Коррекция мышечно-венозной помпы голени

Устранение нарушений деятельности мышечно-венозной помпы голени достигается прежде всего ликвидацией рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам. Оптимальным для этой цели является выполнение опе­рации с помощью эндоскопических технологий. Техника этого вмешатель­ства подробно описана в главе 16 данного руководства. Вместе с тем дале­ко не во всех лечебных учреждениях есть материально-технические воз­можности для проведения таких операций. Вот почему в этом руководстве мы решили подробно описать технику "открытой" субфасциальной перевязки перфорантных вен голени. Данное вмешательство применя­лось и применяется до сих пор многими флебологами и зарекомендовало себя как надежное средство ликвидации горизон­тального рефлюкса.

Предпочтительно выполнять доступ по B. Felder [19] в модификации В. С. Са­вельева и Г. Д. Константиновой [9] (рис. 14.12). При этом разрез кожи прово­дят в стороне от зоны максимально выра­женных трофических расстройств. К досто­инствам доступа следует отнести относи­тельно низкую частоту послеоперационных краевых некрозов кожно-фасциальных лоскутов и возможность широкого подхода не только к медиальной и латеральной группам перфорантных вен, но и к задним болыпеберцовым венам.

Разрез кожи производят на 2—4 см медиальнее средней линии голени, начиная с середины голени до точки, расположенной на 1—2 см кзади от медиальной лодыжки. Кожу рассекают на всю глубину с одновременным рассечением подкожной жиро­вой клетчатки. Затем в верхнем углу раны вскрывают собствен­ную фасцию голени, подводят под нее инструмент или палец и вскрывают фасцию на всем протяжении раны. Пересечен­ные сосуды лигируют шелком или капроном, электрокоагуля­цию по возможности не приме­няют. Фасцию в нижней трети голени и около медиальной ло­дыжки рассекают только с под­ведением под нее желобоватого зонда или раскрытого зажима, поскольку в этой области заднеберцовый сосудисто-нервный пучок прилежит непосредственно к фасции и интимно спаян с ней, что увеличивает риск его повреждения. Только по­сле вскрытия фасции начинают использовать ранорасширяющие крючки, манипуляции которыми до этого этапа, как и электрокоагуляция, увеличи­вают возможность развития некрозов кожи. Перфорантные вены перевя­зывают при постепенном отслоении кожно-фасциальных лоскутов (рис. 14.13). Мобилизацию медиального лоскута выполняют до переднемедиального края большеберцовой кости, латерального — до малоберцовой кости. Особого внимания заслуживает область позади медиальной лодыж­ки, где, как правило, встречаются 2—3 перфорантные вены, которые, буду­чи неперевязанными, способствуют быстрому рецидиву трофических язв. В связи с этим необходима максимально полная ревизия этой зоны с пере­вязкой всех перфорантных вен. Вместе с тем нередко манипуляции в этой области затруднены из-за сращений между собственной фасцией голени и фасцией задней группы мышц. Здесь же нередко имеются послеязвенные рубцовые изменения. По этим причинам приходится отказываться от обычной методики пересечения перфорантной вены с последующим лигированием ее концов, а подводить под нее лигатуру и перевязывать, не вы­деляя и не пересекая.

Характерной особенностью вмешательства при посттромбофлебитиче-ской болезни является устранение поперечной флотации крови по коммуникантным венам, которые связывают между собой глубокие вены голени. Для этого приподнимают ахиллово (пяточное) сухожилие и под ним пере­секают и перевязывают вены, идущие между икроножными и камбаловидной мышцами.

Другим компонентом оперативного вмешательства служит ликвидация рефлюкса по задним большеберцовым венам. В 1961 г. L. Неijal и Р. Firt предложили проводить резекцию их дистальной части [20], цель которой — ликвидировать рефлюкс крови в надфасциальные ткани нижней трети го­лени. Именно в этой зоне развиваются тяжелые трофические расстройства. При резекции задних большеберцовых вен ликвидируется рефлюкс через бесклапанные перфорантные вены стопы и возможные сообщения с мало­берцовыми и передними болыыеберцовыми венами. Вместе с тем хотелось бы еще раз повторить, что, по нашему мнению, значение резекции задних большеберцовых вен с развитием эндохирургических технологий, совер­шенствованием компрессионного и медикаментозного лечения будет неук­лонно уменьшаться.

В том случае, если принято решение о выполнении этой операции, ахиллово (пяточное) сухожилие и дистальную часть икроножных мышц ту­пым крючком сдвигают в латеральную сторону. При этом следует пом­нить, что нередко из дистального отдела икроножных мышц выходит перфорантная вена, которая, помимо связи с подкожными венами, имеет многочисленные мышечные ветви с перетоками между ними. Смещение икроножной мышцы может привести к разрыву этих ветвей и выраженно­му кровотечению. Чтобы избежать этого осложнения, перед отведением мышц необходимо перевязать перетоки между мышечными ветвями пер-форантной вены. Вслед за этим свободно открывается задний сосудисто-нервный болышеберцовый пучок, который отчетливо просвечивается через покрывающую его фасцию. Последнюю широко вскрывают на всем протя­жении предполагаемой резекции, начиная с уровня медиальной лодыжки.

После этого большеберцовые сосуды единым блоком берут на резино­вые турникеты около медиальной лодыжки и у края перехода ахиллова (пяточного) сухожилия в икроножные мышцы. Нерв отслаивают латерально. Продвигая постепенно турникеты навстречу друг другу, острым путем выделяют берцовые сосуды на протяжении около 15 см. При этом мелкие артериальные ветви, идущие к окружающим тканям и нерву, коагулируют. После разделения пучка на составляющие его сосуды оценивают состояние клапанного аппарата каждой берцовой вены, что позволяет отличить реканализованные вены от интактных. Целью данной манипуляции является определение возможности выполнения так называемой частичной резек­ции задних большеберцовых вен, при которой удаляют вены с несостоя­тельным клапанным аппаратом, а вены с дееспособными клапанами со­храняют.

При выделении сосудистого пучка следует помнить, что на расстоянии 4—8 см проксимальнее медиальной лодыжки от задних большеберцовых вен кзади и латерально отходят 1, реже 2 вены. Они уходят в толщу мышц-сгибателей и имеют диаметр, совпадающий с диаметром магистральных вен голени. Это анастомоз к малоберцовым венам. Случайное его повреж­дение приводит к выраженному кровотечению, остановить которое трудно, поскольку вена, спазмируясь, уходит в глубь мышечной ткани и лидиро­вать ее крайне сложно. Об этом необходимо помнить и, выделяя пучок на турникетах, осторожно обнажать и перевязывать эту вену.

Анастомоз к малоберцовым венам имеет весьма важное значение при хирургической коррекции мышечно-венозной помпы голени. Резекция задних большеберцовых вен на небольшом протяжении дистальнее этого анастомоза не устраняет продольной флотации крови, так как остаются ус­ловия для ее рефлюкса по анастомозу между задними и малыми берцовы­ми венами. Это происходит даже, если сохранен клапанный аппарат в ма­лоберцовых венах. В таких случаях кровь, оттекающая по ним, попадая в подколенную вену, сбрасывается до уровня перетока по авальвулированным задним большеберцовым венам, таким образом сохраняется пороч­ный круг замкнутого кровотока.

После уточнения состояния клапанного аппарата вен из сосудистого пучка выделяют составляющие его артерию и вены. При этом нельзя забы­вать некоторые технические приемы, невыполнение которых может вы­звать тяжелые осложнения.

Во-первых, необходимо дифференцировать ар­терию. После выделения и взятия пучка на турникеты все сосуды резко спазмируются, при этом артерия нередко перестает пульсировать и приоб­ретает голубоватый оттенок. Неравномерный спазм поперечных волокон мышечного слоя приводит к тому, что артерия становится четкообразной и похожей на вену с дееспособными клапанами. В крайних случаях для сня­тия вазоспазма показано перивазальное введение раствора новокаина.

Во-вторых, необходимо перевязать большое количество артериовенозных ана­стомозов. Пересечение их вблизи артериальной стенки может вызвать зна­чительное кровотечение, при котором потребуется наложение швов на ар­териальную стенку. В связи с этим артериовенозные анастомозы необходи­мо пересекать ближе к стенке вены. В этом случае часть, прилежащая к артерии, спазмируется и кровотечение не развивается. Оптимальной явля­ется перевязка анастомоза до пересечения.

Бережное отношение к сосудам обеспечивает быстрое и качественное разделение артерий и вен. Последние на всем протяжении сухожильной части голени иссекают, а дистальные и проксимальные их концы лигируют. По завершении резекции и после тщательной проверки гемостаза опе­рационную рану послойно ушивают. Собственную фасцию голени сшива­ют на протяжении верхних ²/з операционной раны. Перед наложением швов на кожу целесообразно микродренирование субфасциального про­странства через контрапертуру в области передненижнего края медиальной лодыжки. Микродренаж располагают по медиальному краю икроножных мышц, к коже не фиксируют и удаляют при первой перевязке.