервной системы и их последствия; спинномозговые грыжи; методы лечения, которые раньше применялись.

При осмотре больного следует обратить внимание на следующие моменты: общий вид больного, нарушения дыхания, течения, послеоперационные рубцы, пролежни, спинномозговые грыжи, крестцово-копчиковые аномалии и заболевания, признаки нарушения мочеиспускания и дефекации, перерастяженный выпирающий мочевой пузырь. Обязательным является проведение стандартных лабораторных исследований с изучением функционального состояния почек. Ультразвуковое исследование необходимо для определения состояния мочеполовой системы и других органов брюшной полости. Рентгенологические методы исследования: обзорная и экскреторная урография, уретроцистография и микционная уретроцистография. Радиоизотопные методы исследования необходимы для определения фунционального состояния почек. Эндоскопические методы исследования – уретроцистоскопия позволяет выявить состояние мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.

Распознавание формы заболевания основывается на показателях уродинамики и функционального исследования мочевого пузыря. Показатели безаппаратной цистометрии позволяют определить емкость мочевого пузыря до появлению позыва к мочеиспусканию и по вытеканию жидкости мимо катетера. Цистометрия выявляет уровень давления на контрольных отметках (50 мл), давление при максимальном наполнении и при появлении позыва на мочеиспускание, давление и уровень наполнения при появлении неадаптированных сокращений. Урофлоуметрия позволяет определить основные показатели уродинамики нижних мочевых путей (максимальная и средняя объемная скорость потока мочи). Необходимым также является проведение сфинктерометрии (атония или спастика). Неврологическое обследование помогает установить уровень и тяжесть поражения нервной системы.

Л е ч е н и е.Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является очень сложной и до сих пор не решенной проблемой. Не существует единой схемы лечения, которая бы основывалась на патогенетических принципах. Поэтому лечение по большей части носит симптоматический характер и разделяется на медикаментозное, электростимуляцию и оперативное лечение. Из медикаментов наиболее часто применяются разнообразные адренергические средства (a- и b-адреномиметики, a- и b-адреноблокаторы), антихолинестеразные средства.

При синдроме задержки мочи используются a-адреноблокаторы, которые снижают тонус внутреннего сфинктера (фентоламин, регитин, тропамин, тропафен). С этой же целью применяются b-адреноблокаторы, которые повышают тонус детрузора и внутрипузырное давление (индерал, бетанихол). Подобным же образом действуют метилдофа и простагландины Е2.

При недержании мочи возможно использование a-адреномиметиков, которые повышают тонус сфинктеров (изадрин, эфедрин). Индометацин, эстрогены и некоторые антихолинергические препараты (лизидонил и др.) снижают тонус детрузора и тормозят его самовольные сокращения.

В последние годы позитивный эффект, особенно у детей, наблюдается при применении низкоинтенсивного лазерного облучения. Физиологическим и эффективным методом лечения является радиочастотная стимуляция мочевого пузыря. В стенку мочевого пузыря вживляют электроды, которые воспринимают импульсы от устройства-приемника, вживленного под апоневроз прямой мышцы живота. Периодически действуя внешним источником по принципу: радиочастотные волны → генератор → приемное устройство, достигают сокращения мочевого пузыря и мочеиспускания. Наиболее распространенной является уретральная и прямокишечная стимуляция шейки мочевого пузыря при синдроме недержания мочи.

При синдроме недержания мочи возможные следующие хирургические операции: периуретральные инъекции тефлона, установка искусственных сфинктеров, сакральная и пудендальная невротомия, хирургическое сближение ягодично-пещеристых мышц. При задержке мочи проводят открытые и эндоскопические операции.

При арефлекторном и гипорефлекторном мочевом пузыре с большим количеством остаточной мочи необходимо обеспечить освобождение мочевого пузыря и в это же время сохранить его емкость. Сначала это осуществляют путем регулярной катетеризации мочевого пузыря или постоянным катетером со специальной системой, при которой мочевой пузырь периодически наполняется и опорожняется. Однако в случае длительной гипотонии или атонии мочевого пузыря катетеризация или постоянный катетер становятся опасными в результате возможных воспалительных осложнений. В это же время наложение надлобкового мочепузырного свища крайне нежелательно, так как при открытом мочевом пузыре непременно активизируется мочевая инфекция, камнеобразование, которым способствует длительная иммобилизация больного и снижение тонуса верхних отделов мочевых путей, с развитием уросепсиса и почечной недостаточности. С целью отведения мочи проводят операцию Брикера, при которой моча отводится в изолированный сегмент тонкой кишечника (рис.90).

Рис.90.Отведение мочи после цистэктомии в изолированный сегмент тонкой кишечника (операция Брикера).

Рис.91. Реинервация при нейрогенном мочевом пузыре:

а – отсоединение сегмента подвздошной кишечника, восстановление её непрерывности анастомозом "конец в конец", рассечение серозно- мышечного лоскута в продольном направлении; б – демукозация выделенного сегмента кишечника без рассечения её просвета; в – илеоинервация мочевого пузыря.

Патогенетическим методом оперативного лечения являются разные методы реиннервации мочевого пузыря (рис.91):

1). реиннервация мочевого пузыря отрезком тонкой кишечника (илеовезикопексия);

2). ремускуляризация мочевого пузыря;

3). операции, которые укрепляют шейку мочевого пузыря в комплексе с реиннервацией и ремускуляризацией мочевого пузыря;

4). автоцистодубликатура. При сморщенном мочевом пузыре необходимо проводить илеоцистопластику по общепринятым методикам.

 

В послеоперационном периоде используют электростимуляцию мочевого пузыря, физиотерапию, лечебную физкультуру.

 

Раздел 53

НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Ночное недержание мочи (энурез, enuresis nocturua) – это самопроизвольное мочеиспускание во время сна. Данное заболевание встречается главным образом у детей. Ночное недержание мочи наблюдается в 2-3% детей и подростков старше 6 лет. Различают первичный и вторичный (приобретенный) энурез.

Самовольное мочеиспускание во время сна в возрасте до 2 годов является нормальным явлением, но в более позднем возрасте это рассматривается как патология. В настоящее время энурез рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Существует много теорий относительно возникновения ночного недержания мочи. Наиболее правильно объясняется происхождение энуреза теорией, которая основывается на учении И.П.Павлова об условных рефлексах. В коре головного мозга здорового человека в возрасте старше 2 лет существует центр "сторожевой пункт", который во время сна обеспечивает способность воспринимать позыв на мочеиспускание и пробуждение. К затормаживанию центра приводит избыточное торможение коры головного мозга во время сна, которое может быть врожденной особенностью ребенка и результатом любого перенесенного заболевания.

Широкое распространение приобрела теория развития энуреза, которая объясняет его незрелостью нервной ткани и нарушением ее контроля над функцией мочевого пузыря. При ликвидации с возрастом такой незрелости исчезает и энурез. Значительную роль в развитии энуреза играет наследственность. 25-30% детей, родственники которых имеют энурез, также страдают этим заболеванием. В последние годы к условиям возникновения энуреза и его поддержки относят урологические заболевания: хронические воспалительные заболевания мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфравезикальная обструкция и др.

Д и а г н о с т и к а. Важным является тщательным образом собранный анамнез: перенесенные заболевания, условия жизни и воспитания, наличие нервных потрясений и стрессовых ситуаций, ритм мочеиспускания днем и ночью; выявление факторов, которыепровоцируют самовольноемочеиспускание. Обязательным являются общеклиническое и специализированное обследования: 1) лабораторные исследования (общие и биохимические анализы крови и мочи); 2) рентгенологические методы исследования (обзорная та экскреторная урография, цистография); 3)ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы; 4) эндоскопические методы исследования (цистоскопия и др. при необходимости); 5) неврологическое и психиатрическое обследование.

Вышеуказанные обследования должны оценить общее состояние здоровья, наличие очагов неадекватных раздражителей (гельминты, трещины заднего прохода, фимоз и пр.), особенным образом следует обратить внимание на состояние мочеполовой и нервно-психической систем. При обследовании необходимо исключить органические причины вторичного энуреза (инфравезикальная обструкция, аномалии развития, мочевые свищи, нейрогенные нарушения при миелодисплазии). При цистоскопии у некоторых больных можно выявить зияние внутреннего сфинктера мочевого пузыря с выпячиванием его нижнего контура.

Л е ч е н и е. Лечение энуреза является очень сложной задачей. При выявлении вторичного энуреза, необходимо лечение основного заболевания. Медикаментозная терапия: спазмолитические, успокоительные средства и др., является малоэффективной. Наибольшее распространение среди медикаментозных средств приобрели следующие группы препаратов: адренергические (эфедрин, мелипрамин), антихолинергические (атропин, оксибутин), папавериноподобные, антидиуретический гормон, растительные препараты. В последние годы успешно применяется препарат "Дриптан".

У некоторых больных эффективным является психотерапия, гипноз, рефлексотерапия. Более результативные аппараты (например, аппарат Ласкова), в основе действия которых лежит выработка условного рефлекса пробуждения при позыве на мочеиспускание. Эти аппараты построены таким образом, что первая же капля непроизвольно выделенной мочи замыкает электрический кпнтакт и ощутимый разряд фарадического тока будит ребенка. Постепенно условный рефлекс закрепляется и ребенок привыкает при позыве на мочеиспускание просыпаться. С успехом применяют также электростимуляцию мочевого пузыря синусоидными или динамическими токами. Эту процедуру проводят перед сном и выполнять ее может медицинская сестра. Важным мероприятием лечения и профилактики энуреза служит правильное воспитание ребенка, прививание ему из самого раннего детства гигиенических навыков.

 

Раздел 54

ПРИАПИЗМ

Приапизм (Приап – древнегреческий бог плодовитости), это длительная и болезненная патологическая эрекция полового члена, которая не сопровождается половым желанием. Приапизм является ургентным хирургическим заболеванием. Распознают острый и хронический приапизм. Выделяют следующие этиологические формы острого приапизма:

1. нейрогенный (опухоли и травмы головного мозга, множественный склероз, менингит и энцефалит, сосудистые заболевания головного мозга;

2.психогенный (шизофрения, истерия, эпилепсия, невротические состояния)

3,соматический (заболевания крови, инфекционные. Аллергические заболевания и др.)

4.интоксикационный (отравления – наркотические, химические, алкогольные и др.)

5.медикаментозный (андидепресанты, психостимуляторы, простагландины);

6. идиопатический.

Хронический приапизм является проявлением дисфункции корково-подкорковых механизмов, который проявляется во время сна и исчезает при пробуждении. В патогенезе приапизма значительную роль играют нарушения баланса кровообращения в кавернозных телах: приток крови преобладает над оттоком, но не происходит редукции артериального притока, активируются венооклюзивные механизмы. Вследствие этого происходит застой крови в кавернозных телах, их ишемия, активация свертывающей системы крови, дополнительный выброс простагландинов и брадикининов. Ишемия кавернозной ткани углубляется. В результате этих процессов происходит разрастание соединительной ткани и развивается склероз кавернозной ткани. Если не применяется необходимое лечение, эрекция при приапизме длится несколько дней и даже недель кряду.

Л е ч е н и е начинают с консервативных мероприятий: антикоагулянты (гепарин, дикумарин и т.д.), седативные препараты, обезболивающие; местно пиявки и холод, новокаиновые блокады. Эффективной является пункция кавернозных тел с аспирацией крови, с последующей перфузией гепаринизированных растворов и интракавернозное введение раствора адреналина 1:100.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяют оперативное вмешательство: рассечение белочной оболочки обоих кавернозных тел полового члена возле его корня, выжимания из них сгустков крови. Эффективной методикой лечения приапизма является наложение спонгио-кавернозной фистулы по Винтеру или создание спонгио-кавернозного анастомоза.

Применяют и создание анастомоза между окошком в кавернозных телах полового члена и большой подкожной веной бедра: сафено-кавернозный анастомоз (рис.92).

Рис.92. Схематическое изображение наложения венозного (сафено-кавернозного) анастомоза.

Чем раньше выполняют эту операцию, тем лучшие ее результаты. Однако все методы лечения до сегодняшнего времени недостаточно эффективны: эрекция часто исчезает, но может наступать импотенция.

 

 

Раздел 55

 

ФИБРОПЛАСТИЧЕСКАЯ ИНДУРАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (болезнь Пейрони)