Лечебно-диагностическая тактика

Сложность лечения данного контингента больных заключается в том, что любое врачебное (консервативное или оперативное) вмешательство не излечивает больного, а лишь предотвращает или замедляет прогрессирование патологических изменений в глубоких магистралях и коллатеральных системах.

Помочь больным, особенно при декомпенсации функции коллатералей, чрезвычайно трудно, а навредить, например, необоснованной операцией легко, поэтому огромное значение имеет тщательный отбор больных при лечении различными методами.

· Прежде всего следует подчеркнуть, что основными способами помощи пациентам с посттромбофлебитической болезнью являются компрессия и медикаментозное лечение.

Надежды флебологов на то, что хирургиче­ским путем можно будет решить данную проблему, к сожалению, не оправдались. Бурное развитие флебохирургии в 50—80-е годы способст­вовало тому, что большинство пациентов подвергались оперативному вмешательству [2, 4—6]. Оптимистичные мнения об эффективности хи­рургического лечения основывались на данных наблюдения за больны­ми в ближайшие несколько лет после операции. Впоследствии с накоп­лением отдаленных результатов оценки стали более сдержанными. В большинстве случаев оперативное пособие не могло остановить неук­лонное прогрессирование заболевания и нарастание степени ХВН. Не­благоприятное впечатление на флебологов производила также высокая частота (до 30 %) послеоперационных осложнений, особенно гнойно-некротических, которые резко увеличивали срок реабилитации больных и влияли на конечный результат лечения.

В связи с этим в мировой флебологической практике в настоящее время доминирует весьма осто­рожный подход к оперативному лечению пациентов с посттромбофле­битической болезнью [14, 15].

Первым и строго обязательным шагом является назначение им компрес­сионной терапии. Жесткость этого требования обусловлена тем, что адекват­ность и своевременность эластической компрессии служит залогом успеш­ности любых последующих лечебных мероприятий. Чем раньше начато ком­прессионное лечение и чем более совершенные средства для этого использу­ют, тем больше шансов у больного на замедление, а иногда и на прекраще­ние прогрессирования болезни и развития ее осложнений. Огромным под­спорьем является курсовое назначение современных высокоэффективных флеботропных препаратов. Только при безуспешности этих мероприятий следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве, которое является паллиативным, поэтому должно быть по возможности минимальным.

Уже на осмотре у флеболога можно "отсеять" часть пациентов, кото­рые по тяжести сопутствующей соматической патологии или в силу иных причин в течение всей жизни будут лечиться консервативно. Таких паци­ентов не имеет смысла направлять на дорогостоящее инструментальное обследование. Им выполняют ультразвуковую допплерографию для объ­ективного подтверждения характера патологии и назначают консерватив­ное лечение. Остальным пациентам в качестве первого этапа инструмен­тального обследования необходимо дуплексное ангиосканирование, дан­ные которого дают исходную картину состояния венозного русла и при динамическом наблюдении за пациентом позволяют корригировать ле­чебные мероприятия в зависимости от характера последующих изме­нений.

В тех случаях, когда решается вопрос о необходимости и возможности оперативного лечения, дальнейшие шаги предпринимают в зависимости от особенностей поражения венозного русла.

При окклюзии подвздош­ных вен возможно перекрестное бедренно-бедренное шунтирование. Тем не менее, если при тщательном исследовании контралатеральной конеч­ности и нижней полой вены в них обнаруживают последствия тромбоза, вопрос о возможности такой операции сразу снимается. В таких ситуаци­ях она противопоказана, так как поступление дополнительного объема крови в контралатеральную конечность значительно ухудшит ее со­стояние.

При выявлении окклюзии глубоких вен от подколенной до нижней по­лой требуется назначение больным консервативного лечения без дальней­шего инструментального обследования. Причиной этого является отсутст­вие в настоящее время эффективных операций, позволяющих восстано­вить кровоток на таком протяжении.

В то же время, какими бы информативными не были данные ультра­звуковых методов обследования, они не могут быть основными в опреде­лении показаний к оперативному лечению и выборе его метода. В каче­стве второго этапа инструментального обследования при подготовке к операции проводят радиофлебографию. Нередко клинические признаки прогрессирования заболевания имеют своей основой неадекватность компрессионного и медикаментозного лечения, в то время как компенсаторные возможности венозного русла еще весьма значительны. В связи с этим только получение сцинтиграфических данных о декомпенсации оттока может служить основанием для планирования оперативного вме­шательства. Наличие же компенсированной функции оттока на всех уровнях конечности может быть основанием для назначения или продол­жения консервативного лечения.

Если показания к хирургическому лечению определены и выявлена полная реканализация глубоких магистральных вен, то с целью ликвида­ции продольной и поперечной флотации крови показано оперативное вме­шательство, направленное на коррекцию деятельности мышечно-венозной помпы голени и ликвидацию низкого вено-венозного сброса. В таком слу­чае операцией выбора является эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени.

В течение длительного времени достаточно широко была распростра­нена дистальная резекция задних большеберцовых вен [2, 5, б]. В настоя­щее время показания к этому вмешательству сужаются. Во-первых, его выполнение требует классического широкого субфасциального доступа по Линтону или Фельдеру; во-вторых, в качестве альтернативы вмеша­тельству все чаще рассматривают менее травматичные способы обтурации берцовых вен [7]. Целесообразность подобной операции, с одной стороны, также сомнительна прежде всего из-за того, что имплантация в просвет вены кетгута или аутовены неизбежно индуцирует тромботический процесс, который может стать неконтролируемым; с другой — на наш взгляд, с широким внедрением эндохирургических технологий и развитием средств фармакологического и компрессионного лечения сфе­ра применения резекционных операций при посттромбофлебитической болезни постоянно сужается. Для надежной ликвидации венозной гипертензии в надфасциальных тканях достаточно ликвидировать перфорантный сброс, а адекватная медикаментозная терапия и эластическая ком­прессия в настоящее время успешно могут нивелировать последствия вертикального рефлюкса в глубоких венах.

Больной нуждается в дальнейшем обследовании — рентгеноконтрастной флебографии, когда по данным ультразвуковых и радионуклидных ме­тодов обнаружена сегментарная окклюзия в каком-либо участке глубокого венозного русла, служащая причиной затруднения венозного оттока. На сегодняшний день это исследование необходимо только при планировании какого-либо реконструктивного вмешательства.

Данные рентгенофлебографии помогают хирургу уже до операции полу­чить объективное представление об анатомо-топографических взаимоотно­шениях венозных магистральных стволов, коллатералей, определить их диаметр, особенности реканализации и окклюзии. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, предложенное в 1959 г. Е. С. Ра1mа и К. Еsрегоn [22], наиболее часто выполняемая операция при окклюзиях глубоких вен. Показанием к ней служит односторонняя окклюзия подвздошных вен при декомпенсированном венозном оттоке из конечности и интактности глубокого венозного русла контралатеральной конечности; противопоказа­ниями — хроническая венозная недостаточность противоположной ниж­ней конечности, а также ожирение III—IV степени и наличие грубых по­слеоперационных рубцов в верхней трети бедер. В последних двух случаях выделение магистральных глубоких вен сопряжено с очень высоким рис­ком их повреждения.

Любое реконструктивное вмешательство должно выполняться одновре­менно с коррекцией мышечно-венозной помпы голени, что является надежной профилактикой послеоперационных тромбозов шунтов и мест анастомозов вследствие увеличения скорости венозного кровотока. Кроме того, дезобструкция вышележащих отделов без нормализации деятельности "периферического сердца" существенно не улучшит веноз­ную гемодинамику. Точно так же изолированная коррекция мышечно-венозной помпы без шунтирующей операции, когда не ликвидируются препятствия оттоку крови из конечности, приведет через некоторое вре­мя уже к необратимой дезорганизации деятельности мышечно-венозной помпы. Лишь в том случае, когда имеет место изолированная хрониче­ская окклюзия подвздошных вен при отсутствии посттромботических изменений в других отделах глубокого венозного русла, имеет смысл выполнить только шунтирующую операцию. В этой ситуации также мо­жет быть рассмотрен вопрос о шунтировании в качестве превентивной меры для того, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания.

Операции на подкожной венозной системе, даже при реканализованной форме посттромбофлебитической болезни и несостоятельности кла­панов в подкожных магистралях, выполняют важную роль в обеспечении оттока крови из конечности. При окклюзии глубоких вен подкожная система обеспечивает основной отток крови. В связи с этим становится ясной и хирургическая тактика по отношению к подкожному венозному руслу. Выполнение венэктомии возможно только при наличии выраженно­го варикозного расширения вен, полного восстановления проходимости ранее тромбированных глубоких вен и инструментальных данных о том, что подкожные вены не принимают участия в отведении крови, а являются ее дополнительным депо, ухудшающим показатели гемодинамикй.

Хирургическое лечение

При посттромбофлебитической болезни хирургическое вмешательство не преследует цели полного излечения пациента.

Даже стабилизация пато­логического процесса на исходном уровне может считаться хорошим ре­зультатом, поскольку в большинстве случаев добиться существенного и долговременного улучшения флебогемодинамики крайне сложно. Опера­тивные вмешательства должны быть направлены на нормализацию дея­тельности мышечно-венозной помпы голени и создание дополнительных путей оттока крови при окклюзии глубоких вен. 14.5.1.