Инструкция по заполнению учетной формы № 043/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные — медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т. д. и т. п.), прикуса.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершает ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.

Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.

 

_________________________________________________________________________________________________

* Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской картыбез паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише.

 

 

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

 

Медицинская документация

Форма № 111/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

 

 

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА

Беременной и родильницы

 

Группа крови __________________		Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______		I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________		II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________		Результат исследования на
______________________________________		гонококки ________________
	Обследование на токсоплазмоз
	РСК (по показаниям) ______
	Кожная проба ______ РКС __

__________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак

зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).

Домашний адрес, телефон ___________________________________________

__________________________________________________________________

Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)

Место работы, телефон ______________________________________________

Профессия или должность __________________ условия труда ____________

Фамилия и место работы мужа, телефон ________________________________

___________________________________________________________________

2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды _________________

Осложнения данной беременности _____________________________________

___________________________________________________________________

Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________

____________________________________________________________________

3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______________

________________________________ недель. Дата ________________________

Особенности родов ___________________________________________________

Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см

Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме

(подчеркнуть) ____ диагноз ____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

 

 

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4

 

 

Стр. 2 ф. № 111/у

 

4. Анамнез

 

Перенесенные заболевания: общие ___________________________________

_________________________________________________________________

___________________________ гинекологические ______________________

_________________________________________________________________

Операции ________________________________________________________

Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ___________________________

Менструации с ________ лет. Особенности ____________________________

Последние менструации с _____________ по ______________ 19.. г.

Первое движение плода "..." ________________ 19.. г.

 

Исход предыдущих беременностей

№ п/п	Год	Чем кончилась беременность и при каком сроке	Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес)	Ребенок жив, умер в каком возрасте	Особенности течения предыдущих беременно- стей
абортами	родами
искус- ствен- ными	само- произ- воль- ными	прежде- времен- ными	в срок

 

5. Первое обследование беременной

 

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Состояние молочных желез _________________________________________

Сердечно-сосудистой системы _______________________________________

_____________ АД: на правой руке ____________ на левой ______________

Другие органы ____________________________________________________

_________________________________________________________________

Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________________

C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________________

Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.

Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид __________

_________________________________________________________________

Предлежание __________________ Сердцебиение плода _________________

 

	Влагалищное исследование		Назначения
Наружные половые органы __________		______________________________
__________________________________		______________________________
Влагалище ________________________		______________________________
Шейка матки ______________________		______________________________
Тело матки ________________________		______________________________
Придатки _________________________		______________________________
Особенности _______________________		______________________________
Диагноз: срок беременности __________		______________________________
__________________________ недель		______________________________
__________________________________		______________________________
Предполагаемый срок родов _________

 

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

 

 

Стр. 3 ф. № 111/у

 

6. Течение беременности

 

Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АД на правой руке
на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения (диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога

 

 

Стр. 4 ф. № 111/у

 

7. Подготовка к родам

 

Физкультура	Ультрафиолетовое облучение	Школа матерей	Психопрофилактическая подготовка
дата	срок беременности	дата	срок беременности	дата	срок беременности	дата	срок беременности

 

8. Патронажные посещения

 

Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние (отеки)
АД на правой руке
на левой руке
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации
Подпись

 

Стр. 5 ф. № 111/у

 

 

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

 

Стр. 6 ф. № 111/у

 

10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № _____________

Роды ______________________ 19... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней

Роды произошли в _______________________________________________________

Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19.. г.

по "..." ____________________ 19.. г.

Листок нетрудоспособности № ________________

 

11. Наблюдение за родильницей

 

Дата	Жалобы	Данные обследования	Советы, назначения

 

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________