Инструкция по заполнению учетной формы № 097/у

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения «истории развития новорожденного» служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. № 102/у) и в отчете № 32.*

________________________________________________________________________________________________

* Редакция по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Сведения «истории развития новорожденного» служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. № 102/у) и в отчете-вкладыше № 3».

 

 

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

 

Медицинская документация

Форма № 112/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

 

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

 

 

Группа крови ____________________________________________________________________________

Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность

1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________

имя ______________________ отчество _______________________________________________________

2. Дата рождения "..." ________________________________ 19 г.

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________

4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________,

улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города, села (подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное учреждение	Откуда прибыл
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета	Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год
число, месяц, год
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
Дата взятия на учет	Возраст ребенка	Диагноз
9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформления в детское учреждение	Возраст ребенка	Наименование учреждения	Дата выбытия из детского учреждения

 

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А5

 

 

 

Стр. 2 ф. № 112/у

 

Сведения о семье

Родители и дети (фамилия, И. О.)	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

Стр. 3 ф. № 112/у

 

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..")

 

Стр. 4 ф. № 112/у

 

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные диагнозы). Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпитализации (название стационара, даты с ".." по "..")

 

 

Стр. 5 ф. № 112/у

 

ъ Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата назначения	Наименование антибиотика и доза	Продолжительность курса лечения	Реакция на применение антибиотика

 

Учет рентгенологических исследований

Дата исследования	Возраст ребенка	Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия

 

Стр. 6 ф. № 112/у

 

Сведения о новорожденном

Дата выписки из роддома № ____	Дата получения извещения о новорожденном из роддома № ____
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Место для приклеивания обменной карты

 

 

Стр. 7 ф. № 112/у

 

Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________		Назначения и
"..." ______________________ 19... г. __________ в возрасте,		рекомендации
	дата посещения
на ________ день после выписки из роддома
Жалобы матери ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Характер вскармливания ____________________________________________________
Общее состояние ребенка ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________
__________________________________________________________________________
Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________
Кожа _____________________________ зев ____________________________________
Слизистые _____________________ состояние питания __________________________
Костная система ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
	череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов
Дыхание __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания
Сердечно-сосудистая система ________________________________________________
___________________________________________________________________________
	видимая пульсация, звучность тонов
Пупочная ранка _____________________________________________________________
Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________
Половые органы _____________________________________________________________
Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________
Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________		Подпись врача
Заключение _________________________________________________________________		_____________

 

 

Стр. 8 ф. № 112/у

 

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

 

Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой

Специальность врача (медицинской сестры)

Возраст ребенка при осмотре

Месяцы первого года жизни

Дата осмотра ребенка

В поликлинике

1. Педиатр на дому

2. Травматолог-ортопед

3. Невропатолог (психонев.)

4. Офтальмолог

5. Стоматолог

6. Другие специалисты

 

продолжение

Специальность врача (медицинской сестры)	Кварталы 2-го года	Полугодие 3-го года	Годы жизни
I	II	III	IV	I	II
В поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог-ортопед
3. Невропатолог (психонев.)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты

 

Участковая медсестра ____________________________________________

 

Профилактика и лечение рахита

Цель назначения	Назначение витамина D2	Ультрафиоле- товое облучение
Вид пре- парата	Разовая доза и кратность приема	Дата назна- чения	Дата отмены	Всего получил на курс
Профилак- тическая
Лечебная

 

продолжение

Гимнастика в массах

Наименование комплекса	Возраст	Дата назначения	Отметка о выполнении
I комплекс	1,5-3 мес.
II комплекс	3-4 мес.
III комплекс	4-6 мес.
IV комплекс	6-9 мес.
V комплекс	9-12 мес.

 

 

Стр. 9 ф. № 112/у

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

 

Вскармливание		Срок введения первого прикорма
	Грудное	Смешан- ное	Искусс- твенное		Дата введения прикорма	Возраст ребенка
С какого возраста
По какой возраст

 

Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни

На смешанное вскармливание

На искусственное вскармливание

Возраст (месяцев)

Масса (вес) в гр.

Прирост массы (веса)

Окружность

грудной клетки

головы

Болезнь матери

Отсутствие матери

Гипоталактия

Отсутствие лактации

Выход на работу (учебу)

По желанию матери

Особенности и патологи- ческие состояния ребен- ка

Другие причины

Примечание: соответствующая

цифра обводится кружком, при

переводе на смешанное

вскармливание в колонке слева,

на искусственное - в колонке

справа.

 

Стр. 10 ф. № 112/у

 

ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ

 

Краткие анамнестические данные

Общие заключения	К 3-м месяцам Дата	К 6-ти месяцам Дата	К 9-ти месяцам Дата	К 12-ти месяцам Дата
Характер вскармливания
Количество зубов
Размер большого родничка
Уровень физического развития (оценка)
Уровень нервно-психического развития (оценка)
Перенесенные острые заболевания
Наличие хронических заболеваний
Заключение о состоянии здоровья
Подпись врача

 

Стр. 11 ф. № 112/у

 

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

 

 

Стр. 12 ф. № 112/у

 

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Осмотр офтальмологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

 

 

 

Стр. 13 ф. № 112/у

 

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7

(6 лет 11 мес. 29 дней) лет

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотры: Педиатром
Ортопедом (хирургом)
Офтальмологом
Невропатологом
Логопедом
Стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

 

 

 

Стр. 14 ф. № 112/у

 

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилакт. лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (диагноз)	Назначения, включая питание	Специальность и подпись врача

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

 

Стр. 15 ф. № 112/у

 

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилакт. лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (диагноз)	Назначения, включая питание	Специальность и подпись врача

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

 

 

Стр. 16 ф. № 112/у

 

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

 

1. Плановые прививки

 

Прививка против	Дата проведения	Возраст ребенка	Доза	Серия	Реакция
местная	общая
Туберкулеза	Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация
	Вакцинация	1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка
Полиомиелита	1 ревакцинация	1 прививка 2 прививка
2 ревакцинация	1 прививка 2 прививка
3 ревакцинация	1 прививка
4 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)	Вакцинация	1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка
1 ревакцинация
Дифтерии, столбняка (АДС)	1 ревакцинация 2 ревакцинация
Кори	Вакцинация
Паротита	Вакцинация
	2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки

 

 

Стр. 17 ф. № 112/у

 

и реакций на прививки

 

Название пробы	Дата проведения	Возраст ребенка	Серия	Размер инфильтрата	Результат
Реакция Манту

Противопоказаний к проведению прививок

Наименование прививки	Отвод прививки
дата	причина	указать на какой срок

 

 

Стр. 18 ф. № 112/у

Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой

 

Дата посещений	Порядковый № патронажа	Возраст ребенка	Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.)	Отметка о выполнении назначений, совет и др.

 

Стр. 19 ф. № 112/у

 

Место для приклеивания результатов анализов и справок