N – регионарные лимфатические узлы

N_х –недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N₀ – при обследовании нет изменений регионарных лимфатических узлов;

N₁ – метастаз в регионарный лимфатический узел (до 2 см.);

N₂ – метастаз в одном или нескольких регионарных лимфатических вузах (до 5 см.)

N₃ – метастазы в лимфатические узлы (более чем 5 см.)

М - отдаленные метастазы;

М_х – определить отдаленные метастазы невозможно;

М₀ – отдаленные метастазы отсутствуют;

М₁ – определяются отдаленные метастазы;

G - гистологические категории:

G_х –степень дифференциации не может быть установлена;

G₁ –высокая степень дифференциации;

G₂ – средняя степень дифференциации;

G₃ – низкая степень дифференциации.

 

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. Ранние стадии рака мочевого пузыря протекают без симптомов и не вызывают проблемы у больного. Самый частый признак опухоли мочевого пузыря – гематурия, как правило, бесформенными сгустками. Профузная гематурия может привести к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови. Рак, глубоко инфильтрирующий стенку мочевого пузыря (ІІ и более поздние стадии), вызывает боли в конце акта мочеиспускания и его учащение. При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря может наблюдаться странгурия. При прогрессировании процесса присоединяются: боль над лоном, в промежности, в позвоночнике, появляется анемия.

Если опухоль сдавливает или прорастает интрамуральный отдел мочеточника, появляются боли в почке, а при двухстороннем поражении возникает двухсторонний уретерогидронефроз и симптомы хронической почечной недостаточности.

Основной метод выявления опухолей мочевого пузыря – цистоскопия. Новообразование на тонкой ножке, окружено неизменённой слизистой оболочкой, характерно для папилломы. Широкая основа опухоли, короткие толстые ее ворсины или их отсутствие, буллезный отек вокруг опухоли типа для рака. Гистологическое исследование кусочка опухоли, взятого через операционный цистоскоп, помогает дифференцировать опухоль с грануляционной тканью, воспалительным процессом, но не всегда свидетельствует о доброкачественности или злокачественности опухоли.

Информативным является исследование мочи на атипичные клетки. Инфильтрирующий рост опухоли можно обнаружить при бимануальном исследовании под наркозом. При цистографии обнаруживают дефект наполнения, асимметрию, деформацию контуров мочевого пузыря.

Глубину прорастания стенки мочевого пузыря, размеры опухоли, состояние смежных органов, лимфатических узлов, почек помогает обнаружить ультразвуковое сканирование этого органа и данные компьютерной томографии. Ультразвуковое исследование позволяет также заподозрить опухоль мочевого пузыря на первых этапах диагностики, при профилактических обследованиях.

Определенную информацию о вовлечении в процесс тазовой клетчатки можно получить при тазовой артериографии и венографии. Лимфография и изотопное лимфосканирование или лимфосцинтиграфия обнаруживают признаки поражения регионарных лимфатических узлов. Необходимы также рентгенологическое и ультразвуковое исследование верхних мочевых путей.

Следует помнить, что опухоль мочевого пузыря может быть имплантационным метастазом папиллярной опухоли лоханки или мочеточника.

Эндометриоз наблюдается очень редко. При цистоскопии выявляется опухолевидное образование, которое состоит из множественных кист.

Л е ч е н и е.Папилломы мочевого пузыря удаляют путем их трансуретральной электрорезекции с последующим гистологическим исследованием удаленной опухоли. Чрезвычайно редко при больших размерах папилломы электрорезекцию можно проводить на вскрытом мочевом пузыре.

При поверхностных раковых опухолях Тis (карцинома in situ), Тa (неинвазивная папиллярная карцинома), Т1 (опухоль поражает ткань подэпителиального слоя) и редко Т2 (опухоль уже распространяется на поверхностный мышечный слой) применяют хирургическое вмешательство – чаще всего трансуретральную резекцию мочевого пузыря.

Эффективность трансуретральных резекций при поверхностных формах рака мочевого пузыря является очень высокой (в стадии І до 80-90%), поэтому такие вмешательства считаются золотым стандартом в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря. В послеоперационном периоде необходимо применять локальную иммунотерапию или локальную химиотерапию. В последние годы с целью лечения поверхностных форм рака мочевого пузыря используют разные виды лазеров. Все трансуретральные вмешательства требуют высокой квалификации хирурга-уролога.

При расположении опухоли в участке устья мочеточника с блоком почки в отдельных случаях может быть выполнена резекция опухоли и пересадка мочеточника в оставшуюся часть мочевого пузыря (уретероцистоанастомоз).

При более обширном опухолевом поражении мочевого пузыря, опухолях Т₂ и Т₃ (инвазивные стадии опухоли), часто рецидивирующих опухолях стадии Т₁ осуществляют радикальную цистэктомию. Эта операция включает в себя: удаление мочевого пузыря с предстательной железой, семенными пузырьками, клетчаткой малого таза и местными лимфатическими узлами и формирования «нового» мочевого пузыря из сегмента тонкой кишки либо проводят пересадку мочеточников в изолированный сегмент тонкой кишки, который выводится на кожу (операция Bricker'а) или проводят пересадку мочеточников в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз) или при нарушенном тонусе мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия), либо проводят операцию – уретероуретероанастамоз с установлением перкутанной нефростомы. Последние операции могут быть применены и при иноперабельном раке мочевого пузыря с целью лишить больного от мук дизурии или нарастающей почечной недостаточности в результате сжатия опухолью интрамуральных отделов мочеточников.

Все радикальные операции должны сопровождаться удалением регионарных лимфатических узлов – тазовой лимфаденэктомией.

Основными осложнениями успешно выполненных операций является: гипокалиемия и дефицит витамина В₁₂ при использовании толстой кишки, гиперхлоремический ацидоз. Уродинамические исследования свидетельствуют о необходимости создания резервуара с низким давлением и нормальных пузырно-мочеточниковых соотношениях при таких операциях.

Основными жалобами пациентов, которые перенесли подобные оперативные вмешательства, являются: нарушение функции почек (5-7%), эректильная дисфункция (35-100%), недержание мочи – (15-30%).

В некоторых неоперабильных случаях и массивных кровотечениях можно использовать лигирование внутренней подвздошной артерии с надпузырным отведением мочи.

В последние годы в мире продолжается поиск методик радикального оперативного лечения рака мочевого пузыря с сохранением сосудисто-нервных пучков, которые отвечают за функцию эрекции с целью максимально улучшить качество жизни этой сложной категории урологических пациентов.

Лучевую терапию опухолей мочевого пузыря обычно применяют в пред- и послеоперационном периоде, а при иноперабельных опухолях – в качестве самостоятельного, но паллиативного метода лечения.

Химиотерапия. Из химиотерапевтических средств применяется эффективный ряд противоопухолевых антибиотиков, цистостатиков и их комбинации по разным схемам. На опухоли мочевого пузыря влияют: фторафур, фторурацил, адриамицин, метатрексат, блеомицин, митомицин С, дийодбензотеф, цисплатин, винбластин, циклофосфан. Эффективным является системное применение доксорубицина, метотрексата, цисплатина, винбластина.

Эффективна также локальная химиотерапия. После проведенного оперативного лечения необходимо проводить локальную химиопрофилактику поверхностных форм рака мочевого пузыря. С этой целью используют: 1) митомицин С (20-60 мг на 30-40 мл физраствора, курс –8-20 инсциляций 1 раз в неделю; 2) ТиоТеф (20-60 мг на 50 мл физраствора, курс –8-10 инсциляций 1-2 раза в неделю); 3)адриамицин и фарморубицин (50 мг на 50 мл физраствора, курс –8-24 инсциляций 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц 12-24 месяца).

За последние 15 лет в практике считается методом выбора профилактики поверхностных опухолей мочевого пузыря локальная иммунотерапия вакциной БЦЖ. Используются многообразные схемы, но оптимальной является следующая схема: 100 мг 1 раз в неделю – 8-10 недель, потом 1 раз в месяц 4-6 месяцев, потом 1 раз в 2-3 месяца – несколько лет.

Вместе с профилактическим применением химио- и иммунотерапии возможно и необходимо в отдельных случаях их применение с лечебной целью. Так, к иммунотерапии вакциной БЦЖ в последние годы считается показанием наличие рака in situ. При введениях вакцины БЦЖ необходимо употреблять меры безопасности. Так, при появлении крови при катетеризации вводить в этот день вакцину запрещается, в связи с возможностью развития осложнений, в частности даже БЦЖ-сепсиса.

После оперативного лечения с целью своевременного выявления рецидива за больными устанавливают цистоскопический контроль: на протяжении первого года – каждые 3 мес, второго года, обязательно, каждые 6 мес, а затем 1 раз в год.

 

Опухоли мочеиспускательного канала (уретры).

 

Опухоли мочеиспускательного канала (уретры) в целом встречаются относительно редко. Они разделяются на доброкачественные и злокачественные, причем доброкачественные встречаются значительно чаще, особенно у женщин. Злокачественная опухоль уретры встречается чрезвычайно редко.

У мужчин опухоли уретры встречаются сравнительно редко. Исключения составляют папилломы, так называемые остроконечные кондиломы ладьевидной ямки. Болеют, обычно люди среднего возраста.

Доброкачественные опухоли разделяются на уретральные (папиллома, полип, кондиломы) и парауретральные (миомы, фибромы, фибромиомы, ангиомы, нейрофибромы). У мужчин чаще всего наблюдаются остроконечные кондиломы, полипы и папилломы, у женщин – полип, реже – папиллома. По микроскопическому строению полип мочеиспускательного канала представляет собой опухоль доброкачественного характера: папиллома, аденома, но по мере своего существования может превращаться в злокачественную.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. У женщин такие опухоли выявляют во время профилактических осмотров. Иногда женщины отмечают дизурию, контактные кровотечения, боль при половом акте, при движении, недержание мочи. У мужчин отмечаются характерные изменения струи мочи, дизурия, уретрорагия или инициальная гематурия. При опухолях заднего отдела уретры наблюдаются более выраженные дизурические явления, гемоспермия.

Диагностика опухолей уретры не вызывает затруднений. Диагноз основывается на данных общего осмотра, пальпации, уретрографии, уретроскопии, цитологического исследования, биопсии. Важно отличать полип снаружи подобного к нему пролапса женского мочеиспускательного канала, при котором стенка его легко вправляется.

Л е ч е н и е. В последние годы применяют несколько разных методов лечения доброкачественных опухолей уретры: обычное хирургическое иссечение, трансуретральную резекцию, лазерное иссечение, электрорезекцию, криодеструкцию. Полипы и папилломы подлежат иссечение в пределах здоровых тканей. Карункулы при достижении больших размеров могут покрываться язвами, кровоточить. Рекомендуется иссечение карункула или его криодеструкция. Опухоли в глубоких отделах мочеточника иссекают с помощью резектоскопа (ТУР). При множественных поражениях слизистой показано многократное оперативное лечение с интервалами 4-7 суток. Эндоскопические операции не всегда возможны, особенно при стриктурах уретры. В таких случаях необходимо выполнить рассечение уретры, удаления папиллом и последующее ушивание уретры.

Полипы и другие доброкачественные опухоли женского мочеиспускательного канала лечатся оперативно: выполняется клинообразная или циркулярная резекция уретры в пределах здоровых тканей. Консервативные методы лечения полипа, особенно прижигание химическими веществами или электрическим током, не только не обеспечивают полного разрушения полипа и не гарантируют от рецидива, но и способствуют росту и малигнизации его.

Рак уретры встречается редко. Женщины болеют в 3-6 раз чаще, чем мужчины. В последние годы появляется много сообщений о взаимосвязи рака мочевого пузыря с раком уретры.

Рак уретры у женщин. Чаще всего поражается внешнее отверстие уретры. По гистологическому строению в 90% случаев наблюдается плоско-клеточный рак, редко – аденокарцинома. Метастазирует рано лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы (подвздошные, тазовые, забрюшинные.

Согласно Международной классификации по системе TNM, рак уретры у женщин классифицируют следующим образом:

Т – первичная опухоль

Т_is –карцинома in situ;

Т_а –неинвазивная папиллярная карцинома;

Т₁ –опухоль ограничена нижней половиной мочеточника, подвижная;

Т₂ –опухоль возникает в нижней половине уретры, распространяется на вульву и не распространяется на верхнюю половину уретры, подвижная;

Т₃ - опухоль возникает в верхней половине мочеточника, или распространяется на верхнюю половину мочеточника или распространяется на мочевой пузырь, остается подвижной;

Т₄ - опухоль распространяется на окружающие структуры, вульву, мочевой пузырь, неподвижная;

N – регионарные лимфатические узлы;

N₀ –лимфатические узлы; не пальпируются;

N₁ –односторонние подвижные лимфатические узлы;

N₂ – двухсторонние подвижные лимфатические узлы

N₃ –неподвижные лимфатические узлы;

М - отдаленные метастазы;

М₀ – отдаленные метастазы отсутствуют;

М₁ – определяются отдаленные метастазы;

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. Заболевание проявляется следующими симптомами: кровотечением, затрудненным мочеиспусканием (странгурия), которое сопровождается болезненностью и разбрызгиванием струи мочи.

Обычно обнаруживают опухоли гинекологи и направляют больную на консультацией к урологу. Важно отличать полип наружного отверстия уретры от подобного ему пролапса женского мочеиспускательного канала, при котором стенка его легко вправляется. Диагноз основывается на данных осмотра больной, пальпации, цитологического исследования, биопсии, лимфаденографии, ультразвукового обследования, компьютерной томографии.

Л е ч е н и е может быть оперативным, лучевым, комбинированным.Оперативное лечение заключается в резекции уретры и регионарной лимфаденэктомии в сочетании с лучевой терапией. На поздних стадиях рекомендовано одновременное удаление лонных костей, симфизэктомия, резекция мочеполовой диафрагмы, при необходимости органов таза. Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод лечения.

Рак уретры у мужчин. Встречается очень редко. Как правило, наблюдается плоско-клеточный рак. Метастазирует в подвздошные и тазовые лимфатические узлы.

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. На начальных стадиях течение бессимптомное. Опухоли мочеиспускательного канала проявляются типичной симптоматикой: это – изменение струи мочи, странгурия, уретрорагия или инициальная гематурия.

Диагностика осуществляется с помощью осмотра больного, пальпации, цитологического исследования, биопсии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, уретрографии и уретроскопии.

Л е ч е н и е комбинированное (хирургическое с лучевой терапией). Учитывая степень распространения, стадию, локализацию опухоли индивидуально определяют объем оперативного вмешательства.

При локализации опухоли возле внешнего отверстия уретры и прорастанием лишь слизистой оболочки выполняется следующее оперативное вмешательство – меатотомия, резекция мочеиспускательного канала с удалением при необходимости лимфатических узлов. В послеоперационном периоде назначают лучевое лечение. Поражение пенальной части уретры нуждается в ампутации полового члена с последующей лучевой терапий на культю и зоны регионарного метастазирования. В запущенных случаях эмаскуляция с промежностной уретрокутанеостомией. При необходимости выполняется цистэктомия, простатоуретроэктомия, цистпростатэктомия, тазовая и подвздошная лимфаденэктомия.

Химиотерапия используется лишь при метастазах рака в уретру. Чаще всего применяется винбластин, цисплатин, метотрексат, адриамицин. Эффективность этой терапии низкая.

 

Неорганные забрюшинные опухоли

 

К этой группе относят новообразования, которые развиваются из многообразных тканей забрюшинного пространства: жировой, соединительной ткани, фасций, нервов, сосудов, симпатичной нервной ткани. Среди всех онкологических заболеваний забрюшинные опухоли составляют 0,1 - 0,5 % случаев. Распределение таких опухолей на доброкачественные и злокачественные является условным; очень часто доброкачественные опухоли дают рецидивы и характеризуются инфильтративним ростом. Злокачественные опухоли разделяют на: 1) злокачественные рецидивирующие опухоли мягких тканей, которые не метастазируют (высокодифференцированные опухоли – миксоидная липосаркома, дифференцированная фибросаркома, миксомы, эмбриональные фибромы, липомы); 2) метастазирующие злокачественные рецидивирующие опухоли мягких тканей – настоящие злокачественные опухоли (саркомы).

С и м п т о м а т и к а и д и а г н о с т и к а. Клиническое течение не определяется лишь гистологическим строением. Очень важным является локализация и размеры опухоли. Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. На последующих стадиях характерными являются общие симптомы: слабость, похудение, боли в брюшной и в поясничной областях, тошнота, повышение температуры тела. При вовлечении в опухолевый процесс кишечника будут наблюдаться явления кишечной непроходимости. При сжатии мочевого пузыря – дизурия, при прорастании паравертебральных нервных корешков и костей наблюдаются выраженный болевой синдром и неврологические расстройства. Сдавление нижней полой вены приводит к отеку нижних конечностей. В некоторых случаях опухолевый процесс может симулировать клинику опухоли почки.

Основными методами диагностики являются ультразуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Данные клинического исследования позволяют лишь заподозрить опухоль забрюшинного пространства. Информативными являются обзорная и экскреторная урография, которые позволяют оценить соотношение между мочевыми путями и опухолью. Важной и информативной является ангиография, которая на данное время используется лишь для уточнения распространенности опухоли и степень вовлечения магистральных сосудов, что помогает четко определить тактику лечения.

В последние годы все шире применяется пункционная биопсия забрюшинных опухолей с последующим гистологическим исследованием материала.

Л е ч е н и е.Неорганные забрюшинные опухоли малочувствительные к химиопрепаратам и лучевой терапии. Исключением является лимфосаркома и веретеноклеточная саркома, которые удаляют после лучевой терапии. Единственным радикальным методом лечения является оперативный. Но в настоящее время не у всех пациентов удается выполнить радикальные операции. Поэтому часто используется комбинированное лечение.

При химиотерапии используют циклофосфан, адриамицин, метотрексат, винкристин, цисплатин. Чаще всего химиотерапия используется для лечения метастазов и рецидивов. Возможно применение иммунотерапии. Эффективность этих методов лечения низкая.

Предоперационная лучевая терапия, как правило, не рекомендуется. Лучевая терапия показана при неоперабельных опухолях; при новообразованиях, чувствительных к лучевой терапии (лимфомы); как дополнение к хирургическому лечению опухолей, чувствительных к лучевой терапии; в послеоперационном периоде, если опухоль не была удалена в полном объеме; при рецидивах опухолей, которые не подлежат хирургическому лечению

 

Раздел 24.

ОПУХОЛИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

 

ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — заболевание, которое условно называли аденомой предстательной железы, часто наблюдается у мужчин преклонных лет. В мире большинство урологов признают определение – доброкачественная гиперплазия предстательной железы, которое наиболее полно отображает патогенез заболевания. Однако по традиции в Украине пользуются и термином "аденома предстательной железы".

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – широко распространенное заболевания у мужчин старше 50 лет, причем частота его возникновения увеличивается с возрастом. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что гистологические признаки ДГПЖ имеются у 50% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет и у 80-90% мужчин в возрасте от 70 до 80 лет.

По данным Института урологии и нефрологии АМН Украины распространенность доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Украине составляет 1765,5 на 100 тыс. мужского населения, что в абсолютных цифрах достигает 1 100 000 больных, которые нуждаются в урологическом наблюдении и лечении. В связи с тенденцией к повышению удельного веса людей преклонных лет в Украине, количество пациентов с ДГПЖ будет расти.

Основными факторами риска развития ДГПЖ являются: возраст больного, нормальная функция яичек. В качестве факторов риска можно рассматривать: сахарной диабет, артериальную гипертензию, цирроз печени.

Национальность, раса, сексуальная активность, курение, особенности питания не имеют принципиального значения, как факторы развития ДГПЖ.

Гормональная регуляция предстательной железы. Предстательная железа является гормонально-зависимым органом. Контроль осуществляет гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Развитие и функция предстательной железы зависят от концентрации тестостерона сыворотки крови.

В гипоталамусе проходит секреция гонадотропин-релизинг-гормона, которой регулирует секрецию лютеинизирующего (ЛГ) и фоликулостимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует пролиферацию гранулоцитов яичка, синтез тестостерона. Синергично с ЛГ действует пролактин и стимулирует синтез тестостерона. Пролактин стимулирует продукцию С₁₉ стероидов надпочечниками. Функцию надпочечников регулирует аденокортикотропный гормон, который продуцируется в гипофизе.

Тестостерон является основным мужским половым гормоном, которой секретируется яичками (90%) и только незначительное количество образуется вследствие превращений С₁₉ стероидов (10%). В настоящее время доказано превращение надпочечниковых андрогенов в простатический дегидротестостерон. 2% тестостерона циркулирует в крови в свободном состоянии, а 98% связаны с глобулинами и альбуминами. Главным органом-мишенью тестостерона является предстательная железа. Тестостерон попадает в клетку путем пассивной диффузии. В клетке проходит метаболизм тестостерона. Под воздействием 5a-редуктазы проходит трансформация тестостерона в его активный метаболит дегидротестостерон (ДГТ). Активность ДГТ в 2 раза выше, чем активность тестостерона. Потом ДГТ связывается со специфическим рецептором андрогена (РА), проникает в ядро клетки, инициирует синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) и как следствие этого стимулирует образование специфических ферментов и белков мишени органа. При этом происходит трансформация самого РА, отделение от него белков теплового шока, в результате этих процессов повышается аффинность РА к элементам ДНК. Комплекс РА-ДГТ связывается с данными элементами и инициирует транскрипцию. Выделение значительной части андрогенов проводится почками. С мочой выделяются нейтральные 17-КС.

Следует заметить, что тестостерон, ДГТ, эстрадиол влияют на синтез гонадотропин-релизинг-гормона по принципу обратной связи. Они снижают чувствительность к нему гипофиза, соответственно снижается синтез ЛГ. ФСГ влияет на сустентоциты яичек. Сустентоциты секретируют ингибин, который по принципу обратной связи угнетает синтез ФСГ.

После 40 лет происходит гормональная перестройка у мужчин. Изменяются концентрации гормонов в сыворотке крови, пороги чувствительности к влияниям половых гормонов. Андрогенная недостаточность существенно влияет на морфологическое и функциональное состояние основных органов-мишеней. Возникновение и прогрессирование ДГПЖ является следствием сложных гормонально-энзиматических процессов при нарушении механизмов регуляции в системе предстательная железа-гонады-надпочечники-гипофиз-гипоталамус.

В современной урологии есть 5 основных гипотез развития ДГПЗ:

1.ДГТ-теория;

2.теория стволовой клетки;

3.теория андрогенно/эстрогенного дисбаланса;

4. теория стромально-эпителиальных соотношений;

5.теория угнетения апоптоза.

В развитии ДГПЖ ведущую роль играет нарушение гормонального баланса. Но одних только изменений гормонального баланса недостаточно для развития ДГПЖ. Этиология и патогенез ДГПЖ является сложным и многофакторным. Причина развития ДГПЖ связана с особенностями межклеточного соотношения непосредственно в ткани предстательной железы, нарушениями местных механизмов регуляции ее нормального роста и функционирования на фоне гормонального дисбаланса. Особое значение предоставляется соотношению стромы и эпителия предстательной железы, которое существует еще в периоде эмбрионального развития и в дальнейшем влияет на процессы ее нормального роста и возникновение патологического процесса.

Доказано и значение разных факторов роста в развитии ДГПЖ. Факторы роста – пептиды, которые стимулируют или ингибируют процессы пролиферации и жизнедеятельности клеток предстательной железы. Существует три группы факторов роста: фибробластов, эпидермальных и трансформирующих факторов роста. Они синтезируются клетками и могут влиять на рецепторы: отдаленных клеток (эндокринное влияние), соседних клеток (паракринное влияние), собственной клетки (аутокринное влияние). В норме на процессы роста в предстательной железе влияют: 1) стимулируют рост – эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-a), основной фактор роста фибробластов (bFGF); 2) ингибирует рост – трансформирующий фактор роста (TGF-b). Последние исследования свидетельствуют, что эпителиальная пролиферация стимулируется не только андрогенами, а в значительной степени факторами роста. Одним из основных факторов роста, которой влияет на пролиферацию в предстательной железе, является основной фактор роста фибробластов (bFGF). Значительное внимание уделяется влиянию на эпителий фактора роста фибробластов-7 (FGF-7), фактора роста кератиноцита (КGF).

Рис.73 Факторы роста и их рецепторы, вовлеченные в нормальное развитие предстательной железы (по R.Byme et al.,1996)

Учитывая мировой опыт изучения проблемы развития ДГПЖ, можно сделать четкий вывод, что ДГПЖ является гормонально-зависимым заболеванием. В нормальной предстательной железе процессы пролиферации, жизнедеятельности и смерти клеток находятся в динамическом равновесии и поддерживаются необходимым уровнем андрогенов. Многообразные факторы влияют на эти процессы в предстательной железе. Основное значение в развитии ДГПЖ принадлежит факторам роста, которые в первую очередь влияют на пролиферацию клеток предстательной железы. Эффект эстрогенов реализуется на уровне стромальной ткани, при синергическом влиянии андрогенов.

Регуляция процессов роста является очень сложной. Она зависит от соотношения стимулирующих и ингибирующих факторов, которые влияют на пролиферацию и запрограммированную смерть клеток. Нарушение соотношения этих факторов ведет к развитию патологического процесса.

М о р ф о л о г и я Д Г П Ж. В 1953 Gil-Vernnet дал определение ДГПЖ, что это – неопролифирация стромальной и железистой ткани с формированием новых железистых структур.

Сущетвует много классификаций морфологического строения ДГПЖ. По классификации Н.А.Лопаткина (1974) выделяют такие гистологические формы ДГПЖ: железистая (аденома), фиброзная (фиброаденома), миоматозная (аденомиома), смешанная. Вот как выглядит Международная гистологическая классификация (ВОЗ):

А. Узловатая гиперплазия;

Б. Другие формы гиперплазии:

1.Гиперплазия, связанная с атрофией (простатрофическая гиперплазия);

2.Очаговая внутриацинарная гиперплазия (вторичная гиперплазия);

3.Гиперплазия базальных клеток.

Следует помнить о доброкачественной опухоли предстательной железы. Они бывают эпителиальные (папиллярная, базально-клеточная, эритриформа аденомы) и мезенхимальные (фиброма).

По современным данным гистологических исследований сделаны следующие выводы: начальные изменения при ДГПЖ характеризируются появлением стромальных узелков. Они индуцируют дальнейшую пролиферацию эпителия с формированием новых железистых структур(рис.74).

Первичные очаги развития гиперплазии делятся неоднородно в предстательной железе. Но в большинства случаев они появляются в медиальной части переходной зоны. Результатом постепенного гистогенеза ДГПЖ является развитие клинических симптомов.

С и м п т о м а т и к а и к л и н и ч е с к о е т е ч е н и е. Размеры ДГПЖ разные. Масса ее может варьировать от 5-10 до 200 г и больше. По мере своего роста ДГПЖ вызывает сдавление, удлинение и искривление простатического отдела уретры, чем вызывает сначала учащение, а затем затруднение мочеиспускания. Возникает инфравезикальная обструкция. Повышенное внутрипузырное давление и сдавление ДГПЖ интрамуральных отделов мочеточников ведет к ослаблению тонуса верхних мочевых путей и снижения функции почек. Развивается хроническая почечная недостаточность, которая постепенно прогрессирует.

Течение болезни делят на три стадии, которые характеризируются не размером ДГПЖ, а степенью опорожнения мочевого пузыря. Еще Guyon в начале XX века выделил 3 стадии ДГПЖ: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Симптомы первой стадии – учащенное ночное мочеиспускание, умеренное его затруднение, медленная струя мочи. Мочевой пузырь опорожняется полностью благодаря компенсаторной гипертрофии детрузора. Когда резервные силы детрузора заканчиваются, болезнь переходит во вторую стадию, основным признаком которой является наличие остаточной мочи вследствие появления гипотонии мышечной стенки мочевого пузыря. Количество остаточной мочи нарастает от 100-200 мл и даже больше. Вследствие этого мочеиспускание становится учащенным и днем, значительно затрудненным, появляются ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря (рис.74). Вторая стадия вследствие нарастающей декомпенсации мочевой системы как правило переходит в третью. В третьей стадии ДГПЖ вследствие атонии детрузора сокращающая способность мочевого пузыря исчезает, он резко растянутый, иногда определяется визуально и пальпаторно как шаровидное образование внизу живота. В связи с атонией не только детрузора, но и внутреннего сфинктера мочевого пузыря моча выделяется каплями спонтанно, а мочевой пузырь остается переполненным. Такое соединение задержки и недержания мочи называют парадоксальной ишурией. В третьей стадии развивается хроническая почечная недостаточность.

 

Рис.74. ДГПЖ характеризируется появлением стромальных узелков, они индуцируют дальнейшую пролиферацию эпителия с формированием новых железистых структур

 

Таким образом, для первой стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы характерна гипертонус мочевого пузыря, для второй – гипотонус, а для третьей – его атония.

Важно отметить, что нарушения со стороны верхних отделов мочевых путей и почек не всегда отвечают стадии заболевания по приведенной традиционной классификации, так как могут зависеть не от нарушения тонуса мочевого пузыря, а от сдавления интрамуральных отделов мочеточников ДГПЖ при ее ретротригональном росте. В результате и при полном опорожнении мочевого пузыря может развиваться хроническая почечная недостаточность.

Осложнениями доброкачественной гиперплазии предстательной железы является острая задержка мочеиспускания в результате отека увеличенной предстательной железы из-за нарушения диеты или передержания мочи, гематурия вследствие кровотечения из расширенных вен простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, острые и хронические воспалительные процессы в мочеполовых органах, хроническая почечная недостаточность, а также камни мочевого пузыря.

Симптоматика ДГПЖ обусловлена следующими причинами: изменениями в нижних мочевых путях; изменениями в верхних мочевых путях, почках; осложнениями заболевания. Возникновение и развитие инфравезикальной обструкции при ДГПЖ обусловлено двумя составляющими: статической и динамической.

Статическая составляющая возникает вследствие механического сжатия мочеточника ДГПЖ (обструктивные симптомы). Динамическая составляющая возникает вследствие гиперактивности a-адренорецепторов простатического отдела мочеточника, предстательной железы, шейки мочевого пузыря (ирритативные симптомы). К обструктивным симптомам относятся: утрудненное мочеиспускание, вялая струя мочи, удлинение времени мочеиспускания, выделение мочи каплями в конце акта мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, парадоксальная ишурия, необходимость напряжения передней брюшной стенки при акте мочеиспускания. К ирритативным симптомам относятся: императивное недержание мочи, учащенное мочеиспускание малыми порциями, императивные позивы к мочеиспусканию.

Важно помнить, что подобная симптоматика может быть следствием некоторых неврологических заболеваний с нарушением иннервации детрузора. Подобные нарушения наблюдаются при паркинсонизме, множественном склерозе, нарушениях мозгового кровообращения.

Диагностика.

Современная диагностика ДГПЖ на первый взгляд несложная. Но дифференциальная диагностика и выбор оптимального метода лечения является чрезвычайно сложной, актуальной и дискутабельной проблемой современной урологии.

Обятательными методами исследования при ДГПЖ является: анамнез, изучение жалоб больного с использованием шкалы качества жизни пациента (QOL), системы оценки симптомов (I-PSS), физикальное обследование, заполнение дневника мочеиспускания, ректальное пальцевое исследование (рис.76), оценка функционального состояния почек, общий анализ мочи, определение простатоспецифического антигена (РSA). Рекомендованными методами исследования являются: урофлоуметрия, ультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативными методами исследования являются: уродинамическое обследование с определением pressure-flow, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование, экскреторная урография, уретроцистоскопия.

Дополнительными методами исследования являются: микционная цистоуретрография, профилометрия мочеточника, электромиография уретрального сфинктера, уретрография. При необходимости выполняют радиоизотопные исследования (ренография, нефросцинтиграфия), анализ простатического сока, биопсию предстательной железы.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: срок заболевания, предыдущие хирургические операции на разных органах (в том числе и на мочевых путях), состояние почек и мочевых путей, сопутствующие заболевания, лечение по поводу ДГПЖ и других заболеваний. Симптомы необходимо оценивать по Международной шкале оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS) и качества жизни (QOL) (рис…..):