Акустико-гностическая сенсорная Афазия

Лекция 14.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ

ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ АФАЗИИ.

 

Восстановительное обучение основано на одном из самых важ­ных свойств головного мозга — способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживаю­щие методы работы в основном используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на активизацию резервных внутрифункциональных возможностей. Это предполагает выход нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с явле­ниями диашиза (охранительного торможения). Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушен­ной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счет введения но­вых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций — как внутри одного анализатора, так и с привлечением других неповрежденных анализаторов. Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойст­ва личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д. Восстановительное обучение проводится по специальной, зара­нее разработанной программе. Программа должна включать опре­деленные задачи и соответствующие им методы работы, дифферен­цированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуаль­ных особенностей нарушений речи. Программа обучения строится с соблюдением принципа сис­темности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично. Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способно­стей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах. Ниже приводятся типовые программы восстановительного обу­чения при разных формах афазии, дифференцированные в зависимо­сти от степени выраженности речевого дефекта. У одних больных, составляющих большинство, грубость расстройства речи определя­ется стадией восстановительного периода; у других — дефект оста­ется грубым и на поздних стадиях восстановления.

логопедии. / Под ред. Л. С. Волковой, В. И. Селиверстова. — М., 1977. — Ч. П. — С. 3—139

Глава 13 Афазия

Афазия — полная или частичная утрата речи, обус­ловленная локальными поражениями головного мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опу­холи, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тром­боэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и че­репно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у под­ростков и лиц молодого возраста.

Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается мо­торная афазия.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-моз­говой травмы, опухолевого образования или осложнения пос­ле инфекционной болезни.

Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозго­вых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, распо­ложение очага поражения при кровоизлиянии в подкорко­вых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восста­новление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой Деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на Речевой дефект и особенности преморбидного строения функ­ции (например, степень автоматизации чтения) определяют Фон восстановительного обучения.

В основе любой фонемы афазии лежит та или иная пер­вично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихоло-гическая предпосылка (например, нарушение динамического или конструктивного праксиса, фонематического слуха, апрак-сии артикуляционного аппарата и т. п., которая ведет к спе­цифическому системному нарушению понимания речи, пись­ма, чтения, счета. При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.). Боль­шой вклад в понимание нарушения речи при афазии внесен как нейрофизиологией, так и нейропсихологией и нейролингвистикой.

В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние от­делы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10 больных с пора­жением височных отделов коры головного мозга слева с на­рушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологи­ческого очага в задней трети верхней височной извилины.

Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «антило-кализационистов». Дискуссия длилась в течение пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным участкам мозга (Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов» были и парадоксальные узколокализа-ционистские направления. Так, Клейст локализовал не толь­ко целые функции — счет, письмо, чтение — в отдельных об­ластях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь к Родине» и т. п. Несомненно, что ранние работы Клейста и других узких «локализационистов» породили бурные выступ­ления «антилокализационистов», ряд которых также выска­зывал рациональные возражения. Но среди них, в свою оче­редь, были и ортодоксальные взгляды, например, П. Мари считал больных с афазией дементными, душевнобольными. Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участка­ми коры и что мозг человека работает как единое целое. Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуаль­ной деятельности, с поражением глубинных «инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального доведения».

Особый вклад в понимание сложных психических функ­ций был внесен Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функция имеет сложную «вертикальную» орга­низацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но нельзя локализовать функцию, так как она имеет сложное иерархическое строение от низшего звена к высшему.

Проводились специальные исследования частных прояв­лений нарушений высших психических функций, например, различных видов апраксии, в том числе апраксии артикуля­ционного аппарата (Либманн), аграмматизма (А. Пик); нару­шению сложных форм речевой деятельности (пониманию сложных логико-грамматических оборотов), проявляющему­ся при семантической афазии, посвящены труды X. Хэда.

В России изучению проблем локализации высших психи­ческих функций предшествовал выход монографии И. М. Се­ченова «Рефлексы головного мозга», которая оказала большое влияние на работы В. М. Тарковского, Н. Д. Родосского, С. И. Давиденкова, М. И. Аствацатурова, М. Б. Кроля и других русских ученых.

Существуют различные классификации афазий: классичес­кая, неврологическая классификация Вернике—Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психо­логической, физиологической и лингвистической наук, харак­терный для того или иного исторического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

Нейропсихологический подход к организации высших кор­ковых функций А. Р. Лурия является продолжением нейро­физиологических открытий И. П. Павлова, Н. А. Бернштейна и П. К. Анохина о системной организации функций и «об­ратной афферентации», а также нейропсихологических и пси­хологических взглядов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева и Других психологов. В 1947 г. А. Р. Лурия формулирует прин­цип системного строения и динамической, поэтапной локали­зации высших корковых функций. Им разработаны методы Изучения нарушений психической деятельности, различных Познавательных процессов человека. Нейропсихологическая методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных струк­тур мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии, но и диагностировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализа­ция речевой деятельности.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвисти-ки легло учение о роли внутренней речи и мышления. У исто­ков психолингвистики стоят имена Ф. де Сосюра и И. А. Бодуэна де Куртенэ, положивших начало дифференциации понятий «язык» и «речь», «парадигматические» и «синтаг­матические» отношения, «статика» языка и «динамика» речи. Под парадигматическими единицами речи подразумевают­ся все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык. Каждая парадигма, например, фонема, имеет определенное число признаков, при замене которых меняется смысловое качество фонемы, поэто­му парадигматические признаки характеризуются принципом взаимозаменяемости «или» — «или»: или ротовой, или носо­вой, или губной, или язычный, или звонкий, или глухой. Этими противопоставительными признаками отличаются фонемы, лексемы (приехать — уехать, домик — домище и т. п.). В речи все парадигматические единицы взаимосвязаны син­тагматически по принципу «и» — «и», не допускающему вза­имозаменяемости; так, в слове фонемы имеют свой жесткий, линейный порядок, в предложении предлог не может стоять перед глаголом или наречием и т. п., т. е. парадигматические отношения построены по пространственному, симультанному принципу, а синтагматические — по временному, линейному, сукцессивному принципу. При разных формах афазии по-раз­ному нарушается «парадигматическая» организация импрес-сивной и экспрессивной речи (А. Р. Лурия, 1975).

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гнос-тическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семанти­ческая афазия и афферентная моторная афазия, возникаю­щие при поражении нижних теменных отделов коры голов­ного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и дяяснетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигмати­ческие отношения. Афазии, возникающие при поражении зад-нелобных отделов мозга, входящих в третий функциональ­ный блок называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так на­зываемой первичной предпосылки, осуществляющей специфи­ческую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональ­ной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех ви­дов речевой деятельности: понимания речи, устной и письмен­ной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят преж­де всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Динамическая афазия возникает при поражении заднелоб­ных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии яв­ляется трудность, а иногда и полная невозможность активно­го развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмеча­ется не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициа­тивность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопрак-сия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нару­шения речевой коммуникации. В основе динамической афа­зии лежит нарушение внутреннего программирования выс­казывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в по­стоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивно­стью синтаксической структуры, наличием речевых шабло­нов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья; например: «Вот... у хозяина была кури­ца... и золотые яйца... и он ее убил... вот!» (пример А. Р. Лурия, 1975).

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамне-стические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнести-ческой и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета, под­сказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания речевых процессов испытывают­ся значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет, например, от двадцати к одному.

При более массивных поражениях левой лобной доли вы­является глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются ни­какие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть воп­роса собеседника, при этом придается ей правильная граммати­ческая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персевераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы «душистые каран­даши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).

Нарушение понимания речи. При поражении премотор-ных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необ­ходимых для понимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание эле­ментарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в не­сколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

При выраженной динамической афазии, как и при эффе­рентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чув­ства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего по­нимания перестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний свя­заны с недостаточной активностью больных, инертной фикса­цией их внимания на значении отдельных элементов с нару­шением понимания грамматических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются со­хранными и служат задаче восстановления плана высказыва­ния.

Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966).

Нередко встречаются больные с так называемыми «комп­лексными» афазиями: афферентно-эфферентной, эфферентной с динамическим компонентом, сенсомоторной афазией и т. п., обусловленными тем, что при травме или нарушении мозго­вого кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеется несколько очагов поражения. При «комплекс­ных» афазиях прежде всего следует преодолевать расстрой­ства более низкого уровня, например апраксию артикуляци­онного аппарата и нарушением фонематического слуха до преодоления симптомов эфферентной моторной афазии или акустико-мнестической афазии и т. п.

При поражении первого «функционального блока» (под­корковых отделов мозга, выполняющих функции тонуса и бодрствования коры головного мозга) возникают нарушения внимания, памяти, клятеринг (заикоподобное спотыкание в процессе речи) и недолговременные псевдоафазические рече­вые расстройства по типу эфферентной моторной и акусти-комнестической афазий, что объясняется снижением актива­ции заднелобных и височных отделов мозга. Особенностью этих речевых расстройств является их флуктуативность или «зыбкость»: в течение одного и того же занятия эти речевые нарушения то возникают, то исчезают, а также сохранность чтения и письма.

Афазия у левшей. Абсолютными правшами являются лишь 40—42% населения. Абсолютными левшами — 5—8%, осталь­ные 50% населения являются либо скрытыми, латентными, парциальными или переученными с левой руки на правую левшами, либо правшами с признаками левшества. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую редуцируются спонтанно в течение 1—7 дней, в связи с чем эти больные в логопедической помощи не нуждаются. Левши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа больных с афазией.

Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими ком­пенсаторными возможностями левого полушария. Более гру­бо у левшей проявляются речевые расстройства, при пораже­нии левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе переучивания ребенка-левши с левой руки на пра­вую и обучения его письму правой рукой у него в левом по­лушарии формируются дополнительные речевые зоны в пре-моторной, постцентральной и височной долях головного мозга.

Ряд афазических нарушений у переученных или парци­альных левшей несколько отличается от тех же форм афа­зий у правшей. Прежде всего это касается афазий, возника­ющих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают афферентная («проводнико­вая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и аку-стико-гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997), в связи с чем их следует называть парциальной аф­ферентной моторной афазией, парциальной эфферентной мо­торной афазией и парциальной акустико-гностической афа­зией у левшей.

Истинная акустико-гностическая афазия у левшей прак­тически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяемо­стью функций височных долей обоих полушарий. Однако у левшей иногда при поражении височной доли возникает свое­образная сенсорная афазия, получившая в «классической» классификации название «транскортикальной» сенсорной афазии. При этом варианте акустико-гностической афазии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого текста, воз­можности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и ли­теральные парафразии. Речь аграмматична.

Парциально-афферентная и эфферентная моторные афазии У левшей характеризуются относительной сохранностью си­туативной, клишеобразной речи при невозможности состав­ления фразы по картинке. Более того, при афферентной («про­водниковой» по классической классификации) моторной афазии выявляется наряду с сохранной собственной речью грубейшая апраксия артикуляционного аппарата, приводящая к полному нарушению повторения слов (даже только что сво­бодно произнесенных больным), полной невозможностью из-за артикуляторных трудностей называния предметных рисун­ков, составления фразы по картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. У этих больных может наблюдаться гру­бейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубей­шее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно-временные отношения предметов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. Возникают трудности в ори­ентации в пространстве при показе предметов и рисунков, при полной сохранности фонематического слуха. Эти грубые на­рушения в пространстве распространяются на «механизмы» чтения и письма не только в связи с возможностью зеркаль­ного написания отдельных букв, но и в тенденции читать сло­ва справа налево и писать сначала конечные слоги слова. Так проявляется у этих больных в навыках письма, чтения и по­нимания нарушения конструктивно-пространственного прак-сиса. В связи с нарушением ситуативной речи и амнестичес-ких трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохранность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата указывает на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых случаях у левшей наблюдается комплексная аф­ферентная («проводниковая») афазия и акустико-мнестичес-кая афазия.

При парциальной эфферентной моторной афазии у левшей основные трудности возникают при составлении фразы по сюжетной картинке, негрубая аграфия, персеверации в уст­ной речи и письме при значительной сохранности ситуатив­ной речи, реализуемой как и при «проводниковой» афазии сохранным у этих больных первично доминантным по речи правам полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях средних и поздних этапов вос­становления наблюдается феномен «дограмматического» пись­ма, при котором выявляется утрата всех элементарных навы­ков письма: правописания предлогов и приставок, безударных гласных, употребления мягкого знака, заглавных букв в лич­ных именах, зеркальное написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «малчик при ехал фдирев-ню гбабушке». «Дограматическое» письмо отмечается только у больных с афазией левшей, не наблюдается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех формах афазии.

При этих формах афазии у левшей перспективы восстанов­ления речевых функций несколько лучше, чем у правшей. Методы коррекционно-педагогической работы при афазии у левшей и правшей одинаковы, так без преодоления апрак-еии артикуляционного аппарата при так называемой «про­водниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алек­сию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афази­ей речевые расстройства остаются стойкими и трудно пре­одолимыми. Динамическая афазия у левшей практически не наблюдается, что объясняется высокой взаимозаменяемо­стью у левшей функций заднелобных отделов головного мозга (М. К. Бурлакова, 1997).

Очень редко наблюдается, так называемая «перекрестная» афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферентной моторной афазии у левшей, при поражении левого полуша­рия у левшей и правого полушария у правшей. У этих боль­ных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия.

Исследование высших корковых функций при афазии про­водится по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуника­ции — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больного, понимания им ситуативной, обиходной речи, степе­ни речевой активности.

2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушан­ных коротких текстов; решение логико-грамматических кон­струкций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память; понимание смысла пословиц.

3. Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени слож­ности, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пере­сказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

 

5. Исследование орального, пространственного и динами­ческого праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Выводы и проблемы

При восстановлении речи у больных с афазией необхо­димы предварительная неречевая работа с ними, исполь­зование обходных путей для решения задач коррекци­онно-педагогической работы.

В связи с системным характером афазических рас­стройств работа ведется над всеми сторонами речи с уче­том специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии.

В процессе восстановительного обучения при афазии ста­вится конкретная перспективная цель и работа ведется поэтапно в соответствии с индивидуальными особеннос­тями и возможностями больного.

Программы восстановления речи при разных формах афа­зии носят дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде форм афазии для преодо­ления вторично нарушенной смысловой стороны речи ис­пользуются близкие по характеру методические приемы. Одной из важных проблем афазиологии является изу­чение вариантов разных форм афазий. Они требуют сво­его дальнейшего исследования в целях разработки и модификации приемов восстановительного обучения.

 

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

 

Стадия грубых расстройств

1. Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания;

— выполнение различных видов неречевой деятельности (ри­сование, лепка и т.д.);

— оценка искаженных изображений, слов, фраз и т.д.;

— ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;

— прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы по ним в форме утвердительно-отрицательных жестов или словами «да», «нет».

2. Стимулирование простых видов коммуникативной речи:

— автоматизация в диалогической речи коммуникативно значимых слов: «да», «нет», «могу», «хочу», «буду», «надо» и т. д.;

— автоматизация отдельных штампов коммуникативной, побу­дительной и вопросительной речи: «дай», «иди сюда», «кто там?», «тише!» и т.д.

3. Преодоление расстройств речевого программирования:

— стимулирование ответов на вопросы с постепенным умень­шением в ответе слов, заимствованных из вопроса;

— конструирование фраз простейших синтаксических моделей с опорой на фишки и простую сюжетную картинку;

— выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в номи­нативных формах;

— раскладывание серии последовательных картинок соответ­ственно заключенному в них сюжету.

4. Преодоление расстройств грамматического структурирова­ния (см. п. 2 разд. «Расстройства средней выраженности при эффе­рентной моторной афазии»— в программе восстановительного обучения).

5. Стимулирование письменной речи:

— раскладывание подписей под картинками;

— чтение идеограммных слов и фраз.

 

СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

 

СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

 

Зрительные агнозии.

Зрительное восприятие является основным каналом, по которо­му человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека зрительное восприятие— прижиз­ненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцеп­ции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные и эффе­рентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальное™. Общий принцип работы зрительной системы со­стоит в симультанности анализа и синтеза зрительной информации.

Выделено несколько основных форм зрительного восприятия: предмет, пространство, движение, цвет, символ.

Зрительные агнозии характеризуются нарушением опознания объектов и изображений действительности, воспринимаемых зри­тельно при отсутствии элементарных расстройств зрения. Зритель­ные агнозии являются следствием поражения коркового звена зри­тельного анализатора, преимущественно 18 и 19 полей по Бродману, чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при двусторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.

Наличие различных видов нарушений зрительного гнозиса сви­детельствует о высоко дифференцированном представительстве в зрительной коре различных классов зрительных образов.

В соответствии с формами зрительного восприятия клиниче­ские наблюдения позволили выделить следующие виды зритель­ных агнозий:

а) предметная агнозия;

б) оптико-постранственная агнозия (апрактогнозия);

в) буквенная и цифровая агнозия;

г) агнозия на цвета;

д) агнозия на лица.

Предметная агнозия

 

Этот вид агнозии характеризуется нарушением узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета Как правило, предметная агнозия воз­никает при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением правого или левого полушария.

Двусторонние очаги обусловливают серьезные расстройства предметного гнозиса, больные не узнают даже простых изображе­ний обиходных предметов, путают сходные изображения.

При односторонних височно-затылочных очагах, расположен­ных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изобра­жений проявляются в основном в:

— фрагментарности восприятия образа;

— тенденции к дополнению образа до целого по догадке;

— неспособности выделить индивидуальные характеристики, присущие непосредственно данному, конкретному предмету.

При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, изо­браженные стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы. В целом характер расстройств сходен с правопо-лушарными, но, как правило, симптомы нарушений выражены мяг­че, зачастую необходимы специальные экспериментальные условия для их выявления. Специфичными для левосторонних поражений являются трудности называния объектов, воспринимаемых оптиче­ски, т.е. имеет место «оптическая предметная афазия» (по термино­логии Е.П. Кок). Характерно, что называние тех же предметов, вос­принимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызы­вать у больных соответствующих затруднений.

Вариантом оптико-гностических расстройств является симуль­танная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств характери­зуется сужением объема восприятия до одного объекта. Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в состоянии уви­деть группу предметов, охватить ситуацию, изображенную на сю­жетной картинке. Симультанная агнозия возникает при правополу-шарном или двустороннем поражении затылочных систем мозга.

Агнозия на цвета

 

Данный вид агнозии обусловлен поражением височно-затылоч­ных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминант­ного, полушарий. Цветовая агнозия по доминантному типу характе­ризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии цвета. На это впервые указал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета и с сохранными интеллектуальными способностями в других видах высшей психической деятельности подбирать оттенки цвета для того, чтобы составить из них единую цветовую гамму. Однако, современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категориальной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного рас­стройства, сопровождающегося забыванием названий цветов.

В отличие от нарушений абстрактного, обобщенного воспри­ятия цвета при доминантных синдромах агнозия на цвета по субдо­минантному типу проявляется в элементарном неузнавании цветов, невозможности их идентификации. Нарушение восприятия цвета, если оно обусловлено не периферическими дефектами цветоощу­щения, является комплексом нескольких факторов: сенсорного, ре­чевого, мнестического и собственно гностического.

Слуховая (неречевая)агнозии

 

Слуховое восприятие существенно отличается от восприятия в других модальностях тем, что имеет дело с последовательностью стимулов, протекающих во времени, а не в пространстве. В отличие от симультанного характера зрительного и тактильного восприятия слуховое осуществляется путем сукцессивного анализа и синтеза последовательно поступающих акустических раздражителей. Слу­ховое восприятие, как и другие высшие формы гнозиса, является активным процессом, включающим в свой состав и моторные ком­поненты (пропевание голосом для музыкального слуха и проговаривание для речевого слуха).

Единый слуховой анализатор включает две функциональные сис­темы: а) восприятие речевых звуков и б) восприятие неречевых звуков. Корковым концом анализатора являются височные доли мозга.

Речевое слуховое восприятие организовано в фонематическую систему, формируемую в системе данного языка. Фонема (единица речевого акустического восприятия) является смыслоразличительной единицей речи, основой речи человека. Патология, возникаю­щая во вторичных зонах левой височной доли, вызывает нарушения прежде всего импрессивной стороны речи, а затем в силу тесных связей с речедвигательными зонами страдает и экспрессивная речь (подробно см. ч. I).